照顧者參與的安全飲食管理在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

康菊華，繆 琴，于銀銀，周超楠

（如東縣中醫(yī)院，江蘇 如東 226400）

腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke，DAS)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達37%～78%[1]。DAS可嚴重影響患者的飲水、攝食功能，如未得到及時有效處置，可能導致患者發(fā)生誤吸、營養(yǎng)狀態(tài)不佳及肺部感染等，嚴重時可危及生命[2-3]。食物性狀與食物沿咽喉部下移的速度密切相關。適宜的食物性狀有助于順利吞咽、防止誤吸。目前，國內相關研究主要通過主觀判斷法進行食物性狀評定，但因該方法存在描述模糊、評定標準不統(tǒng)一等問題，對臨床及居家飲食配制帶來一定影響[4-5]。因此，探討適用于DAS患者的居家飲食管理方案至關重要[6-7]。我院自2019年開展患者照顧者參與的安全飲食管理，對初發(fā)腦卒中且伴有吞咽障礙的患者進行干預，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象選取2018年1月至2019年12月收治于我院的初發(fā)腦卒中住院患者為研究對象。納入標準：①首次確診為腦卒中，經頭顱CT或MRI證實存在腦梗死或腦出血病灶；②生命體征平穩(wěn)且意識清楚，知情同意且自愿配合研究；③經洼田飲水試驗評定吞咽障礙等級為3～4級；④出院后于家庭環(huán)境中完成后續(xù)康復；⑤生活自理有困難需他人照顧，且有固定照顧者。排除標準：①合并有口腔及消化道嚴重疾病者；②留置鼻胃管或行胃腸造瘺，無法經口攝食者；③合并有心、腎、肝等重要臟器嚴重疾病者，惡性腫瘤患者、伴有營養(yǎng)失調或肺部感染者等。以2018年1—12月收治的40例患者作為對照組，給予常規(guī)安全飲食管理；以2019年1—12月收治的40例患者作為觀察組，給予安全飲食管理鏈干預。兩組患者年齡、性別、吞咽功能障礙程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。對照組患者主要照顧者平均年齡（50.46±10.35）歲，初中及以下學歷者19名，高中及以上學歷者21名；觀察組患者主要照顧者平均年齡（50.48±10.11）歲，初中及以下學歷者18名，高中及以上學歷者22例。兩組照顧者年齡、教育背景比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法對照組患者及家屬接受吞咽障礙常規(guī)安全飲食管理。住院期間，責任護士針對患者情況給予口頭安全飲食宣教，并指導、督促其進行康復訓練；出院后，護士每周至少進行1次電話隨訪，對患者吞咽功能康復進行持續(xù)指導。觀察組患者接受照顧者參與的安全飲食管理，具體方式如下。

1.2.1住院期間安全飲食管理培訓及評估①入院后第1周：宣教指導。責任護士于患者入院當日對其進行吞咽功能測評，針對吞咽障礙2～5級者發(fā)放專項飲食指導手冊，并要求患者及家屬于周三或周日參加1次科室舉辦的吞咽功能障礙康復知識集體講座。②入院后第2周：專項培訓。每周組織2次（周一及周五）專項培訓活動，培訓內容包括：針對吞咽功能障礙3～4級患者的食物配制方式、目標食物等級，食物體積-黏度測評與管理技術以及一口吞咽量的個體化評估。要求患者的主要家庭照顧者需參加1次專項培訓并通過考核。目標食物等級及一口吞咽量個體化測評的具體流程為：先針對不同吞咽障礙級別（3級或4級）的患者準備幾份不同量（5 mL、10 mL和20 mL）的食物，讓參與培訓的照顧者依次一口咽下上述食物。觀察其吞咽過程，如發(fā)生聲音改變、嗆咳、呼吸困難及噎食等任一癥狀，則評定為非安全吞咽，即刻終止測評。指導其將患者出現(xiàn)非安全吞咽前的食物量作為目標食物量及一口吞咽量。③出院當日：評估及出院指導。責任護士于患者出院當日對其進行洼田飲水試驗吞咽功能測評；指導患者及家屬出院后1個月及3個月定期門診隨訪，并于隨訪前1日通過電話及微信給予提醒。此外，指導患者或家屬加入科室安全飲食管理微信群（群成員還包括責任護士及營養(yǎng)管理師），并向其發(fā)放秒表及溫度計各1個、10 mL一次性注射器若干，用于居家期間專項評估。

1.2.2出院后安全飲食管理干預出院后，要求患者的居家照顧者每日早餐前對患者的目標食物等級及一口吞咽量進行實時評估，并結合患者日常食譜及個人飲食喜好等設計當周安全飲食方案。責任護士督促患者照顧者每周在微信群內匯報患者攝食情況。具體匯報內容包括：食物體積-黏度測評結果、食物配制照片、攝食量與種類等。責任護士如發(fā)現(xiàn)有礙安全的進食問題，將及時予以糾正，并進行答疑解惑。營養(yǎng)師根據責任護士的匯總報告及患者具體情況，對其進行攝食量及種類的個體化調控指導；并指導患者照顧者了解并發(fā)癥觀察等，患者如出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰、咳痰量明顯增多、體溫升高至38.5℃以上時需及時就診。

1.3觀察指標及評價方法

1.3.1出院后吸入性肺炎發(fā)生率統(tǒng)計比較兩組患者出院后1個月及3個月時吸入性肺炎發(fā)生情況。由臨床醫(yī)師做出診斷，評定標準：有誤吸史，X線胸片提示有新近肺浸潤病灶，伴痰量明顯增多或咳膿痰，肺部有濕性音或存在肺實變體征，體溫達38.5℃以上[8]。

1.3.2吞咽功能障礙療效評定患者出院1個月及3個月時，采用洼田飲水試驗[9]對其行吞咽功能評定，結果分為1～5級，等級越高提示吞咽功能越差。顯效：干預后吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗1級；有效：干預后吞咽功能障礙有明顯改善，洼田飲水試驗2級；無效：干預后吞咽功能障礙未見改善，洼田飲水試驗3級及以上。以顯效與有效例數(shù)之和作為總有效例數(shù)。

1.3.3吞咽障礙特異性生活質量于患者出院時、出院3個月及6個月分別采用吞咽障礙特異性生活質量量 表(Swallowing Quality-of-Life Questionnaire，SWALQOL)[6]進行測評。SWAL-QOL包括進食欲望、食物選擇、社會交往、語言交流、進食恐懼、心理負擔、吞咽癥狀、心理健康、進食時間、疲勞、睡眠11個維度，共44個條目，各條目賦值1～5分，總分44～220分，分值越高提示生活質量越佳。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.904，重測信度為0.842[6]。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者出院后吸入性肺炎發(fā)生情況比較出院1個月時，觀察組40例患者均未發(fā)生吸入性肺炎，對照組發(fā)生5例，發(fā)生率為12.5%；兩組比較，差異有無統(tǒng)計學意義（χ2=5.333，P=0.021）。出院3個月時，觀察組發(fā)生2例吸入性肺炎，發(fā)生率5.0%；對照組發(fā)生8例，發(fā)生率為20.0%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.2兩組患者不同時間點吞咽功能障礙治療總有效率比較以洼田飲水試驗評定的吞咽功能障礙治療有效及顯效例數(shù)之和占該組患者總數(shù)的比例作為總有效率，比較兩組患者出院1個月及3個月時的療效情況。詳見表2。

表2 兩組患者吞咽功能障礙治療總有效率比較 [n(%)]

2.3兩組患者生活質量評分比較結果顯示，出院時，兩組患者SWAL-QOL得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而出院1個月及3個月時，觀察組患者得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點生活質量評分比較（分，±s）

表3 兩組患者不同時間點生活質量評分比較（分，±s）

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3 討論

3.1照顧者參與的安全飲食管理對腦卒中伴吞咽困難患者的意義吞咽困難在腦卒中幸存者中發(fā)生率較高，嚴重者可引起營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等高風險狀態(tài)。因此，飲食安全管理對于DAS患者尤為重要[10]。多數(shù)初發(fā)腦卒中的患者，因受疾病及心理的雙重打擊，自理能力明顯下降，其進食往往需要他人輔助。照顧者相關照護知識及技能的掌握情況在一定程度上影響了患者的飲食安全[11]。因此，鼓勵照顧者參與飲食管理對于促進患者疾病恢復具有積極意義。

3.2照顧者參與安全飲食管理的實施效果

3.2.1可有效降低患者吸入性肺炎的發(fā)生風險食物的性狀可直接影響其在人體咽喉部移動的速度。因此，有目的地調整食物性狀可為吞咽障礙者創(chuàng)造充分的反應時間，使其能夠有效控制會厭軟骨以及時遮蓋氣管，進而防止吸入性肺炎的發(fā)生[12]。結果顯示，出院1個月及3個月時，觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。一方面，循序漸進的專項培訓有助于患者照顧者切實掌握安全飲食管理技能；另一方面，基于評估調整的目標食物及一口吞咽量可有效指導患者及照顧者落實安全飲食。住院期間的專項培訓和出院時的科學評估均為患者及照顧者制訂科學的居家飲食方案提供了保障。

3.2.2有助于改善患者的吞咽功能表2顯示，出院后1個月及3個月時，觀察組患者吞咽功能障礙治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。不同的食團體積黏度會對人體咽部及食管上括約肌形成不同的壓力與作用時間，進而影響吞咽功能[13]。食團黏度越低，則參與吞咽調節(jié)工序的神經肌肉就越多，機體大腦皮質越容易被激活，進而可在一定程度上促進吞咽功能的恢復[14]。與此同時，食團黏度過低又會形成一定的吞咽安全隱患，使患者產生進食恐懼，削減其康復信心[15]。因此，在設計安全飲食方案時須科學權衡食物黏度，兼顧吞咽功能有效訓練與安全吞咽的雙重要求。本研究對照顧者實施了食物體積-黏度測評與管理技術的培訓，使之可為患者提供黏度最低且體積最大的食團，在安全范圍內盡量達到最大限度的吞咽功能訓練效果，進而促進了患者吞咽功能的改善。

3.2.3有助于提升患者的生活質量吞咽是人類攝取營養(yǎng)的關鍵活動[16]。正常狀態(tài)下人體每日會自然完成大量吞咽行為，吞咽幾乎是與呼吸同時存在的自然生理活動。吞咽過程的細微改變即可引發(fā)個體不同程度的情感及心理變化。因此，合理選擇食物也將有助于增強患者食欲。表3顯示，出院1個月及3個月時，兩組患者生活質量均較出院時提高，且觀察組患者的生活質量均高于對照組?？梢姡疹櫿邊⑴c的飲食管理措施有效促進了患者生活質量的提升。基于目標食物等級與一口吞咽量個體化評估的安全飲食方案，可幫助照顧者為患者選擇與其吞咽功能高度匹配的食物類型與一口量，減少了其進食時咀嚼困難、嗆咳等問題的發(fā)生率，減輕了患者進食時的心理負擔，進而有助于減少患者因進食緩慢、進食不適等產生的社交逃避行為，有利于降低吞咽障礙對其日常生活產生的負面影響[17-18]。

4 小結

照顧者在DAS安全管理及疾病康復過程中扮演著重要角色。照顧者參與的安全飲食管理模式可積極改善DAS患者的吞咽功能障礙、降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，對提升其生活質量有積極促進作用。