密閉式吸痰的臨床應(yīng)用進(jìn)展

黃 蕾

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一院南區(qū)，安徽 合肥 230036）

機(jī)械通氣治療已普遍應(yīng)用于危重患者搶救。而人工氣道建立后，受疾病及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療等因素影響，患者排痰能力下降，很容易發(fā)生肺部感染等一系列并發(fā)癥。因此，機(jī)械吸痰成為保證機(jī)械通氣患者氣道通暢的必要措施。目前，臨床采用較多的吸痰技術(shù)包括兩種，即開(kāi)放式吸痰（open endotracheal suction，OES）和密閉式吸痰（closed endotracheal suction，CES[1]。以往使用較多的開(kāi)放式吸痰存在一定弊端：一方面，即便吸痰前給予患者純氧吸入，仍難以避免吸痰時(shí)引發(fā)缺氧、心律失常等并發(fā)癥。另一方面，斷開(kāi)呼吸機(jī)進(jìn)行OES時(shí)，管道內(nèi)的冷凝水會(huì)因呼吸機(jī)的一次補(bǔ)償通氣噴出管外,進(jìn)而污染患者床單位及醫(yī)護(hù)人員；同時(shí)所產(chǎn)生的大量微生物氣溶膠也可影響其他人員及周?chē)h(huán)境，易造成交叉感染[2]。因此，密閉式吸痰管被逐漸應(yīng)用于臨床。相對(duì)于開(kāi)放式吸痰而言，密閉式吸痰操作時(shí)無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，有利于減少交叉感染和環(huán)境污染，從而可以更好地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員和患者；且使吸痰操作更為簡(jiǎn)便，有助于減少臨床護(hù)理工作量等。為了更全面的了解和評(píng)價(jià)密閉式吸痰，本文從密閉式吸痰管的使用情況、對(duì)患者的影響、對(duì)醫(yī)院感染的影響以及其存在的不足等方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 密閉式吸痰概述及具體方法

1.1密閉式吸痰管的使用情況20世紀(jì)80年代，密閉式吸痰管研制成功并首先應(yīng)用于監(jiān)護(hù)病房。20世紀(jì)末，臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)始應(yīng)用密閉式吸痰管。2003年的非典型肺炎疫情之后，密閉式吸痰在我國(guó)其他地區(qū)逐漸得到廣泛應(yīng)用。美國(guó)一項(xiàng)2000年的調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)58%的監(jiān)護(hù)室已完全使用密閉式吸痰管[3]。2014年，一項(xiàng)對(duì)于天津市22所醫(yī)院的調(diào)查顯示，僅1所醫(yī)院完全使用密閉式吸痰管,大部分醫(yī)院則根據(jù)患者是否存在呼吸道傳染疾病來(lái)選擇是否使用密閉式吸痰管[4]。澳大利亞和新西蘭2017年的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，完全使用密閉式吸痰系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)病房當(dāng)時(shí)已達(dá)86.6%[5]。盡管目前很多學(xué)者認(rèn)為CES優(yōu)于OES，但仍缺乏證據(jù)證明其是機(jī)械通氣患者唯一推薦的吸痰方法。

1.2密閉式吸痰管的更換頻率密閉式吸痰管的更換頻率直接關(guān)系到呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率及患者的治療費(fèi)用，對(duì)于吸痰管的更換頻率，目前相關(guān)指南尚無(wú)明確建議。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南》[6]指出，每隔24 h甚至48更換密閉式吸痰管可減少護(hù)士工作量，且對(duì)VAP發(fā)生無(wú)影響。2018年的一項(xiàng)Meta分析表明，每隔48 h、72 h、120 h更換吸痰管與每隔24 h更換相比，患者的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院天數(shù)、病死率等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但間隔72 h或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，密閉式吸痰導(dǎo)管尖端菌群的定植率明顯增高。因此，該研究指出，為減少定植菌給患者帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，建議至少每72 h更換1次密閉式吸痰管[7]。關(guān)于吸痰管的更換頻率，一方面要考慮時(shí)間間隔，另一方面還需考慮患者需求等，具體標(biāo)準(zhǔn)還有待開(kāi)展更多的臨床研究進(jìn)行探索，以達(dá)到患者利益及醫(yī)護(hù)工作量的最優(yōu)化。

1.3密閉式吸痰管的規(guī)格及吸痰的深度成人患者臨床常選用規(guī)格為12F—14F的吸痰管，壓力調(diào)節(jié)范圍為26.6～40.0 kPa[8]。錢(qián)才女等[9]通過(guò)比較不同吸痰深度對(duì)40例重癥患者生命體征指標(biāo)的影響認(rèn)為，淺吸痰組（吸痰深度到達(dá)氣管套管頭端下1 cm處）患者吸痰前后的心率及收縮壓變化值小于深吸痰組（吸痰管深入至遇阻力后上提1 cm）（P＜0.05）。梁娟等[10]以150例外科ICU患者為研究對(duì)象，比較了3種不同吸痰深度對(duì)吸痰效果的影響。結(jié)果顯示，吸痰管進(jìn)入氣道遇阻力后再上提1～2 cm吸痰時(shí)，患者嗆咳的發(fā)生率較高，可能由于短時(shí)間內(nèi)氣道壓升高、氣道黏膜受損導(dǎo)致，進(jìn)而會(huì)影響患者呼吸功能的恢復(fù)；而吸痰管深度超過(guò)氣管插管下端1 cm時(shí)，患者氣道黏膜損傷小，生命體征波動(dòng)小[11]。在臨床實(shí)際操作中，需客觀考慮患者的主支氣管長(zhǎng)度及疾病情況等，針對(duì)性確定吸痰深度，以有效清除氣道分泌物。

2 密閉式吸痰對(duì)患者的影響

2.1對(duì)患者生理指標(biāo)的影響CES時(shí)無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，因此對(duì)患者的生理指標(biāo)干擾較小[8]。楊海燕等[12]的研究顯示，CES前后患者血氧飽和度以及心率的變化均小于OES前后（P＜0.05）。張楠[4]的研究認(rèn)為，CES對(duì)患者的心率、平均動(dòng)脈壓、指脈氧飽和度的影響較小，且吸痰過(guò)程中因患者生命體征不穩(wěn)定而提前終止吸痰的情況少于OES?？梢?jiàn)，密閉式吸痰對(duì)患者生命體征影響小，安全性更高。

2.2對(duì)患者康復(fù)指標(biāo)及結(jié)局的影響一項(xiàng)關(guān)于不同吸痰方式對(duì)患者VAP發(fā)生率影響的Meta分析顯示，采用不同吸痰方式的患者，其機(jī)械通氣時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但患者病死率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），并認(rèn)為CES較OES可有效降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間，但不能降低患者的病死率[13]。另有研究[14]指出，采用OES或CES對(duì)于危重患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)及病死率均無(wú)明顯影響（P＞0.05）。有研究通過(guò)體積描記法監(jiān)測(cè)患者的呼氣末肺容量變化、分鐘通氣量、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)CES患者的肺容量變化小于OES患者（P＜0.05）[15]。可能與CES時(shí)可有效保證患者肺部的正壓狀態(tài)、減少因吸痰負(fù)壓所致的肺塌陷，對(duì)通氣干擾較少，有利于減少患者肺容量的損失有關(guān)[16]。但鑒于相關(guān)內(nèi)容缺乏高質(zhì)量研究，且相關(guān)文獻(xiàn)較少，因此不同吸痰方式對(duì)于患者康復(fù)結(jié)局影響的結(jié)論尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3對(duì)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響重度顱腦損傷患者多伴有呼吸中樞受損，可導(dǎo)致患者通氣功能障礙，易發(fā)生缺氧。劉香玉等[17]研究認(rèn)為，OES需斷開(kāi)呼吸機(jī)，容易導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥，同時(shí)因加重腦部缺氧而使患者顱內(nèi)壓增高。而CES時(shí)因吸痰管的部分壓力被呼吸機(jī)正壓通氣的支持壓所抵消，實(shí)際產(chǎn)生的吸痰壓力較小，因此對(duì)患者顱內(nèi)壓干擾較小。陳曉艷等[18]認(rèn)為，采用121～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力淺吸痰法，可以減少吸痰對(duì)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響。

3 密閉式吸痰對(duì)醫(yī)院感染的影響

3.1對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全的影響開(kāi)放式吸痰容易導(dǎo)致患者嗆咳，而患者發(fā)生嗆咳時(shí)，其呼吸道細(xì)菌的噴出速度可達(dá)120 km/h，并產(chǎn)生大量微生物氣溶膠。這些細(xì)菌中較大顆粒可飛落在各種物體表面,且干燥后可因人員走動(dòng)、患者翻身等操作再次揚(yáng)起，形成再生氣溶膠,污染環(huán)境和物體表面。醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期暴露在這種環(huán)境中，容易引起疾病快速播散和院內(nèi)交叉感染，尤其是經(jīng)飛沫和空氣傳播的各類(lèi)傳染?。ㄈ鏢ARS、甲流、禽流感及新型冠狀病毒肺炎等）[19]。而密閉式吸痰管外套有透明薄膜保護(hù)套，可以實(shí)現(xiàn)在密閉條件下的吸痰，能有效減少細(xì)菌污染。同時(shí)，因密閉式吸痰管在一定時(shí)間內(nèi)可重復(fù)使用，未能沖洗掉的分泌物殘留可能會(huì)成為潛在感染源。

3.2對(duì)VAP發(fā)生的影響2010年美國(guó)呼吸照護(hù)協(xié)會(huì)發(fā)布的氣道吸引臨床實(shí)踐指南［20］認(rèn)為，CES相較于OES不會(huì)增加患者VAP的發(fā)生率。多項(xiàng)國(guó)外研究認(rèn)為，CES因管道沖洗不凈，吸痰管頭端易殘留痰液，可引起患者下呼吸道細(xì)菌定植；但相較于OES，兩者對(duì)患者VAP發(fā)生率的影響并無(wú)明顯差異[21-23]。國(guó)內(nèi)部分研究認(rèn)為，CES能降低患者肺部感染的發(fā)生率。郝亞興等[13]的研究結(jié)果顯示，CES與OES對(duì)患者VAP發(fā)生的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。畢樹(shù)英等[24]在對(duì)182例患者采集的617份送檢標(biāo)本中共檢出陽(yáng)性菌株367株，且CES組陽(yáng)性檢出率低于OES組（P＜0.05）。荊偉麗等[25]研究認(rèn)為，吸痰后使用0.05%的聚維酮碘沖洗密閉式吸痰管，可有效降低VAP的發(fā)生率。

4 密閉式吸痰使用中存在的問(wèn)題

4.1密閉式吸痰管費(fèi)用較高密閉式吸痰管較普通硅膠吸痰管價(jià)格更高。單個(gè)密閉式吸痰管的價(jià)格約是一次性普通吸痰管的30余倍。有研究表明，對(duì)于1例患者而言，OES每天約需使用10～22根吸痰管、10～22副手套，20～40塊紗布[26]。因此，密閉式吸痰管使用時(shí)間超過(guò)1周時(shí)的使用費(fèi)用可能與OES費(fèi)用相當(dāng)。這也是目前臨床仍有不少醫(yī)院仍采用開(kāi)放式吸痰的原因之一。

4.2密閉式吸痰效力較低密閉式吸痰管的管外有一層塑料薄膜保護(hù)套，進(jìn)入氣道后可能在一定程度上影響操作者旋轉(zhuǎn)、提拉等動(dòng)作的靈活性。同時(shí)，CES過(guò)程中，吸痰管的部分壓力被呼吸機(jī)正壓通氣的支持壓所抵消，使實(shí)際吸痰壓力小于設(shè)置的負(fù)壓值，可能導(dǎo)致其氣道分泌物清除效果不及OES。此外，密閉式吸痰管的材質(zhì)具有一定韌性，其順應(yīng)性較硅膠吸痰管差，易造成氣道黏膜損傷、導(dǎo)致氣道出血等。因此，如何提高密閉式吸痰管的吸痰效力，仍有待開(kāi)展更深入的臨床研究。

5 小結(jié)

CES因在吸痰過(guò)程中可有效維持患者的氧合及通氣、防止交叉感染，且具有使用便捷、安全等優(yōu)勢(shì)，逐步被應(yīng)用于臨床。但在臨床操作過(guò)程中，仍存在使用成本較高、更換頻率不確定、吸痰效力低等問(wèn)題。相關(guān)問(wèn)題有待開(kāi)展進(jìn)一步研究，以實(shí)現(xiàn)CES的最優(yōu)化管理。