2020版《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病基層管理專家建議》護(hù)理相關(guān)內(nèi)容解讀

王艷梅，潘欣欣，張文慧，楊 沛，胡 雁

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

目前我國(guó)約有糖尿病患者1.16億，約占全球糖尿病患者總數(shù)的25%，成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[1]。2017年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)11.6%，且呈上升趨勢(shì)[2]。目前，我國(guó)糖尿病患者管理主要采取醫(yī)院-社區(qū)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理與患者自我管理相結(jié)合的方式。2020年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱為“新冠肺炎”）對(duì)全國(guó)乃至全球產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使糖尿病健康管理面臨了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。且新型冠狀病毒與高血糖狀態(tài)相互作用，可增加患者的重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，糖尿病患者罹患新冠肺炎的比例高于非糖尿病患者[3]，且新冠肺炎合并糖尿病患者的病情危重程度及死亡率均高于非糖尿病患者[4]。鑒于此，中國(guó)糖尿病專家、基層醫(yī)療服務(wù)提供者和公共衛(wèi)生管理者根據(jù)現(xiàn)行疫情防控指南，結(jié)合糖尿病?？乒芾硇枰?020年3月制訂并發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病基層管理專家建議》[5]（以下簡(jiǎn)稱“專家建議”），對(duì)疫情期間糖尿病患者管理提出了具體推薦意見(jiàn)。為了更好地促進(jìn)基層醫(yī)院護(hù)理人員深入理解及落實(shí)相關(guān)建議，促進(jìn)新冠肺炎疫情防控常態(tài)化期間糖尿病健康管理的規(guī)范化實(shí)施，現(xiàn)結(jié)合《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》[6]（以下簡(jiǎn)稱為“2018版指南”）對(duì)2020版專家建議的護(hù)理相關(guān)部分進(jìn)行解讀，旨在為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 專家建議的制訂背景及范疇

2020年初新型冠狀病毒的肆意蔓延對(duì)基層醫(yī)院糖尿病防治管理工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。在防止傳染病擴(kuò)散的特殊時(shí)期，由于各種檢測(cè)、隔離、防護(hù)要求升級(jí)，對(duì)患者就醫(yī)、配藥等都產(chǎn)生了較大影響。為了更好地促進(jìn)疫情防控常態(tài)化背景下糖尿病患者的管理，國(guó)內(nèi)糖尿病專家聯(lián)合基層醫(yī)療服務(wù)提供者及公共衛(wèi)生管理者于2020年3月發(fā)布了相關(guān)專家建議。該專家建議主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，旨在提高全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在新冠肺炎疫情期間的臨床診治能力，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的提供。專家建議包括管理原則與目標(biāo)、落實(shí)管理人員與設(shè)備、實(shí)施2型糖尿病防治的三級(jí)預(yù)防管理、降糖藥物選擇、糖尿病合并新冠肺炎的血糖管理原則、糖尿病急慢性并發(fā)癥的處理原則及疫情期間住院患者血糖管理目標(biāo)與治療準(zhǔn)則7個(gè)部分，內(nèi)容涉及健康管理的工作流程、轉(zhuǎn)診、治療和長(zhǎng)期隨訪等。

2 對(duì)基層護(hù)理管理工作的指導(dǎo)

2.1強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同合作是糖尿病科學(xué)、系統(tǒng)、綜合管理的必備條件。在2018版指南強(qiáng)調(diào)區(qū)域聯(lián)動(dòng)[7]的基礎(chǔ)上，2020版專家建議充分考慮到疫情防控的實(shí)際，著重強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)在糖尿病管理中的主體作用。專家建議指出，有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可組建由全科醫(yī)師、藥師、健康管理師、體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員、心理咨詢師、社（義）工等組成的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，向患者提供健康管理服務(wù)，負(fù)責(zé)患者的健康教育、初篩、轉(zhuǎn)診和長(zhǎng)期隨訪等；并監(jiān)督患者執(zhí)行已制訂的治療方案，促進(jìn)其血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中雖未直接提及護(hù)士，但實(shí)際工作中，較多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士均承擔(dān)有相關(guān)健康管理工作；且部分護(hù)士已通過(guò)培訓(xùn)取得了健康管理師資質(zhì)，深入?yún)⑴c到慢性疾病患者的全生命周期管理中[8]。

2.2加強(qiáng)就診環(huán)節(jié)的疫情防控管理在疫情防控的特殊時(shí)期，糖尿病患者日常規(guī)律的定期門診復(fù)診及配藥遇到較大困難。雖然國(guó)家出臺(tái)了長(zhǎng)期處方管理等相關(guān)政策，在一定程度上減少了患者到院就診的次數(shù)[9]，但由于購(gòu)藥形式仍以傳統(tǒng)憑處方至藥店購(gòu)買、醫(yī)院門診取藥或就診后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定點(diǎn)送/取藥等為主，醫(yī)院門診人員聚集和密集接觸仍難以避免。2020版專家建議結(jié)合當(dāng)時(shí)及今后較長(zhǎng)階段的疫情防控要求，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在確保醫(yī)務(wù)工作者和患者無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下開(kāi)展診療活動(dòng)。專家建議指出，在患者來(lái)院就診期間應(yīng)：加強(qiáng)入院管理，規(guī)劃并設(shè)計(jì)合理的患者入院路線；嚴(yán)格實(shí)施體溫檢測(cè)及流行病學(xué)篩查，做好預(yù)檢分診；院內(nèi)人員實(shí)施閉環(huán)管理，開(kāi)設(shè)員工專用通道，減少院內(nèi)人員聚集；就診患者需戴口罩，醫(yī)務(wù)人員需佩戴口罩、帽子和護(hù)目鏡，做好個(gè)人防護(hù)；充分做好每位患者檢查前后的消毒防護(hù)措施，以免發(fā)生交叉感染。每日診療活動(dòng)開(kāi)始前及結(jié)束后定期對(duì)環(huán)境、物體表面及儀器設(shè)備等進(jìn)行清潔消毒，保持診室通風(fēng)；對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，采用75%的乙醇消毒，避免使用碘酒。

2.3健康教育內(nèi)容需兼顧疫情防控和疾病管理新冠肺炎主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，而少出門、不聚會(huì)、不聚餐成為阻斷疾病傳播的重要途徑。這也對(duì)居家健康管理提出了更高要求。一方面，要避免一般人群因不恰當(dāng)?shù)娘嬍臣斑\(yùn)動(dòng)減少等導(dǎo)致患病風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面，要針對(duì)糖尿病患者加強(qiáng)疾病管理，防止發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及感染新冠肺炎。因此，2020版專家建議在2018版指南的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)調(diào)了2型糖尿病防治的三級(jí)預(yù)防管理，并將疫情防控融入至各級(jí)管理中。結(jié)合糖尿病管理的三級(jí)預(yù)防目標(biāo)（控制疾病危險(xiǎn)因素以預(yù)防疾病發(fā)生，通過(guò)早期診斷和治療，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延緩已發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)展以降低疾病致殘率和致死率、改善患者生存質(zhì)量），2020版專家建議針對(duì)不同預(yù)防級(jí)別推薦了相應(yīng)的健康管理內(nèi)容，具體涉及居家環(huán)境管理、個(gè)人衛(wèi)生、飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病控制等。強(qiáng)調(diào)疫情期間應(yīng)做到：出門戴口罩、勤洗手、定期室內(nèi)通風(fēng)，落實(shí)糖尿病健康管理“七法寶”（均衡營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律作息和心理調(diào)適）。具體工作中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員可充分利用電視、短信、移動(dòng)平臺(tái)、微信及各種新媒體等遠(yuǎn)程宣教方式[10-11]，幫助社區(qū)人群及糖尿病患者建立疫情防控理念，調(diào)動(dòng)其參與疾病管理的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其做好居家自我健康管理。

3 對(duì)基層糖尿病專科護(hù)理工作的指導(dǎo)

3.1針對(duì)性開(kāi)展社區(qū)人群及患者的生活方式干預(yù)

3.1.1合理膳食及體質(zhì)量管理由于疫情防控需要，社區(qū)人群的室外活動(dòng)明顯減少，如不能保證足夠的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，則可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量減少、熱量消耗降低，對(duì)于糖尿病預(yù)防及管理均不利。故2020版專家建議結(jié)合糖尿病三級(jí)預(yù)防目標(biāo)，針對(duì)不同人群推薦了相應(yīng)的飲食原則。①一般社區(qū)人群：由于疫情期間活動(dòng)減少，飲食應(yīng)以清淡為主，主張食物營(yíng)養(yǎng)成分多樣化；多吃各種蔬果、奶類及豆制品；適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、蛋、肉）攝入。②存在糖尿病危險(xiǎn)因素的成人：控制總能量，推薦按照25～30 kCal·kg-1·d-1計(jì)算（1 kCal=4.2 kJ），并根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)調(diào)整。攝入的總能量應(yīng)按照碳水化合物45%～60%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪30%以下進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)配比。推薦每日攝入25～30 g膳食纖維，增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油，保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入。③已出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的糖尿病患者：結(jié)合自身情況，依據(jù)分層管理原則進(jìn)行降糖、降壓、調(diào)脂、應(yīng)用阿司匹林治療等綜合治療管理。

3.1.2合理運(yùn)動(dòng)鑒于疫情防控的特殊要求，2020版專家建議指出，應(yīng)在充分考慮個(gè)體身體狀況、活動(dòng)場(chǎng)所、降低感染風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，靈活選擇活動(dòng)方式進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)。如，一般社區(qū)人群可選擇家務(wù)勞動(dòng)、原地踏步、太極拳、廣播操等，每周至少運(yùn)動(dòng)5次，每周總運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于150 min；同時(shí)應(yīng)規(guī)律作息，保證充足睡眠，以提高免疫力。而對(duì)于存在糖尿病危險(xiǎn)因素的人群，鼓勵(lì)其進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，且運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)損傷。具體臨床工作中，基層護(hù)士可以通過(guò)各種宣教或隨訪形式，督促患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并把握合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)及強(qiáng)度；指導(dǎo)其減少久坐姿態(tài)，每隔1～2 h可進(jìn)行深蹲、啞鈴、原地踏步等運(yùn)動(dòng)[12]，同時(shí)需做好運(yùn)動(dòng)保護(hù)。

3.2診療及用藥指導(dǎo)基層護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同人群做好相應(yīng)的診療及用藥指導(dǎo)。對(duì)于經(jīng)單純生活方式干預(yù)血糖控制仍不能達(dá)標(biāo)者，需及時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行糖尿病篩查，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)于基層醫(yī)院住院患者，需遵醫(yī)囑給予血糖控制治療。對(duì)于定期復(fù)診的居家糖尿病患者，應(yīng)指導(dǎo)其遵醫(yī)囑合理用藥、加強(qiáng)血糖檢測(cè)，勿擅自停藥、減藥；并讓患者了解掌握并發(fā)癥的觀察及低血糖的處理等。對(duì)于接受胰島素注射治療的患者，需參照相關(guān)指南，指導(dǎo)其合理選擇注射工具、掌握正確的藥物貯存方法和注射技術(shù)，預(yù)防注射相關(guān)并發(fā)癥[13]。

3.3加強(qiáng)并發(fā)癥管理糖尿病患者在居家自我管理期間可能出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，基層護(hù)理人員在定期隨訪時(shí)應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予指導(dǎo)。2020版專家建議指出，如患者出現(xiàn)心悸、出汗和饑餓等低血糖癥狀，或檢測(cè)血糖低于3.9 mmol/L，應(yīng)協(xié)助其立即食用含糖食物等；如發(fā)生嚴(yán)重低血糖，應(yīng)盡快靜脈推注葡萄糖，以免造成不可逆的器官損害，待病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)診；如患者出現(xiàn)酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)時(shí)需立即轉(zhuǎn)診，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師給予及時(shí)治療。基層護(hù)理人員需指導(dǎo)患者定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查，重視眼底及足部病變的篩查及預(yù)防，一旦評(píng)估結(jié)果提示存在相關(guān)并發(fā)癥需及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.4糖尿病合并新冠肺炎的管理新冠肺炎確診患者雖多收治于定點(diǎn)醫(yī)院，但2020版專家建議仍將“糖尿病合并新冠肺炎的血糖管理”單獨(dú)列出，旨在促進(jìn)基層醫(yī)務(wù)工作者了解其診療護(hù)理原則，做好糖尿病患者及新冠康復(fù)患者等人群的宣教指導(dǎo)，并有能力初步應(yīng)對(duì)相關(guān)情況。具體管理措施包括以下兩個(gè)方面。①設(shè)定個(gè)體化血糖管理目標(biāo)。2020版專家建議羅列了不同特征人群的血糖控制目標(biāo)（見(jiàn)表1）?；鶎幼o(hù)理人員應(yīng)幫助患者理解不同血糖目標(biāo)值的意義，及時(shí)解答患者的相關(guān)疑惑，督促其進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常及時(shí)報(bào)告，為進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供參考。②制訂個(gè)體化降糖方案。2020版專家建議根據(jù)患者的不同情況提出3類針對(duì)性降糖方案。如合并發(fā)熱及感染者需換用胰島素治療；新冠肺炎普通型患者應(yīng)換用皮下胰島素治療；新冠肺炎危重型患者建議使用靜脈胰島素治療，并注意低血糖反應(yīng)。

表1 糖尿病合并新冠肺炎患者的血糖控制目標(biāo)值

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)新冠肺炎疫情控制取得了顯著成效，但全球疫情防控整體形勢(shì)不容樂(lè)觀，“內(nèi)防反彈、外防反彈”的常態(tài)化疫情防控策略仍需持續(xù)貫徹?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著開(kāi)展正常診療活動(dòng)、疫情防控、疫苗注射等多項(xiàng)任務(wù)，需從護(hù)理管理及?？谱o(hù)理等角度認(rèn)真落實(shí)相關(guān)專家建議，促進(jìn)特殊時(shí)期的社區(qū)糖尿病健康管理，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，促進(jìn)人民群眾健康。