糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中醫(yī)藥治療意愿及影響因素調(diào)查

肖晶旻， 謝倩文， 劉少南， 孫璐， 何嘉莉， 楊麗虹， 張臘， 郭新峰

（廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）指的是在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征，主要表現(xiàn)為麻木疼痛、感覺異常等[1]。早期多無癥狀，臨床癥狀明顯時多已經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)受損[2]?；颊呷粑茨芗皶r就醫(yī)，可能因病情逐漸惡化而出現(xiàn)足潰瘍，嚴重者有截肢的風險。本病病程長，可嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚則造成沉重的疾病負擔?，F(xiàn)代醫(yī)學治療DPN主要通過改善代謝紊亂、減輕神經(jīng)缺血等，以達到穩(wěn)定實驗室指標、減輕疼痛的效果[3]；中醫(yī)藥治療DPN強調(diào)辨證論治，采用中藥湯劑[4]、中成藥[5]、中藥注射液[6]及外治療法[7]來減輕患者的臨床癥狀。

循證醫(yī)學認為，只有將當前最佳的臨床證據(jù)與醫(yī)生技能及患者價值觀與偏好相結(jié)合，才能做出科學的醫(yī)療決策[8]?；颊哒J同并接受治療方案才能夠使優(yōu)秀的研究證據(jù)得到應用。傳統(tǒng)的定量臨床研究難以探討患者價值觀與意愿對治療選擇與療效的影響，而定性研究以其“非線性”的研究特征[9-11]，在研究設(shè)計上有形式靈活多變、觀察解析寬泛等特點，重視對研究的解釋性，關(guān)注現(xiàn)象背后意義的深刻性[12]，在探索具有主觀性的患者意愿方面有明顯優(yōu)勢。本研究采用定性研究的方法，通過對DPN患者進行訪談，了解患者對現(xiàn)有中醫(yī)藥治療DPN的認知、接受程度及影響患者治療意愿的相關(guān)因素，探索患者在診療過程中對于治療方案的期望及需求，以期為今后臨床實踐及制定DPN循證實踐指南提供建議。

1 資料與方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式定性訪談的方法，選取DPN患者進行深度訪談，遵循國際定性研究報告規(guī)范（consolidated criteria for reporting qualitative research，COREQ）[13]進行報告。本研究以扎根理論作為研究理論框架，將實用主義[14]作為本研究的哲學基礎(chǔ)。扎根理論是一種自下而上形成的研究理論的方法，在系統(tǒng)性收集資料的基礎(chǔ)上尋找反映事物現(xiàn)象本質(zhì)的核心概念，即從現(xiàn)象歸納出經(jīng)驗概括，然后上升到系統(tǒng)的理論。實用主義關(guān)注患者行為、語言背后的含義，強調(diào)研究中的現(xiàn)實生活和社會實踐的重要性，如研究對象如何選擇他們接受的治療，患者為什么要做出選擇，做出這一組選擇而非另一組選擇會有什么影響。

1.1 訪談對象來源為保證研究抽樣的代表性及多樣性，了解接受不同治療方案的患者對于中醫(yī)藥的看法，研究地點選擇廣東省中醫(yī)院和中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（均為三甲醫(yī)院）兩所研究地點，選取兩家醫(yī)院住院部的DPN患者進行訪談。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會倫理審查（批件號：YE2019-081-01）。

1.2 訪談對象的選擇

1.2.1 納入標準 ①訪談對象符合《中國糖尿病防治指南（2017版）》中對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準[1]；②年齡≥18歲；③對本研究知情并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準 ①合并其他重大疾病或急性傳染病的患者（如惡性腫瘤等）；②患有老年癡呆、智力障礙等疾病而難以正常交流溝通的患者。

1.2.3 抽樣方法與樣本量 采用目的性抽樣[15-16]方法選擇訪談對象。樣本量估算在研究背景的基礎(chǔ)上進行設(shè)定，當訪談達到理論飽和時停止抽樣。理論飽和的標準以收集到的資料重復出現(xiàn)，或資料中的各個范疇中的內(nèi)容已十分豐富，或各個范疇間的關(guān)系都能妥當建立為準[17]。本研究達到信息飽和時的樣本量為14例。

1.3 研究團隊與質(zhì)量控制研究團隊由循證醫(yī)學方法學研究人員及內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師組成。主要研究者曾多次參加定性研究培訓班，對定性研究的設(shè)計、操作較為熟悉，能夠熟練地與患者進行溝通交流。研究開展過程中，研究者的訪談進度及研究過程由一名研究人員進行審核；資料編碼過程中，當研究者對于編碼猶豫不決、難下判斷時，與另一名研究人員討論解決。

1.4 資料收集基于前期文獻系統(tǒng)評價及預訪談的結(jié)果，調(diào)整正式訪談的形式及內(nèi)容。訪談時由臨床醫(yī)生帶領(lǐng)研究者向患者介紹訪談的目的及主要內(nèi)容，取得患者信任并簽署研究知情同意書后，在住院部的病房中進行。訪談提綱內(nèi)容包括：①您最初覺得手麻腳麻是什么時候？②為什么選擇來中醫(yī)院治??？之前對中醫(yī)有了解么？③生病到現(xiàn)在接受了哪些中醫(yī)治療？感覺有什么變化？④您覺得哪種治療您更容易接受？為什么？⑤目前的醫(yī)保政策對您治療有什么影響？⑥覺得目前的治療達到您對治療效果的期望了么？⑦您覺得不同的醫(yī)生給您看病會有不同嗎？⑧您認為中醫(yī)治療有副作用嗎？研究者根據(jù)實際情況調(diào)整訪談提綱的提問順序或內(nèi)容，鼓勵訪談對象主動表達出就醫(yī)過程的想法、選擇與期望。訪談過程中注意記錄訪談地點的環(huán)境條件，并記錄訪談對象的語速、面部表情及行為舉動。訪談約持續(xù)30~45 min。訪談結(jié)束后整理錄音資料，將語音文件轉(zhuǎn)錄為文字資料。

1.5 資料分析本研究運用扎根理論[18]的三級編碼及撰寫備忘錄的方法進行資料分析。三級編碼[19]包括開放式編碼、主軸式編碼、選擇性編碼，研究者通過反復閱讀訪談資料，對其進行編碼。在對編碼概念化和不斷比較的過程中，逐漸整合研究的理論范疇，使各個范疇之間存在關(guān)聯(lián)，并析出研究的“核心范疇”。在資料分析過程中撰寫備忘錄，有助于研究者總結(jié)研究的進程、結(jié)果及收獲，提升研究者在研究過程中對概念的敏感性與思考能力，有助于對訪談資料的分析。

2 結(jié)果

2.1 訪談對象基本情況2019年6月年至12月間共訪談14例DPN患者（12例來自廣東省中醫(yī)院，2例來自中國人民解放軍戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），獲得資料14份。訪談對象的人口學資料基本情況見表1。

表1 14例糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）訪談對象的一般資料情況Table 1 Demographic characteristics of the 14 DPN interviewees

2.2 訪談結(jié)果分析在本研究中，“穩(wěn)定病情”為最終的核心范疇，反映患者在患病過程中對治療效果的關(guān)注?！胺€(wěn)定病情”是在理論建構(gòu)中所有患者對于治療疾病的初衷，也是患者對于疾病最終的期望?；颊哒J為病情的穩(wěn)定是決定他們是否繼續(xù)治療的關(guān)鍵。不同的患者對于希望控制的疾病狀態(tài)不同，有的患者希望改善肢體的感覺情況，有的希望能夠穩(wěn)定血糖指標。在“穩(wěn)定病情”這一核心范疇的統(tǒng)領(lǐng)之下，研究者得出5個概念范疇，共同組成DPN患者治療意愿及影響因素的主要內(nèi)容。各范疇之間的關(guān)系見圖1。

圖1 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者中醫(yī)藥治療意愿及影響因素調(diào)查的核心范疇與各范疇的關(guān)系Figure 1 Relationship of core category with other categories in the investigation of traditionalChinese medicine treatment preference and related factors in DPN patients

訪談過程中發(fā)現(xiàn)，兩家醫(yī)院的DPN患者對于患病的感受都不相同，大致分為5個情況，即患者對疾病的認知、對中醫(yī)的態(tài)度、患者對醫(yī)療環(huán)境的要求、患病后人際關(guān)系的變化、治療期望等。DPN患者盡管選擇就醫(yī)的時點不同，但都是因為病情影響生活而前去就醫(yī)，患者基于既往對疾病的認知選擇就醫(yī)方式及地點。就醫(yī)期間自身以及外界因素可影響患者治療期間的想法及對治療的期望。雖然存在就診醫(yī)院的不同，患者各自的病情不同，以及接受的治療手段有異，呈現(xiàn)出的治療效果亦迥異，但每位患者都表現(xiàn)出了對于患病的無助、對病情穩(wěn)定的渴望。編碼過程說明見表2。

表2 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者治療意愿及影響因素的編碼Table 2 Coding for the traditionalChinese medicine treatment preference and related factors in DPN patients

2.2.1 范疇1：疾病認知 “疾病認知”是患者對疾病的認識情況，以及由于患病產(chǎn)生的對于治療的各種利弊權(quán)衡。治療反饋、醫(yī)患交流及對相關(guān)知識的學習又在不斷影響著對于疾病的認識。本研究中，DPN患者對于疾病的認知包含3個方面的內(nèi)容：就診取向、得病后心理狀態(tài)、疾病與花費的權(quán)衡?；颊咴诔霈F(xiàn)癥狀時，會基于不同的疾病認知程度而做出不同的決定。有的患者在發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)與疾病相關(guān)的癥狀后，果斷尋求專業(yè)醫(yī)療的幫助，或有規(guī)律前往醫(yī)院進行治療；也有的患者在已經(jīng)出現(xiàn)了相關(guān)不適癥狀后，不及時進行相關(guān)醫(yī)學治療。有的患者自覺癥狀可以自己減輕，或誤以為是基礎(chǔ)疾病引發(fā)的不適，任由病情發(fā)展。有的患者在被確診后，認為患上糖尿病非常不幸，擔心出現(xiàn)并發(fā)癥是不是意味著病情開始加重，是否同時還會出現(xiàn)新的并發(fā)癥，對此表現(xiàn)出焦慮恐懼的心情。有的患者在得知出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥時，被醫(yī)生告知這個病無法治愈，便萌生患有“不治之癥”的悲哀；也有患者持樂觀態(tài)度，選擇積極治療，認為糖尿病也屬常見病，既然得病就要去治，聽從醫(yī)生用藥即可?；谇皟煞矫?，會開始對治療所產(chǎn)生的花費感到壓力，在心理狀態(tài)的驅(qū)使下，對于疾病花費，會產(chǎn)生不同的看法和決定。

2.2.2 范疇2：對中醫(yī)的態(tài)度 對中醫(yī)的態(tài)度指的是DPN患者在患病期間對于中醫(yī)治療的態(tài)度和看法，包括患者對于中醫(yī)治療DPN的接受程度、對治療效果的評價等。在不同醫(yī)院就診的患者往往持不同的看法：在中醫(yī)院就診的患者大部分對中醫(yī)藥治療持積極的觀點，但也有患者認為在DPN的基礎(chǔ)治療上，西醫(yī)仍然是治療的主要方式，認為中西醫(yī)結(jié)合治療會優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療；有的患者是在西醫(yī)治療效果不佳后轉(zhuǎn)而投向中醫(yī)，這部分患者對中醫(yī)持嘗試或觀望的態(tài)度。在西醫(yī)院治療的患者認為中醫(yī)療效慢，效果不佳，或認為中醫(yī)在治療DPN中居輔助的地位。同時中藥材是影響住院患者接受中藥湯劑的重要因素，除了煎煮程序的繁瑣，患者同時還對不同煎煮方式的療效差別、中藥材衛(wèi)生問題、保質(zhì)期短等表示擔憂。

2.2.3 范疇3：醫(yī)療環(huán)境 醫(yī)療環(huán)境指DPN患者在就醫(yī)期間對于醫(yī)療相關(guān)條件的考慮，包括對醫(yī)院和醫(yī)護人員的選擇。醫(yī)療環(huán)境可影響患者對于治療場所的選擇和治療方案的接受程度?；颊咴谶x擇就醫(yī)場所時往往兩極分化：有些患者常年固定一家醫(yī)院就醫(yī)，而有些患者則是在就醫(yī)的過程中不斷更換醫(yī)院。影響他們對醫(yī)院的滿意度的因素主要包括醫(yī)院的專業(yè)水平、服務態(tài)度以及對于醫(yī)院的治療理念的欣賞。而有的患者在疾病急性發(fā)作時，則會迫切地希望往醫(yī)療條件、醫(yī)療環(huán)境更加優(yōu)良的醫(yī)院就醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時看重醫(yī)護人員的專業(yè)水平、服務態(tài)度等；在臨床診療方面，患者認為選擇工作時間較長、具有較高職稱、針對糖尿病并發(fā)癥具有?？浦委熃?jīng)驗的醫(yī)生相較于選擇年輕醫(yī)生等會取得更好的療效。對于中醫(yī)醫(yī)生的選擇，患者認為需要醫(yī)生與患者相互了解，會選擇對自己病情真正有所改善的醫(yī)生。

2.2.4 范疇4：人際關(guān)系 人際關(guān)系是患者在診療時經(jīng)常需要考慮的問題，一定程度上會影響到患者的心理狀態(tài)及對于疾病的認知和對中醫(yī)的態(tài)度，繼而影響到患者的治療意愿。DPN患者的人際關(guān)系主要包括兩個方面：一是家庭關(guān)系（家庭的支持），面對病情的反復遷延、就診過程的漫長艱辛，家人的支持是患者的重要精神支撐與鼓勵；另一方面是醫(yī)患關(guān)系，患者都認為首先要信任醫(yī)生，其次認為醫(yī)患溝通不易，醫(yī)生與患者之間應該是一種合作共贏的關(guān)系。合作并非是簡單的醫(yī)生與患者進行溝通交流，可表現(xiàn)為多種形式，如患者配合醫(yī)生的診療活動，患者向醫(yī)生提出建議，醫(yī)患共同決策等。

2.2.5 范疇5：治療期望 治療期望是指DPN患者在治療過程中對有可能影響到治療效果的因素的期待。治療期望存在于患者的治療全過程。治療期望隨著患者的治療過程可能會發(fā)生變化，主要體現(xiàn)在以下3個方面：（1）期待中醫(yī)療法的突破。DPN患者在出現(xiàn)并發(fā)癥之前大多已患糖尿病多年，患者在經(jīng)過一段時間的治療后發(fā)現(xiàn)目前治療的主要手段還是以西藥為主，又經(jīng)醫(yī)生及其他媒介得知以目前糖尿病及其并發(fā)癥并不能治愈，對中醫(yī)有明顯偏愛的患者開始期待中醫(yī)能否在治療上有所突破。（2）就醫(yī)條件的改善?；颊弑砻髟谥委熯^程中存在困難與不便，期望改善就醫(yī)條件，以有利于患者看病就診及有助于患者保持良好的心理狀態(tài)。（3）癥狀的穩(wěn)定?；颊哒J為血糖指標的穩(wěn)定與癥狀表現(xiàn)有關(guān)，患者希望自己的癥狀能夠減輕，病情趨向穩(wěn)定，不再出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

3 討論

本次有關(guān)DPN患者對現(xiàn)有中醫(yī)藥治療DPN的認知、接受程度及影響患者治療意愿的相關(guān)因素的定性研究顯示：患者的疾病認知水平及心理狀態(tài)可影響治療；患者憑借自身經(jīng)驗看待中醫(yī)；醫(yī)患之間缺乏有效溝通。

3.1 患者的疾病認知水平及心理狀態(tài)影響治療本研究發(fā)現(xiàn)，患者在患病初期對自身狀態(tài)、治療重要性的認識不一，常常導致患者對于治療的意愿不同。同時，患者在患病后生活質(zhì)量降低，許多患者本身合并多種基礎(chǔ)疾病，加上對病情了解不多，認為DPN是“不治之癥”，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、孤獨及無助感。有研究[20]以漫畫的形式剖析糖尿病患者的心理活動，認為患者在患病后會表現(xiàn)出驚慌、質(zhì)疑、焦慮的心理狀態(tài)，這種負面情緒會影響患者參與治療的積極性，甚至加重患者的病情，這與訪談中有患者提到每當情緒低落時便覺得癥狀加重這一現(xiàn)象是相符的。

3.2 患者憑借自身經(jīng)驗看待中醫(yī)目前患者對中醫(yī)治療DPN的態(tài)度多決定于自己對中醫(yī)的固有印象和既往的治療體驗。大部分患者相信中醫(yī)在治療DPN這種慢性病上具有優(yōu)勢，對于中醫(yī)有歸屬感及偏愛，認為中藥湯劑不僅可以改善疾病癥狀，也能固護脾胃、調(diào)理體質(zhì)。但部分患者也認為中藥起效慢、療程長、造成的經(jīng)濟壓力較大。認為中藥煎煮麻煩及服用體驗差是部分患者拒絕中醫(yī)治療最主要的原因，這部分患者對不同中藥劑型之間的療效差異存在擔憂[21]。

3.3 醫(yī)患之間缺乏有效溝通本研究在探究患者治療的影響因素時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者表示缺乏與醫(yī)護人員之間的溝通。隨著共同決策“shared decision making（SDM）”這一理念的提出[22-23]，傳統(tǒng)的“醫(yī)生做主”的觀念開始顯現(xiàn)其缺點與弊端。在臨床實踐活動中，醫(yī)生應當圍繞患者最重要的問題與其進行有意義的談話，提倡醫(yī)患共同決策，這有助于提高臨床效率。在本研究中，有患者在發(fā)現(xiàn)DPN時已患糖尿病多年，這部分患者在接受醫(yī)學干預方面已經(jīng)積累了一部分的經(jīng)驗，臨床醫(yī)師在做出醫(yī)療決策時也可適當參考患者的既往診療經(jīng)歷。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，DPN患者希望病情經(jīng)過治療得以穩(wěn)定，在期望得到有效、持續(xù)的治療效果基礎(chǔ)上，青睞副作用小及便利舒適的治療方式?；颊邔哂姓{(diào)理作用的中藥湯劑存在明顯偏好，對于其他中醫(yī)藥療法的偏好因個體對疾病及治療方案認知的差異而不同?；颊叩男睦頎顟B(tài)一定程度上會影響到治療效果，患者家屬與患者的心理狀態(tài)在治療中會互相影響，而患者與醫(yī)護人員之間的有效溝通是促進臨床決策的重要條件之一。

本研究結(jié)果提示：（1）針對DPN為慢性疾病且目前在糖尿病人群中發(fā)病率不斷增長的情況，可以建立具有中醫(yī)特色的DPN慢病管理系統(tǒng)，借助現(xiàn)代社交媒介手段宣傳中醫(yī)藥治療DPN的相關(guān)知識，提高DPN患者對疾病的認知水平；同時可采用線上與線下相結(jié)合的健康保健宣講會、病友會，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，與患者建立良好的合作關(guān)系，培養(yǎng)“內(nèi)行病人”[24-25]。（2）在臨床實踐中應結(jié)合患者對中醫(yī)治療的偏好，充分告知患者可能的風險及獲益以進行醫(yī)患共同決策，從而提高患者滿意度和療效。對DPN患者實施自我管理，有利于提高患者的依從性，促進醫(yī)患共同決策，提高臨床診療水平。（3）臨床研究方面，在開展定量臨床研究的同時重視定性研究?？刹捎酶牧荚O(shè)計研究，在臨床研究過程中納入患者意愿，或采用定性與定量相結(jié)合的混合研究類型[26]。同時，在制定中醫(yī)藥DPN臨床診療指南時也應當參考患者對于干預措施及其安全性的意見，如對臨床證據(jù)進行患者調(diào)查，或邀請患者參加指南共識會議。