納布啡用于剖宮產產婦術后鎮(zhèn)痛的最佳有效劑量以及對泌乳素和炎癥因子的影響

袁波 鄒偉偉 金俊

疼痛是一種較為復雜的生理活動,術后疼痛不僅給軀體帶來痛苦,可導致術后一系列并發(fā)癥,加重產婦心理痛苦。目前,靜脈自控鎮(zhèn)痛是較為常用的術后鎮(zhèn)痛方法,常用藥物為瑪卡、舒芬太尼等,通過調節(jié)機體中樞神經系統(tǒng)作用,緩解疼痛。剖宮產產婦術后鎮(zhèn)痛主要采用鎮(zhèn)痛藥物聯合局部麻醉藥,但藥物常帶來惡心、嘔吐等不良反應,因而藥物可靠性及安全性值得關注［1,2］。本研究通過應用不同劑量納布咖,探討剖宮產產婦術后鎮(zhèn)痛的最佳有效劑量以及對泌乳素和炎癥因子的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018 年1～12 月于本院產科行剖宮產術分娩的160 例產婦的臨床資料,孕周均≥37 周,均為初產婦。根據術后鎮(zhèn)痛采用藥物及劑量不同分為對照組(D 組)、低劑量組(N1 組)、中低劑量組(N2 組)、高劑量組(N3 組),每組40 例。D 組產婦年齡23～35 歲,平均年齡(27.98±2.34)歲。N1 組產婦年齡22～36 歲,平均年齡(26.98±3.01)歲。N2 組產婦年齡23～37 歲,平均年齡(27.54±3.16)歲。N3 組產婦年齡24～38 歲,平均年齡(26.95±3.69)歲。四組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者采用腰-硬聯合麻醉,取左側臥位,建立外周靜脈通路,采用26 號穿刺針于L3～4間隙進行穿刺。將15 mg 輕比重羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB,注冊證號H20140763,規(guī)格：10 ml∶100 mg)采用腦脊液稀釋至2 ml,然后注入蛛網膜下腔,時間>15 s。阻滯成功后,留置導管調整阻滯平面到T6行剖宮產術。術后拔除導管,接鎮(zhèn)痛泵(CBI+PCA-100 ml 自控鎮(zhèn)痛泵)行PCIA。PCIA 主要藥物為鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20130128,規(guī)格：2 ml∶20 mg)、5 mg 托烷司瓊(江西東撫制藥有限公司,國藥準字H20100061)及生理鹽水,混合劑量為100 ml。其中N1 組、N2 組、N3 組的納布啡劑量分別為1.5、2.0、2.5 mg/kg。PCIA 設置為負荷劑量5 ml,持續(xù)背景劑量2 ml/h,PCIA 劑量0.5 ml,鎖定時間15 min。其中D 組拒絕使用術后鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標及判定標準 比較四組術后不同時間點VAS 評分,催乳素和炎癥因子(IL-6、IL-8、CRP)。①VAS 評分：采用VAS 評定產婦T1、T2、T3的疼痛程度,≤3 分為鎮(zhèn)痛有效。②泌乳素和炎癥因子：術后24 h采集肘靜脈血2 ml,采用酶聯免疫吸附試驗法檢測泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平。試劑盒選自默沙克生物。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗,多組比較采用方差分析；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1四組術后不同時間點VAS 評分比較 T1、T2、T3時,N1 組、N2 組、N3 組的VAS 評分均低于D 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1、T2、T3時,N1 組和N2組的VAS 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時,N3 組VAS 評分低于N1 組、N2 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組術后不同時間點VAS 評分比較(,分)

表1 四組術后不同時間點VAS 評分比較(,分)

注：與D 組比較,aP<0.05；與N3 組比較,bP<0.05

2.2四組泌乳素和炎癥因子比較 N1 組、N2 組、N3組泌乳素水平均高于D 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；N1 組、N2 組的泌乳素、IL-6、IL-8、CRP 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；N3 組的泌乳素水平高于N1 組、N2組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 組、N2 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組泌乳素和炎癥因子比較()

表2 四組泌乳素和炎癥因子比較()

注：與D 組比較,aP<0.05；與N3 組比較,bP<0.05

3 討論

產后疼痛特別是剖宮產疼痛可引起一系列生理及心理變化,會嚴重影響產婦休息、術后康復。由于術后傷口疼痛加上宮縮疼痛可增強機體應激反應,同時釋放大量炎癥因子,影響傷口恢復,因此需予以有效的鎮(zhèn)痛方法,目前常用鎮(zhèn)痛方法包括硬膜外鎮(zhèn)痛、PCIA,其中PCIA 應用范圍較廣［3］。

納布啡在臨床上的應用范圍廣泛,如超前鎮(zhèn)痛、麻醉誘導、術中鎮(zhèn)痛、術后鎮(zhèn)痛以及門診手術與無痛胃腸鏡檢查應用中都有它的身影,比如在納布啡超前鎮(zhèn)痛中,它可以減輕小兒腹部手術后的應激程度及免疫抑制反應［4］。國內也有大量的研究數據表明［5］,納布啡超期鎮(zhèn)痛的效果較好,它不僅可以抑制住早期疼痛,減輕產婦的術后疼痛癥狀,還可以降低其炎癥反應,這意味著產婦術后的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率均將明顯降低,產婦可能恢復地更快、更好；0.2～0.3 mg/kg 的納布啡可減輕臨床喉鏡及氣管插管檢查中的心血管反應,研究數據表明,納布啡在冠狀動脈旁路手術中對產婦血流動力學的影響比較輕微,但是如果手術刺激持續(xù)增強,則可能需要應用硝酸甘油、降壓藥來控制產婦的血壓,這一研究也表明完全可以將納布啡作為手術麻醉誘導藥物,但若產婦合并高血壓,則需要用降壓藥物來控制血壓；針對術中應用,使用了納布啡后可以減少產婦全身麻醉(全麻)藥物的用量,比如有臨床試驗發(fā)現,濃度為0.5 mg/kg 的納布啡可以降低恩氟醚的應用,而在神經阻滯麻醉藥物中加入5～10 mg 的納布啡后,則可以降低產婦出現血帶反應的幾率,同時還可以縮短藥物的應用時間、延長其麻醉作用時間,還不會給產婦帶來嚴重的不良反應。有學者曾在小鼠身上做過研究［6］,發(fā)現將納布啡用于改善軀體及內臟疼痛時,并不會對前列腺素產生拮抗作用,也不會阻礙到小鼠的正常分娩,因此納布啡可以用于縮短產婦的第一產程活躍時間,也并不會對產婦的母乳構成任何不利影響,在無痛分娩中,納布啡都有被應用到,其鎮(zhèn)痛效果明顯,當然,為了防止產婦應用了納布啡后導致嬰兒心肺功能低下,則可以為產婦肌內注射納洛酮；海外研究報道稱,納布啡在術后鎮(zhèn)痛的應用效果與其他鎮(zhèn)痛藥物沒有明顯區(qū)別,但是它在麻醉藥物特有的呼吸抑制、尿潴留及其他不良反應中則表現出了更低的反應情況；納布啡還可以應用在燒傷產婦的清創(chuàng)工作中,且麻醉的效果與嗎啡一樣有效。有試驗發(fā)現［7］,靜脈注射2～3 mg 的納布啡后,可以治療因為應用嗎啡而引起的瘙癢,但是卻并不會增加產婦的疼痛評分,這說明在效果相當的前提下,納布啡更適合應用在臨床鎮(zhèn)痛中。總的來說,納布啡鎮(zhèn)痛效果好、不良反應也更少,應用過后,不太容易導致產婦出現成癮問題,且對手術產婦的呼吸抑制程度較輕,安全性很高,可以應用在臨床各個科室的鎮(zhèn)痛及輔助鎮(zhèn)痛中。同時因為它對人體循環(huán)影響不大,不會引起將血漿兒茶酚胺的釋放,這就為冠心病及休克疾患的臨床麻醉提供了一種更好的麻醉選擇。

目前,產婦PCIA 是較為常用的方法,多采用阿片類藥物聯合局部麻醉藥進行鎮(zhèn)痛。納布啡具有部分激動-拮抗作用的鎮(zhèn)痛藥物,主要通過激動k 受體產生鎮(zhèn)痛作用,納布啡還具有一定的鎮(zhèn)靜作用,但劑量使用研究結果較多,具體規(guī)定尚無標準［4-6］。本研究結果中,T1、T2、T3時,N1 組、N2 組、N3 組的VAS 評分均低于D 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；表明術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛可緩解產婦疼痛。T1、T2、T3時,N1 組和N2 組的VAS 評分對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時,N3 組VAS 評分均低于N1 組和N2 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 納布啡更有助于緩解疼痛,而采用1.5 mg/kg 與2.0 mg/kg 納布啡對疼痛的緩解作用較為相似。本研究中,N1 組、N2 組、N3 組PRL 水平均高于D 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于D 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；考慮其原因為,剖宮產后血清泌乳素主要促進產婦分泌乳汁,當鎮(zhèn)痛藥物直接作用切口后,可以抑制交感神經興奮,從而使血清泌乳素分泌增加［7］。而炎癥因子水平降低表明組織損傷得到緩解,炎癥反應得到抑制。此外,N1 組、N2 組的PRL、IL-6、IL-8、CRP 水平對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；N3 組的PRL 水平高于N1 組、N2 組,IL-6、IL-8、CRP 水平均低于N1 組、N2 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明采用2.5 mg/kg 納布啡更加有助于緩解患者產婦疼痛,促進產婦早泌乳。

綜上所述,術后鎮(zhèn)痛可促進剖宮產產婦緩解疼痛,盡早分泌乳汁,且術后PCIA 聯合藥物鎮(zhèn)痛,其中2.5 mg/kg 納布啡加上5 mg 托烷司瓊配比劑量效果較好。