疾病不可先知：醫(yī)生的永恒困惑

北京同仁醫(yī)院副院長魏文斌有34年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，年輕時(shí)在業(yè)內(nèi)便有“小魏飛刀”的名號，但講起自己曾經(jīng)的失敗卻信手拈來。著名外科醫(yī)師、哈佛醫(yī)學(xué)院外科教授葛文德曾在《醫(yī)生的修煉》里揭示的醫(yī)學(xué)的永恒困惑——“不確定性的前提與對完美結(jié)局的希冀”。

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)

人類大約會罹患1.36萬種疾病，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)它們，許多時(shí)候依靠的是經(jīng)驗(yàn)積累出的直覺，為直覺求證，又再次積累經(jīng)驗(yàn)。在20世紀(jì)90年代，魏文斌開始與佑安醫(yī)院合作治療艾滋病患者，發(fā)現(xiàn)艾滋病患者眼底的出血點(diǎn)與眾不同，由此積累起通過眼底病癥，倒推艾滋病患的經(jīng)驗(yàn)?！吧踔涟ㄓ盟幵趦?nèi)的診療方法，都是醫(yī)生臨床試出來的，只有醫(yī)生能決定藥物該如何用。艾滋病患者的眼內(nèi)病毒感染，當(dāng)時(shí)沒有專門的藥，就想到眼睛結(jié)構(gòu)封閉，本身有屏障，用于全身的抗病毒藥物作用不到眼睛上，于是就把全身輸液的抗病毒藥物抽一點(diǎn)，直接打到眼睛里。結(jié)果真治好了?！?/p>

而他深知，即使最輕松的近視眼手術(shù)，也存在激光把角膜削偏、削掉的風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)中對完美結(jié)局的努力貫穿醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯，但不確定性仍是一個(gè)醫(yī)生一輩子都在面臨的事。

“剛工作的第一年，醫(yī)生可以做縫眼皮上的口子之類最簡單的手術(shù)，到了第二年被允許做個(gè)斜視的手術(shù)，把眼部的肌肉來回拉，之后可以處理青光眼，工作三年之后，才有可能做白內(nèi)障的手術(shù)。手術(shù)時(shí)先做助手，給主刀醫(yī)生遞剪刀、剪線，等線剪得很熟練后，主刀醫(yī)生就讓你縫一下，要是看到你哆嗦，立刻就把你換下來?！蔽何谋蠼榻B外科醫(yī)生成長的過程。為了最大程度地降低風(fēng)險(xiǎn)，年輕醫(yī)生的成長按部就班，每一步都有經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)生保駕護(hù)航。而年輕醫(yī)生的受挫則是必然的，“比如白內(nèi)障手術(shù)的切口，應(yīng)該立起來一點(diǎn)切，但年輕醫(yī)生一上手，刀就斜著下去了，只有多做幾個(gè)后，自己手上有了感覺，正確的操作才能得心應(yīng)手?！?/p>

魏文斌如今已做了2萬例眼科手術(shù)，卻如履薄冰，越做越膽小?！爸挥小跎俨慌禄ⅲ也粌H見過患者拆開紗布重見光明后的喜笑顏開，也見過手術(shù)失敗后，患者的愁容和沉默?！?/p>

疾病的不確定性倒逼診療過程愈來愈精細(xì)，患者能獲得最大程度的安全，但實(shí)際上即使最普通的白內(nèi)障手術(shù)，魏文斌仍會遇到極端的挑戰(zhàn)。

“白內(nèi)障手術(shù)是復(fù)明手術(shù)，如果手術(shù)時(shí)眼內(nèi)爆發(fā)性出血，不僅會導(dǎo)致復(fù)明徹底失敗，眼珠都可能得摘除，那被稱為‘眼科醫(yī)生的災(zāi)難。”魏文斌記得，1988年一位北京東高地的老太太來到同仁醫(yī)院，她因雙眼高度近視導(dǎo)致兩只眼睛都有白內(nèi)障，一只眼睛反復(fù)做了白內(nèi)障手術(shù)后，因?yàn)椴l(fā)癥，喪失了視力，另一只眼一定要到同仁醫(yī)院做。

老太太來看病前不久，魏文斌剛在手術(shù)臺前見到當(dāng)年的主任遇到爆發(fā)性出血的災(zāi)難，當(dāng)場就摘了眼球。輪到他作為主治醫(yī)生，同樣的災(zāi)難又降臨在他頭上。雖然老太太的眼球最終保住了，視力卻只剩下0.2。

醫(yī)學(xué)的動力

“東高地的老太太沒有怨我，反倒鼓勵我別重蹈覆轍?！蹦谴问中g(shù)失敗后，魏文斌一直想著要找到解決的辦法。1994年他被派往法國國家眼科中心進(jìn)修，有一天在白內(nèi)障手術(shù)中遇到一例同樣情況的患者。于是他查閱資料，弄清了出血的發(fā)病機(jī)制和病理、生理過程，設(shè)計(jì)了一套手術(shù)方案，回國后便在臨床中做嘗試，效果很好。1998年在全國中青年眼科學(xué)術(shù)大會上，他把研究結(jié)果向全國同行匯報(bào)，引起轟動。

魏文斌說，自己在全國知名就是因?yàn)檫@個(gè)病例，不確定性既是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，也是醫(yī)生進(jìn)步的動力。疾病的未知令他著迷，因?yàn)槟沁^多的未知，檢查技術(shù)不可能事無巨細(xì)，唯有自己的經(jīng)驗(yàn)?zāi)茉诓淮_定性中尋找方向。

雖然所獲的許多寶貴經(jīng)驗(yàn)往往蘊(yùn)含著更為巨大的痛苦，但類似的經(jīng)驗(yàn)匯聚成系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)規(guī)范，便促成整體醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。它的形式多種多樣，除了書面的指南，更廣泛的方式是每周的查房，以及大大小小會議中的日常交流。對誤診的總結(jié)，是其中尤為關(guān)鍵的一環(huán)?！皣鴥?nèi)有兩本專門的誤診雜志?！蔽何谋蟾嬖V我，雖然誤診的原因無非是疾病的不可知、醫(yī)生的大意或經(jīng)驗(yàn)不足，但醫(yī)院有集體討論每一個(gè)死亡病例的基本醫(yī)療制度，每一種情況都不會放過。

醫(yī)患間的牽盼

魏文斌記得自己最迷茫時(shí)患者給予他的溫暖。那是在他初步掌握眼底手術(shù)之后，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜神經(jīng)結(jié)構(gòu)的特殊性，無論醫(yī)生如何努力，手術(shù)如何完美，許多患者術(shù)后很難達(dá)到0.3以上的視力，晚期患者甚至僅能達(dá)到解剖復(fù)位。那幾乎意味著無用功。

他陷入沮喪時(shí)，恰好遇到一位雙眼高度近視的考古學(xué)者，右眼已經(jīng)失明多年，左眼陳舊性視網(wǎng)膜脫離，視力只有“眼前數(shù)指”。經(jīng)過兩次失敗的眼底手術(shù)后，輾轉(zhuǎn)來到同仁醫(yī)院，魏文斌又為他做了眼底手術(shù)。手術(shù)很成功，視網(wǎng)膜完全復(fù)位，但患者的視力只恢復(fù)到0.05。魏文斌無奈地告訴患者，視力只能如此?；颊邊s激動地說：“謝謝大夫！你不知道，這0.05對我有多重要。有了這0.05，幾乎所有的事我都能干了！”

魏文斌告訴我，這位學(xué)者每年都會來看他，給他帶自己寫的書。但如今魏文斌發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生更多時(shí)候卻是自我安慰：“有些方法的療效不一定好，患者會告你，你會面臨一堆的官司。那時(shí)主要看自己從良心上是不是為別人好。良心過得去，其他都是次要的。”

（摘自《三聯(lián)生活周刊》）