應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化傷員提高戰(zhàn)現(xiàn)場火線救治訓(xùn)練效果

費楊虹虹,金 劍,陳愛芬,洪旭東,沈盛縣,陳 釗,陳鴻斌,張旭東*

(1. 解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院燒傷整形科,杭州 310000;2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院衛(wèi)勤處，杭州 310000)

美國醫(yī)學(xué)教育家Howard Barrows于20世紀(jì)60年代首創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)的教學(xué)模式[1]，開拓醫(yī)學(xué)教育的新領(lǐng)域。SP是指能夠扮演特定傷情，并能夠進(jìn)行反饋和評價的演員。標(biāo)準(zhǔn)化傷員(Standardized Wounded Soldier, SWS)是SP的一種類型，主要用于聯(lián)衛(wèi)演練、衛(wèi)勤使命、聯(lián)合行動等軍事衛(wèi)勤演練的救治流程中[2]。由于SWS能夠高效率、高質(zhì)量實現(xiàn)近乎實戰(zhàn)的訓(xùn)練效果，被美軍廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)傷急救模擬訓(xùn)練[3]，并推廣應(yīng)用至我軍[4-7]，逐步成為目前的研究熱點。但是，既往研究一方面缺乏對于SWS定義、應(yīng)用與培訓(xùn)的方式方法、成果鑒定等方向的系統(tǒng)探討，另一方面大多模擬后方救治如醫(yī)院，沒有火線救治方向的應(yīng)用，沒有對于一線戰(zhàn)士戰(zhàn)救能力的系統(tǒng)研究，或僅為小樣本研究，沒有大規(guī)模的應(yīng)用數(shù)據(jù)。本研究以前瞻性多中心隨機對照的研究方式開展，旨在探究基層部隊?wèi)?yīng)用SWS進(jìn)行戰(zhàn)現(xiàn)場火線救治訓(xùn)練的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象2020年6月至2020年11月在6個合成旅單位選取各連戰(zhàn)士、衛(wèi)生戰(zhàn)士及衛(wèi)生員。所有入組者完成信息調(diào)查表。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)對SWS的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡18歲以上，男女不限；②身體健康，無基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)測試成績優(yōu)秀；③性格外向，表現(xiàn)欲強；④非醫(yī)學(xué)相關(guān)背景；⑤愿意配合訓(xùn)練考核且愿意配合各類救治操作者。對衛(wèi)生戰(zhàn)士及衛(wèi)生員的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①既往未進(jìn)行過系統(tǒng)的SWS相關(guān)培訓(xùn)(僅接觸過概念或接觸過模擬傷員者除外)；②掌握一定的急救知識。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)對SWS的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①性格木訥；②無法配合訓(xùn)練；③對特效化妝用品過敏者。對衛(wèi)生戰(zhàn)士及衛(wèi)生員的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往參與過SWS相關(guān)培訓(xùn)；②無法配合訓(xùn)練考核；③軍醫(yī)。

1.4 研究方法

1.4.1 傷情腳本制定 課題組在前期預(yù)實驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代戰(zhàn)傷流行病學(xué)特點及救治需求[8]，選取并編寫10種模擬傷情教案，傷勢包括輕癥至危重，包括以爆炸傷、槍彈傷為主要損傷機制的腹部爆炸傷伴腸外露，髖部爆炸傷伴尿潴留，右上肢體離斷，張力性氣胸，面頸部外傷，以及股動脈破裂出血、燒傷、氣道阻塞、眼外傷、海水淹溺等急重癥傷情，可操作性強，對降低死亡率及提高預(yù)后有重大價值，對戰(zhàn)現(xiàn)場急救具有較強的實際意義。傷情腳本的主要內(nèi)容包括教員信息、學(xué)員信息及傷員信息三部分，可用于教學(xué)與考試。

對于一般傷情，如眼外傷、海水淹溺傷、燒傷等，通過特效化妝即可模擬；對于較難模擬的傷情，采用模型綜合模擬，SWS在結(jié)合特效化妝的基礎(chǔ)上佩戴相應(yīng)模型，可以逼真地表演出接近真實的傷情(圖1)。所有傷情及腳本均經(jīng)過課題組預(yù)實驗，并經(jīng)專家論證。

圖1 張力性氣胸可穿戴穿刺模型注：圖中仿真皮下襯墊鋼板，中間加可充氣氣囊，穿刺點為單項活瓣，穿刺成功后可出氣，以熱塑版切割后模擬肋骨(專利號：CN212084489U)。

1.4.2 SWS培訓(xùn) 對戰(zhàn)士進(jìn)行32課時的綜合培訓(xùn)，培訓(xùn)課程由課題組前期試驗結(jié)果參考既有教學(xué)模式制定[9]，包括：概念了解(2課時)，角色表演(5課時)，傷情相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(6課時)，反饋訓(xùn)練(3課時)，特效化妝(6課時)，傷情模擬訓(xùn)練(9課時，至少3次)，考核(1課時)。每3～4名戰(zhàn)士模擬一種傷情，采用隨機數(shù)字表法隨機抽取。培訓(xùn)結(jié)束后，由課題組教師扮演學(xué)員，對戰(zhàn)士進(jìn)行救治演練考核，由課題組成員對SWS進(jìn)行打分評價，合格者投入對照研究。

1.4.3 對照研究規(guī)程 對參與研究的衛(wèi)生戰(zhàn)士和衛(wèi)生員開展前瞻性隨機對照研究，采用隨機數(shù)字表法將學(xué)員隨機分為兩個教學(xué)班：對照組為傳統(tǒng)教學(xué)班，實驗組為SWS教學(xué)班。在教學(xué)開始前，先對所有學(xué)員進(jìn)行戰(zhàn)傷理論考試，評估學(xué)員的理論基礎(chǔ)水平。對兩班學(xué)員同時進(jìn)行培訓(xùn)，對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)方式，先教授各種傷情的理論，然后對救治中涉及的救治方式進(jìn)行訓(xùn)練。實驗組為SWS參與的教學(xué)，首先請SWS演示傷情，然后針對性地講授疾病的理論，再組織學(xué)員模擬救治過程，完成后，讓SWS對學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行反饋和打分。10種傷情教學(xué)共耗時40學(xué)時。課程結(jié)束后，對所有學(xué)員隨機排序，均參加理論知識考試及SWS操作考試。操作考核參考客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination,OSCE)的形式，以考站方式，共設(shè)置10個小房間，每位SWS在相應(yīng)房間表演傷情。每位學(xué)員考核1站病例，隨機抽取。在考核時，由參與考試的SWS及教員以單盲方式同時對學(xué)員的表現(xiàn)作出評分，統(tǒng)計對比兩個教學(xué)班的教學(xué)情況(圖2)。

圖2 對照研究總體流程

1.5 評價體系課題組在前期設(shè)計一系列評價體系，包括：①與傷情相關(guān)的理論考卷，滿分為100分，包含50道單選題，主要涉及傷情病理、火線救治操作等實用內(nèi)容。②操作評分標(biāo)準(zhǔn)及扣分參考，滿分為100分，包含靠近傷員(5分)、評估環(huán)境及轉(zhuǎn)移(10分)、評估全身傷情(15分)、救治操作(60分)、后送(5分)、愛傷觀念(5分)，由教員對學(xué)員的救治操作進(jìn)行打分評價。③SWS打分體系，由于SWS并非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，僅要求SWS就學(xué)員在救治整個過程中的表現(xiàn)進(jìn)行打分，1分為很差，2分為差，3分為一般，4分為好，5分為很好。④學(xué)員滿意度評價，在學(xué)員考核結(jié)束后，請學(xué)員對于傷員表演、病例形式、考核形式進(jìn)行滿意度評價。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25軟件分析，定量數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，合格率的比較采用χ2檢驗分析數(shù)據(jù)，P取0.05。

2 結(jié) 果

2.1 SWS培訓(xùn)資料2020年6—11月在6個合成旅共招募210名戰(zhàn)士，均為男性，平均年齡21.32±2.31歲，平均軍齡2.4±2.71年，學(xué)歷高中至大學(xué)本科，專業(yè)各異，均無醫(yī)學(xué)背景。培訓(xùn)考核共183名SWS合格，培訓(xùn)合格率為87.14%。

2.2 學(xué)員基本資料共有232名學(xué)員參加研究，其中實驗組學(xué)員116名，平均年齡22.20±3.22歲，平均軍齡3.20±3.47年，學(xué)歷高中至大學(xué)本科；對照組學(xué)員共116名，平均年齡23.20±4.31歲，平均軍齡4.50±4.16年，學(xué)歷高中至大學(xué)本科；經(jīng)統(tǒng)計，兩組學(xué)員在性別構(gòu)成、年齡、軍齡、學(xué)歷構(gòu)成上及對SWS概念了解方面沒有差異(表1)，在培訓(xùn)開始前，實驗組平均40.30±9.26分，對照組學(xué)員理論考核平均47.30±12.98分，兩組學(xué)員的理論分?jǐn)?shù)沒有差異(P>0.05)。

表1 招募學(xué)員基本資料[n(%)]

2.3 學(xué)員考核資料培訓(xùn)后，對照組學(xué)員的理論考核平均55.60±12.03分，比培訓(xùn)前平均提高8.3分±7.85分，該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)后，實驗組的理論考核平均63.80±9.84分，相比培訓(xùn)前平均提高23.5±12.21分，培訓(xùn)后實驗組學(xué)員的理論成績有明顯提高(P<0.05)。對兩組學(xué)員行組間比較，實驗組學(xué)員成績增長明顯高于對照組，該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖3)。

圖3 培訓(xùn)前后兩組學(xué)員理論考核平均分#與培訓(xùn)前有顯著差異，P<0.05，*與對照組有顯著差異，P<0.05

在操作考核中，教員對實驗組學(xué)員的打分總分明顯高于對照組，其中，靠近傷員、評估環(huán)境及轉(zhuǎn)移、評估全身傷情、救治操作、愛傷觀念幾項均有明顯差異(P<0.05)(表2)，SWS學(xué)員打分好或以上占比實驗組明顯高于對照組(P<0.05)(表3)。

表2 教員打分(分)

表3 SWS打分(分)

2.4 學(xué)員滿意度評價學(xué)員對SWS的表演滿意度為96.55%，對于病例的呈現(xiàn)形式滿意度為98.71%，對使用SWS的考核訓(xùn)練形式滿意度為96.98%。

3 討 論

基層部隊作為地面戰(zhàn)斗的核心，不僅是作戰(zhàn)體系中火力突擊、奪點控域的主力，也最易遭敵打擊，最可能集中發(fā)生戰(zhàn)斗減員[10]。戰(zhàn)現(xiàn)場戰(zhàn)傷以爆炸傷、燒傷、貫通傷、爆震傷等復(fù)合傷為主，傷員救治后送難度大。資料顯示，戰(zhàn)時參戰(zhàn)人員自救互救比例占總救護方式的48.8%，配合后期專業(yè)人員的有效救治，可使戰(zhàn)場上的傷亡人數(shù)減少70%～90%[11]，可見火線救治在戰(zhàn)傷救治中極為重要。與后方救治不同，戰(zhàn)現(xiàn)場急救強調(diào)的是利用有限的器材完成自救和互救，因此，對于醫(yī)療器材的要求并不高，而對施救者經(jīng)驗、心理、操作熟練性的要求很高。SWS作為一種培訓(xùn)模式，能夠?qū)κ┚日哌M(jìn)行貼近實戰(zhàn)的訓(xùn)練，因而特別適合用于戰(zhàn)現(xiàn)場救治訓(xùn)練。目前，軍內(nèi)主要研究以后方醫(yī)院衛(wèi)勤保障訓(xùn)練為主，對火線救治相關(guān)研究很少，或研究樣本較少，研究方法缺乏系統(tǒng)性，結(jié)果缺乏說服力。

本研究緊貼實際，旨在探究基層部隊標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用SWS進(jìn)行戰(zhàn)現(xiàn)場火線救治訓(xùn)練的方法及效果。在評價指標(biāo)方面，研究組采取主觀與客觀評價結(jié)合的方式，指標(biāo)包括：理論考試成績、教員評分、SWS評分及學(xué)員滿意度評價等。通過大樣本對照研究結(jié)果表明，培訓(xùn)后，傳統(tǒng)法教學(xué)和SWS參與教學(xué)都明顯提高學(xué)員的理論成績，其中標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)員教學(xué)班的理論成績提高明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)班。在實操方面，教員和SWS對實驗組的評分均高于對照組，對比單項，實驗組學(xué)員在靠近傷員、評估環(huán)境及轉(zhuǎn)移、評估全身傷情、救治操作、愛傷觀念幾項得分均明顯高于對照組。學(xué)員對于該種訓(xùn)練考核方式滿意度高，進(jìn)一步肯定SWS在基層部隊?wèi)?zhàn)現(xiàn)場火線救治的應(yīng)用效果。

由于本次實驗涉及10種傷情，每種傷情的教學(xué)時間較短，因此，有學(xué)員反映訓(xùn)練時間不足，這可能在一定程度上影響考核成績。下一步，將進(jìn)一步完善培訓(xùn)體系，并聯(lián)系建立各基地的SWS培訓(xùn)中心，以期切實提高合成部隊的戰(zhàn)現(xiàn)場前沿火線救治水平。