智能化手術(shù)分級管理系統(tǒng)的研究與應(yīng)用

黃雪瑩，李 林，鐘文德

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣州 510260)

在手術(shù)分級管理信息化的建設(shè)過程中，國內(nèi)尚未正式發(fā)布相對權(quán)威的手術(shù)分級標準，部分醫(yī)院人工執(zhí)行手術(shù)分級管理，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)間未關(guān)聯(lián)，花費大量人力和物力，未能有效監(jiān)管超手術(shù)權(quán)限[1]，與實施信息化精細化手術(shù)分級管理仍有較大差距[2]。本院基于關(guān)鍵節(jié)點控制、閉環(huán)管理理念，研發(fā)手術(shù)分級管理系統(tǒng)，推進手術(shù)分級精細化管理。

1 資料與方法

1.1 事前——標準化信息

1.1.1 基礎(chǔ)字典庫的建立與維護

① 手術(shù)分級目錄基礎(chǔ)庫。對手術(shù)進行科學(xué)、合理分級,是手術(shù)分級管理的難點。其中，多學(xué)科交叉的手術(shù)操作定級、非參考目錄手術(shù)的操作定級，是體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和績效考核分值的博弈。形成手術(shù)分級目錄基礎(chǔ)庫，導(dǎo)入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，手術(shù)分級管理信息系統(tǒng)與HIS關(guān)聯(lián)，從中讀取手術(shù)數(shù)據(jù)。

② 手術(shù)操作醫(yī)師資質(zhì)基礎(chǔ)庫。通過信息系統(tǒng)把醫(yī)師資質(zhì)庫和手術(shù)分級目錄基礎(chǔ)庫關(guān)聯(lián)，分別對醫(yī)師資質(zhì)和手術(shù)級別進行定義，實現(xiàn)兩者關(guān)聯(lián)，由系統(tǒng)自動判斷手術(shù)醫(yī)師與申請的手術(shù)級別是否相符。

1.1.2 制定手術(shù)醫(yī)師能力評價與授權(quán)規(guī)則

① 手術(shù)醫(yī)師能力評價標準。著重考核申請人近兩年的手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量、圍手術(shù)期管理能力、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成手術(shù)質(zhì)量、非計劃再次手術(shù)情況等，關(guān)注臨床能力。資質(zhì)不與醫(yī)師職稱晉升直接相關(guān)[3]。對于部分三級升四級的提高資質(zhì)申請，組織醫(yī)療技術(shù)管理委員會專家現(xiàn)場考核，包括理論和實操考核[4]。

② 手術(shù)權(quán)限授權(quán)。結(jié)合亞專科、專病的發(fā)展趨勢，對醫(yī)師逐項授權(quán)，將權(quán)限精確到具體手術(shù)項目，避免粗獷式資質(zhì)授權(quán)。

③ 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)申請與授權(quán)審批流程。手術(shù)管理系統(tǒng)嵌入在電子病歷系統(tǒng)，在系統(tǒng)中完成手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的申請；科室技術(shù)管理小組、醫(yī)務(wù)管理部門、醫(yī)療技術(shù)管理委員會專家在線審核，隨時調(diào)閱病例信息；通過系統(tǒng)完成審核、權(quán)限授權(quán)、工作量統(tǒng)計分析，完善醫(yī)師資質(zhì)檔案等功能(圖1)。

圖1 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)申請與授權(quán)審批流程

1.2 事中——即時化預(yù)警通過手術(shù)申請，即時實施手術(shù)分級預(yù)警管理。在手術(shù)申請過程中，系統(tǒng)自動識別申請人資質(zhì)。如超出資質(zhì)范圍，系統(tǒng)提示越權(quán)，無法開具手術(shù)申請單。

1.3 事后——信息化監(jiān)管

1.3.1 數(shù)據(jù)采集與信息使用 定期采集和分析手術(shù)分級的全流程數(shù)據(jù)，評估醫(yī)師手術(shù)操作能力、圍手術(shù)期管理質(zhì)量、權(quán)限執(zhí)行情況，實施動態(tài)監(jiān)管，形成資質(zhì)負面清單數(shù)據(jù)庫，為評價再授權(quán)提供客觀依據(jù)。結(jié)合DMIAES醫(yī)院疾病管理智能分析系統(tǒng)和RBRVS績效考核系統(tǒng)，作為專科、醫(yī)療組、醫(yī)師績效評價的重要指標。

1.3.2 動態(tài)維護手術(shù)目錄和醫(yī)師資質(zhì)

① 動態(tài)維護手術(shù)目錄庫。 根據(jù)專科醫(yī)療技術(shù)開展情況，不定期更新手術(shù)目錄庫。新技術(shù)通過審批流程后，由病案統(tǒng)計科編寫ICD-9-CM3和財務(wù)科確定收費編碼，方可入庫。另外，定期組織全院范圍維護手術(shù)分級目錄庫。

② 手術(shù)資質(zhì)再授權(quán)。定期與不定期再評價手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)，動態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限。經(jīng)過征集臨床意見，對于一年內(nèi)出現(xiàn)同類手術(shù)操作非計劃再次手術(shù)且情節(jié)嚴重者，或兩起一般醫(yī)療差錯的主要責(zé)任者等[5]，手術(shù)資質(zhì)降級，嚴重者取消手術(shù)資格。

2 結(jié) 果

2.1 持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相比實施系統(tǒng)前，2019年醫(yī)院手術(shù)人數(shù)同比增長25.97%，術(shù)前天數(shù)均值同比降低5.54%，時間效率同比提高2.56%，費用效率同比提高7.98%(表1)。

表1 2018—2020年手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標

2.2 信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通手術(shù)分級目錄和醫(yī)師資質(zhì)信息導(dǎo)入HIS后，與手術(shù)分級管理信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、手術(shù)申請系統(tǒng)等對接，解決信息管理系統(tǒng)間未關(guān)聯(lián)的問題。

2.3 優(yōu)化管理流程 提升管理效能重構(gòu)手術(shù)資質(zhì)申請—評價—審批—授權(quán)—監(jiān)管的流程，提高臨床工作效率和手術(shù)室運行效率，幫助醫(yī)務(wù)管理部門智能審核資質(zhì)申請，降低評審專家的主觀評價偏倚，提升資質(zhì)評價標準可操作性和評審結(jié)果客觀性，保障手術(shù)數(shù)據(jù)的準確性和一致性，保證病歷書寫及病案首頁填報的質(zhì)量。2019年廣東省衛(wèi)健委抽查病案首頁填寫質(zhì)量，本院病案首頁合格率100%(表2)。

表2 應(yīng)用手術(shù)分級管理系統(tǒng)前后情況對比

3 討 論

3.1 進一步完善標準化手術(shù)分級目錄數(shù)據(jù)庫結(jié)合《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》、國家三級公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄、《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 3.0》，繼續(xù)完善標準化手術(shù)名稱數(shù)據(jù)庫；通過DIP、DRGs優(yōu)化手術(shù)分級[6]。

3.2 進一步完善醫(yī)師技術(shù)能力考核體系完善量化評價醫(yī)師臨床能力的標準，借用RBRVS理念[7]，以及美國聯(lián)合委員會(TJC)的“焦點專業(yè)評估”(FPPE)項目的“試用期”理念[8]，健全以臨床能力為核心的手術(shù)醫(yī)師考核體系，把患者疾病復(fù)雜程度、工作投入程度、醫(yī)師執(zhí)業(yè)成本投入程度、手術(shù)風(fēng)險程度等指標融合到指標體系中，建立手術(shù)難度系數(shù)評價系統(tǒng)[9]，加強對手術(shù)醫(yī)生過程質(zhì)量控制[10]。

3.3 進一步推動移動端手術(shù)資質(zhì)授權(quán)考核系統(tǒng)目前，手術(shù)資質(zhì)申請——考核——授權(quán)——再評價——再授權(quán)流程依托內(nèi)網(wǎng)手術(shù)分級管理信息系統(tǒng)1.0版。將加快手術(shù)分級管理系統(tǒng)手機端小程序2.0版的測試，提高數(shù)據(jù)獲取和使用、醫(yī)師申請和專家評價的便利性。