加速康復外科護理在婦科腫瘤微創(chuàng)手術的應用效果研究

呂菊萍，呂海榮，龐愛軍

陜西省西安市第四醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.重癥醫(yī)學科，陜西西安 710004

近年，隨著飲食結構、生活水平的改變，婦科腫瘤發(fā)病率逐年遞增，現(xiàn)已嚴重危害女性生命健康。手術是婦科腫瘤治療的主要方式，其中腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、恢復快、微創(chuàng)等優(yōu)勢成為近年婦科疾病首選治療方式。加速康復外科(ERAS)理念是以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎，優(yōu)化圍術期處理，減輕創(chuàng)傷應激及疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術后康復[1]。近年來，ERAS理念在胃腸外科、心胸外科、肝膽胰外科及泌尿外科等多個領域已被廣泛運用，取得了良好的成果，且形成了相關的專家共識[2]。然而在婦科領域，ERAS理念尚未得到足夠重視。為規(guī)范及促進ERAS理念在婦科腫瘤領域的應用及發(fā)展，2016年國際ERAS協(xié)會提出了將ERAS理念應用于婦科領域的應用指南，并對其在婦科領域中的應用進行了規(guī)范化總結，旨在提供標準化圍術期加速康復意見[3-4]。然而目前國內有關婦科腫瘤圍術期應用ERAS理念的研究報道較少，且ERAS理念指導的婦科腫瘤微創(chuàng)手術能否使臨床患者獲益，也缺乏更多研究依據(jù)。因此，本研究探究了ERAS護理在婦科腫瘤微創(chuàng)手術中的應用效果，以期為臨床減輕婦科腫瘤患者手術應激、促進患者術后康復提供理論借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年6月在本院行婦科腫瘤微創(chuàng)手術的158例患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為ERAS組和常規(guī)組，每組79例。ERAS組年齡為(51.6±10.7)歲；體質量指數(shù)(BMI)為(22.7±2.4)kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級49例，Ⅱ級30例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期53例，Ⅲ期8例；腫瘤類型：卵巢癌18例，子宮內膜癌25例，宮頸癌29例，其他7例；21例有合并癥，58例無合并癥。常規(guī)組年齡(50.2±12.4)歲；BMI為(23.2±1.8)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級46例，Ⅱ級33例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期53例，Ⅲ期4例；腫瘤類型：卵巢癌16例，子宮內膜癌28例，宮頸癌30例，其他5例；25例有合并癥，54例無合并癥。兩組患者年齡、BMI、ASA分級、腫瘤類型、TNM分期、合并癥等一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。ERAS組圍術期實施ERAS護理，常規(guī)組圍術期實施常規(guī)護理。

1.2納入和排除標準 納入標準：經(jīng)病理檢查證實且行微創(chuàng)手術的婦科腫瘤；年齡20～65歲；術前評估無麻醉、手術禁忌證；術前未接受放、化療治療；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批，患者均知情并簽署同意書。排除標準：有手術絕對禁忌證；合并其他惡性腫瘤病史，行相關放化療；精神、認知障礙，凝血功能嚴重障礙；合并心、腦、肺等嚴重器質性疾??；合并無法控制的心腦血管疾病、糖尿病。

1.3方法 ERAS組：重點從術前管理、麻醉管理優(yōu)化、營養(yǎng)管理及疼痛管理等方面制訂詳細方案。(1)術前宣教及評估：發(fā)放涵蓋ERAS理念的各類手冊或行健康宣教課堂系統(tǒng)性開展ERAS宣教，提高患者自信心，消除緊張、恐懼等情緒，利于ERAS順利開展及患者術后恢復，同時評估患者對手術、麻藥耐受等情況。(2)腸道準備：術前不行機械性或藥物灌腸，嚴重便秘患者予以常規(guī)腸道準備。(3)營養(yǎng)支持：術前采用營養(yǎng)風險篩查工具進行營養(yǎng)狀況評估，依據(jù)結果及營養(yǎng)支持指征對存在營養(yǎng)不良風險的患者行個體化營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡；術后4 h鼓勵患者少量飲水，無明顯惡心、嘔吐情況下術后6 h鼓勵患者進食清淡、高能量、高纖維半流質食，根據(jù)胃腸道耐受情況可適當加量。(4)術前禁食、禁飲：術前6 h禁固體飲食，術前2 h禁飲，術前口服碳水化合物飲品以降低術后胰島素抵抗,改善術前機體狀態(tài)。(5)液體管理：術中實施個體化目標導向補液治療，避免液體超負荷或不足，術后限制輸液量<1 000 mL/d，保留治療性藥物輸注，減少輸液時間。(6)術中體溫管理：行體溫監(jiān)測，加熱毯管理中心體溫維持37 ℃，靜脈輸液預加溫至40 ℃。(7)疼痛管理：術前予以預防性鎮(zhèn)痛，術中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉優(yōu)化方案，切口縫合前加用0.5%羅哌卡因加強術后鎮(zhèn)痛；術后給予自控鎮(zhèn)痛泵，并評估疼痛評分，當靜息或運動疼痛評分>4分時，聯(lián)系麻醉醫(yī)生處理。(8)預防血栓：術前評估血栓發(fā)生風險，于術前或麻醉誘導后皮下注射低分子肝素5 000 IU/d，預防深靜脈血栓；術后行化學性預防并物理治療預防深靜脈血栓，必要時也可聯(lián)合機械措施(如彈力襪等)進行預防。(9)其他：根據(jù)術式及患者情況放置管道或留置尿管，術后視情況盡早拔管；除糖尿病患者麻醉誘導前均給予地塞米松磷酸鈉注射液肌肉注射，以減少術后惡心嘔吐發(fā)生；術前、術后予以鍛煉盆底肌肉；術后24 h內鼓勵協(xié)助患者盡早下床活動。

常規(guī)組：(1)術前宣教、術前營養(yǎng)支持同ERAS組。(2)飲食及腸道準備：術前禁食12 h，禁水4 h，行常規(guī)機械性腸道準備，術后恢復至肛門排氣后逐漸恢復正常飲食。(3)疼痛及溫度管理：術中行靜吸全身麻醉，術后疼痛時按需給予止痛藥，術中不常規(guī)行體表加溫管理。(4)液體管理：術中液體管理避免嚴格限液或開放補液方案，術后常規(guī)輸液治療。(5)預防血栓：術后給予機械性物理治療預防血栓。(6)其他：術后留置尿管及引流管，患者術后自愿下床活動。

1.4觀察指標 術后康復情況：觀察記錄兩組患者術后肛門排氣時間、首次進普食時間、拔除引流管時間、術后3 d總補液量、下床活動時間及住院時間。

術后并發(fā)癥情況：記錄兩組患者術后惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腸梗阻、尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓、尿潴留、肝功能異常等發(fā)生情況。

術后疼痛情況：術后采用視覺疼痛模擬評分(VAS評分)監(jiān)測兩組患者術后6、12、24 h疼痛情況，0分為無痛，10分為重度疼痛，≤3分為輕微疼痛，可忍受；>3～6分為中度疼痛，影響患者睡眠，尚能忍受；>6～10分為重度疼痛，嚴重影響患者飲食及睡眠。

圍術期生活質量評價：采用生存質量測定量表(WHOQOL-100)評估兩組患者圍術期生活質量，主要包含軀體功能、心理功能及社會功能3個維度，總分100分，分值越高表明生活質量越高。

護理滿意度評價：采用本院自制滿意度調查表對兩組出院患者進行護理滿意度測評，該表共10個條目，包含健康指導、護理服務、操作技術及病房管理4個部分，每個條目評分分為很不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意5個等級，分別賦值2、4、6、8、10分，每份問卷得分為各條目評分數(shù)與賦值乘積總和，采用表面效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.855。

2 結 果

2.1兩組患者術后康復情況比較 ERAS組術后肛門排氣時間、首次進普食時間、拔除引流管時間、下床活動時間及住院時間短于常規(guī)組，術后3 d總補液量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后康復情況比較或M(P25，P75)]

2.2兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 ERAS組術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、腸梗阻、尿路感染、下肢靜脈血栓、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率及總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余并發(fā)癥發(fā)生率稍低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較(n或%)

2.3兩組患者術后VAS評分比較 ERAS組術后6、12、24 h的VAS評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.4兩組患者圍術期生活質量比較 治療前，兩組圍術期生活質量各功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，ERAS組圍術期生活質量各功能評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍術期生活質量比較分)

2.5兩組患者護理滿意度評分比較 ERAS組患者護理滿意度評分為(97.6±1.2)分，常規(guī)組患者護理滿意度評分為(88.3±4.5)分，ERAS組評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.749，P<0.001)。

3 討 論

1997年KEHLET[5]提出ERAS理念，即通過基于循證醫(yī)學依據(jù)在術前、術中、術后不同階段進行圍術期優(yōu)化管理，以減少手術創(chuàng)傷應激及術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術安全性及患者滿意度，進而縮短住院時間，加速患者術后康復。ERAS理念在強調微創(chuàng)的同時，更強調圍術期優(yōu)化管理措施的合理應用對患者術后恢復的影響，是集外科手術、麻醉、營養(yǎng)、護理等一系列有效處理措施的協(xié)同效果[6]。2007年江志偉等[7]將ERAS理念首次引入國內，經(jīng)多年完善發(fā)展，現(xiàn)已在我國胃腸外科、心胸外科及肝膽胰外科和泌尿外科等多個領域廣泛應用。自2015年起先后出臺了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》及《促進術后康復的麻醉管理專家共識》等多個專家共識，對我國ERAS理念的應用進一步起到規(guī)范及促進作用[8-10]。

目前，ERAS理念廣泛應用于外科手術圍術期各個環(huán)節(jié)。相對于傳統(tǒng)護理，其強調術前進行ERAS宣教，簡化腸道準備，減少術前禁食、禁飲時間，優(yōu)化麻醉方案，預防靜脈血栓，多模態(tài)疼痛管理，術中體溫管理，術中術后輸液管理，術后早期營養(yǎng)支持，鼓勵患者早期下床活動。既往大量國內外研究已證實ERAS的可行性及有效性[1,11]。研究表明，與傳統(tǒng)圍術期護理策略比較，應用微創(chuàng)手術、最佳鎮(zhèn)痛方案、快速通道有效麻醉方式及圍術期相關優(yōu)化管理等一系列循證醫(yī)學依據(jù)證實的措施能有效降低手術應激、促進胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。研究者認為，優(yōu)化圍術期管理措施，實施ERAS路徑，更有利于患者術后康復[13]。然國內ERAS應用目前仍處于探索發(fā)展階段，尤其在婦科手術中的應用未得到足夠重視及普及。因此，本研究對比探究了ERAS護理在婦科腫瘤手術中的應用效果。

本研究ERAS組基于ERAS理念經(jīng)給予圍術期優(yōu)化管理，與常規(guī)組比較，ERAS組術后拔除引流管時間、腸道功能恢復時間、下床活動時間、住院時間、術后3 d總補液量優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、腸梗阻、尿路感染、下肢靜脈血栓、尿潴留發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。分析應為術前不行腸道準備，給予適量的碳水化合物飲品可改善機體術前狀態(tài)，降低術后胰島素抵抗和應激反應；術中限制液體治療及加熱保溫，可減少術后感染及寒戰(zhàn)的發(fā)生，減少腸道水腫及腸梗阻發(fā)生，維持體內環(huán)境的穩(wěn)定，促進術后恢復；術后盡早進食及盡早拔除氣管導管，指導患者早期運動，可刺激機體胃腸蠕動，加速腸道功能恢復，進而降低腸黏連和發(fā)熱的發(fā)生，并預防術后下肢靜脈血栓的形成[5,11-12]。術前、術后加強鍛煉盆底肌肉及盡早拔出尿管，可減少長期留置尿管引起下尿路感染的風險，進而有效降低尿潴留、尿路感染的風險[14]，提示ERAS護理能夠促進患者術后康復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，多模式鎮(zhèn)痛可減輕痛覺過敏，加強鎮(zhèn)痛效果，降低因疼痛引起的不良反應。ERAS組術后6、12、24 h的VAS評分明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，提示ERAS護理鎮(zhèn)痛效果良好。圍術期生活質量及護理滿意度方面，ERAS組也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，其護理滿意度評分更高，患者圍術期生活質量更好，所得結果與宋珍珍等[15]、CHAPMAN等[16]、MINIG等[17]研究結果近似。但本研究為單中心探究分析，樣本有限，且缺乏術后遠期并發(fā)癥及生存的隨訪數(shù)據(jù)，還有待進一步的大樣本多中心研究證實。其次，ERAS護理在婦科或婦科腫瘤手術方面的研究仍缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)，其在國內婦科手術方面的應用鮮見全面、統(tǒng)一且精準的指南；且目前有關婦科腫瘤手術中ERAS護理的研究多集中于開腹手術和婦科良性腫瘤。因此，微創(chuàng)手術下婦科惡性腫瘤患者圍術期ERAS路徑指南還需繼續(xù)研究制訂，以期將其更好地應用于婦科腫瘤手術中，實現(xiàn)患者術后快速康復。

綜上所述，將ERAS理念應用于婦科腫瘤微創(chuàng)手術圍術期護理，可加速患者術后康復，減輕患者疼痛，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者圍術期生活質量，護理滿意度較高，值得臨床推廣應用。