搶救患者凝血功能與成分血輸注量的關(guān)系

徐瑩瑩

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科，河南洛陽 471003

對(duì)急性大出血搶救患者及時(shí)輸注全血或成分血，可有效預(yù)防患者失血性休克、酸堿平衡紊亂及凝血功能異常的發(fā)生[1-2]。目前，本院臨床針對(duì)需輸血的搶救患者多根據(jù)患者病情采用成分血輸注，有效利用血液資源，避免輸血不良事件[3]。對(duì)于需要大量輸血的患者，短時(shí)間內(nèi)大量輸注血液制品可能會(huì)造成凝血功能異常，因此，合理輸注成分血，對(duì)維持患者正常生命體征、為手術(shù)治療爭取搶救時(shí)間具有非常重要的作用[4]。但在緊急情況下，同型血庫存不足時(shí)，緊急輸注O型紅細(xì)胞或者AB型血漿在緊急搶救患者生命的情況下顯得尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，緊急搶救輸血患者凝血功能與用血量具有相關(guān)性[5]，為保證緊急用血情況下輸血治療的安全性、有效性，本院輸血科根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)輸血科醫(yī)師分會(huì)頒布的《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》[6]對(duì)本院緊急搶救用血制訂了一套應(yīng)用方案，本研究對(duì)本院164例術(shù)中需大量成分血輸注患者的術(shù)前凝血功能及成分血輸注量進(jìn)行分析研究，以期為臨床緊急搶救輸血患者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年9月至2020年4月急診科術(shù)中成分血輸注量≥1 600 mL(含緊急輸注相容性O(shè)型紅細(xì)胞)的患者164例[維持血紅蛋白(Hb)80 g/L]，其中男113例，女51例；年齡31～75歲；顱腦手術(shù)29例，心胸手術(shù)27例，消化道出血手術(shù)47例，普外手術(shù)(肝臟腎臟)61例。根據(jù)凝血功能是否正常，分為正常組(79例)和異常組(85例)，正常組凝血功能正常，凝血4項(xiàng)指標(biāo)均正常；異常組凝血4項(xiàng)有1項(xiàng)及以上指標(biāo)異常。異常組根據(jù)是否緊急輸注O型紅細(xì)胞分為A組(57例)和B組(28例)，A組未緊急輸注O型紅細(xì)胞，B組在ABO同型紅細(xì)胞庫存量不足時(shí)緊急輸注O型紅細(xì)胞。正常組中，男49例，女30例；年齡(46.1±8.7)歲；顱腦手術(shù)17例，心胸手術(shù)13例，消化道出血21例，普外手術(shù)28例。異常組中，男53例，女32例；年齡(45.2±7.3)歲；顱腦手術(shù)19例，心胸手術(shù)15例，消化道出血22例，普外手術(shù)29例。兩組年齡及性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷均附有醫(yī)生申請(qǐng)《緊急搶救輸血申請(qǐng)單》醫(yī)務(wù)科備案、《大量用血申請(qǐng)單》主管醫(yī)師、科主任必須簽字，醫(yī)務(wù)科蓋章(補(bǔ)簽)，術(shù)中成分血輸注量≥1 600 mL；患者或家屬填寫的《緊急搶救輸血治療知情同意書》；交叉配血同型主側(cè)、次側(cè)相合，緊急輸注的O型紅細(xì)胞主側(cè)相合；術(shù)后均未再次輸血及失血。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性凝血障礙及影響凝血功能疾病、血液病者，合并肝肺腎嚴(yán)重功能異常疾病者。

1.3儀器與試劑 血常規(guī)采用日本Sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測，生化常規(guī)采用瑞士羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀測定，凝血功能采用德國BE血凝分析儀Thrombolyzer XRM檢測，血型鑒定(ABO血型正反定型和RhD血型鑒定)、不規(guī)則抗體篩查均采用西班牙Diana凝膠卡(生產(chǎn)批號(hào)18076.01.1-19046.01.01)及WADiana全自動(dòng)血型鑒定儀進(jìn)行檢測，ABO反定型細(xì)胞(批號(hào)：20180810-20190710)及不規(guī)則抗體篩查人紅細(xì)胞(批號(hào)：20180820-20190620)由長春博德生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。成分血液制品均由洛陽市中心血站提供。所有紅細(xì)胞均置于4 ℃專用冰箱保存，血漿置于-30 ℃專用冰箱冷凍保存，CP置于-80 ℃專用冰箱冷凍保存，PLT由血站新鮮采集或在(22±2)℃ PLT專用柜振蕩保存，所有成分血均在保質(zhì)期內(nèi)。

1.4方法 登記所選研究對(duì)象一般資料等基本信息，如患者術(shù)前凝血4項(xiàng)檢查結(jié)果、術(shù)中成分血輸注量[術(shù)中輸注紅細(xì)胞含緊急輸注O型紅細(xì)胞、血漿、CP及PLT輸注量]、患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d的平均Hb、間接膽紅素(IBiL)水平及不規(guī)則抗體篩查結(jié)果。

術(shù)中輸血:所有患者均常規(guī)開放2～3條靜脈通路，林格液維持血容量，當(dāng)術(shù)中出血量超過1 000 mL，給予紅細(xì)胞及血漿輸注，維持Hb>80 g/L，當(dāng)出血量>80%時(shí)給予PLT及CP輸注。計(jì)算術(shù)中成分血輸注量，輸注2 U紅細(xì)胞約提高10 g/L Hb，同時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的血漿、PLT及CP。保持中心靜脈壓為15 cmH2O左右，記錄患者術(shù)中紅細(xì)胞、血漿、CP、PLT輸注量。嚴(yán)格按照本院制訂的《特殊情況緊急搶救輸血方案》進(jìn)行操作。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Hb、IBiL、凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)]和不規(guī)則抗體情況進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1A、B組患者血型的比較 B組患者的A、B、O型(28.6%、25.0%、14.3%)占比低于A組(33.3%、29.8%、28.1%)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者的AB型(32.1%)占比高于A組(8.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者成分血輸注量的比較 異常組術(shù)中紅細(xì)胞、血漿、CP及PLT輸注量明顯多于正常組，其中B組各成分血輸注量明顯多于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中用血量的比較

2.3兩組患者成分血輸注量與術(shù)前凝血功能的關(guān)系及相關(guān)性 正常組PT、APTT及INR明顯低于異常組，正常組FIB水平明顯高于異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。正常組患者輸血量與術(shù)前凝血功能無相關(guān)性(P>0.05)。A組患者的紅細(xì)胞輸注量與APTT呈正相關(guān)(r=0.56,P<0.05)，與FIB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.63,P<0.05)，與PT、INR無相關(guān)性(P>0.05)。B組患者的紅細(xì)胞輸注量與PT、APTT、INR、FIB呈正相關(guān)(r=0.11、0.83、0.13、0.91，P<0.05)；血漿輸注量與PT、APTT、INR呈正相關(guān)(r=0.82、0.63、0.91，P<0.05)，與FIB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.58,P<0.05)；CP輸注量與PT、APTT、INR呈正相關(guān)(r=0.93、0.78、0.92，P<0.05)，與FIB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.61,P<0.05)；PLT輸注量與凝血功能無相關(guān)性(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前凝血功能比較

2.4各組患者術(shù)后療效評(píng)價(jià) 正常組、A組、B組患者術(shù)后1、2、3 d的Hb、IBiL水平與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后1、2 d的IBiL水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Hb水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后3 d的Hb水平低于A組，IBiL水平高于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常組和異常組患者輸血后均未出現(xiàn)新的不規(guī)則抗體。見表3。

表3 各組患者用血前后Hb及IBiL水平變化

3 討 論

急診手術(shù)患者易發(fā)生術(shù)中大量用血的情況，目前臨床對(duì)術(shù)中患者已廣泛開展輸血治療[7-8]，輸血前需要完成一系列檢查，但在緊急情況下，需制訂一套應(yīng)急方案，本院輸血科根據(jù)《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》制訂了本院《特殊情況緊急搶救輸血方案》，為臨床醫(yī)生緊急搶救輸血開通綠色通道。而緊急用血易受輸血科各血型庫存、血站血液供應(yīng)情況及患者凝血功能等因素的影響，本研究通過探討緊急搶救患者術(shù)前凝血功能與術(shù)中成分血輸注量的關(guān)系，為臨床搶救輸血患者及ABO同型血庫存不足時(shí)的緊急搶救用血提供參考依據(jù)。

凝血4項(xiàng)(PT、APTT、INR、FIB)檢查為術(shù)前必查項(xiàng)目，以便了解患者術(shù)前止血功能是否存在缺陷，為應(yīng)對(duì)術(shù)中若發(fā)生大出血而事先有所準(zhǔn)備。如果凝血功能不健全，患者自身止血功能不能在受傷后迅速發(fā)揮作用，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)大出血甚至發(fā)生失血過多致死等意外。急診手術(shù)患者用血大多發(fā)生在緊急情況下，來不及考慮凝血功能及備血等情況，因此，本研究針對(duì)患者的凝血功能是否異常探討其與術(shù)中成分血輸注量的關(guān)系。本院輸血科AB型紅細(xì)胞庫存量一般情況下是各血型中庫存量最低，其可能受到地域差異影響及獻(xiàn)血員血型的影響，急診手術(shù)患者往往用血需求大，且時(shí)間緊迫，緊急輸血受多種因素影響，易發(fā)生緊急給予相容性O(shè)型紅細(xì)胞及AB型血漿進(jìn)行輸注的情況(血漿庫存基本能滿足緊急用血)。本研究結(jié)果顯示，B組患者的AB型占比高于A組患者，且B組患者術(shù)中各成分血輸注量明顯多于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示緊急輸注O型紅細(xì)胞或可受血型等因素的影響。A組和B組患者的術(shù)前凝血功能明顯異常，部分凝血指標(biāo)與其術(shù)中成分血輸注量呈一定相關(guān)性(P<0.05)，提示凝血功能異常，對(duì)患者術(shù)中成分血輸注量有一定的影響。成分血輸血治療不僅可以補(bǔ)充維持血容量、抗休克，還可以糾正缺氧，補(bǔ)充凝血因子糾正血液凝固障礙，增強(qiáng)凝血功能[9]。本研究結(jié)果還顯示，B組患者術(shù)后1、2、3 d的Hb、IBiL水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者術(shù)后1、2 d的IBiL水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Hb水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后3 d的Hb水平低于A組，IBiL水平高于A組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);所有患者輸血后均未出現(xiàn)新的不規(guī)則抗體。提示A組患者輸血效果優(yōu)于B組，同型紅細(xì)胞輸注安全有效，且緊急輸注相容性O(shè)型紅細(xì)胞也具有安全性和有效性，各組患者均未發(fā)生溶血反應(yīng)。這與其他學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果并不完全一致[5]，可能與研究對(duì)象的選擇、成分血供應(yīng)情況及術(shù)中患者病情有關(guān)。

綜上所述，搶救患者術(shù)中大量成分血輸注對(duì)控制出血癥狀、提高搶救成功率非常重要，凝血功能對(duì)術(shù)中成分血輸注量有影響，可作為術(shù)前及術(shù)中評(píng)估出血與用血量的重要依據(jù)；緊急輸注O型紅細(xì)胞具有有效性和安全性。