復(fù)合保溫對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后手術(shù)部位感染、炎癥因子及復(fù)蘇期寒戰(zhàn)的影響研究

沈懿瓊，顧 琦

上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,上海 201600

在臨床外科手術(shù)過(guò)程中，低體溫現(xiàn)象尤為常見(jiàn)，其主要與患者術(shù)中麻醉、腹腔內(nèi)臟與體表皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露、術(shù)中出血及輸注液體溫度過(guò)低等因素有關(guān)，尤其是對(duì)老年手術(shù)患者，術(shù)中低體溫可引起多種并發(fā)癥，影響手術(shù)整體效果，延緩康復(fù)速度[1-2]。因此，如何采取有效的保溫措施對(duì)老年手術(shù)患者意義重大。雖然目前臨床上對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行保溫的方法較多，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且保溫效果也平平無(wú)奇[3]。本研究對(duì)本院200例老年手術(shù)患者分別采用常規(guī)保溫措施與復(fù)合式保溫措施，重點(diǎn)放在手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)對(duì)麻醉恢復(fù)患者的生命體征與炎癥因子水平的影響上，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年8月老年手術(shù)患者200例。在整個(gè)研究周期中，研究對(duì)象總共脫落的數(shù)量為21例，其中男15例，女6例，脫落原因?yàn)?例中途轉(zhuǎn)院，另外2例患者/家屬拒絕接受術(shù)后隨訪，1例非手術(shù)治療。按照時(shí)間先后順序?qū)?018年6-12月于本院行手術(shù)治療的87例老年患者作為對(duì)照組，接受術(shù)中常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組中，女34例，男53例，年齡61～89歲，平均(70.15±3.24)歲；手術(shù)級(jí)別：1級(jí)23例，2級(jí)36例，3級(jí)28例；手術(shù)部位：胸腔16例，腹部32例，四肢25例，頭顱14例。另抽取2019年1-8月于本院行手術(shù)治療的92例老年患者作為研究組，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上術(shù)中采用復(fù)合保溫處理，研究組中，女35例，男57例，年齡60～88歲，平均(70.03±3.15)歲；手術(shù)級(jí)別：1級(jí)25例，2級(jí)37例，3級(jí)30例；手術(shù)部位：胸腔15例，腹部34例，四肢27例，頭顱16例。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿要求行手術(shù)治療?；仡櫺苑治鰞山M患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)年齡≥60歲；(2)行手術(shù)治療；(3)未合并基礎(chǔ)疾??；(4)對(duì)本次研究知情同意，屬自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非手術(shù)治療；(2)手術(shù)級(jí)別在4級(jí)以上；(3)伴有重癥臟器障礙；(4)手術(shù)前已出現(xiàn)感染；(5)臨床資料不全；(6)存在對(duì)本次研究結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病；(7)拒絕參與本次研究。

1.3方法 對(duì)照組：患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，分析患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)并監(jiān)測(cè)患者的生命體征。室溫保持在約24 ℃，濕度保持在50%～60%，床單元保持干燥和平整。復(fù)蘇期間輸注常溫液體，常規(guī)將薄被覆蓋于未行手術(shù)區(qū)，雙側(cè)上下肢用中單包裹后分別監(jiān)測(cè)并記錄。

研究組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用復(fù)合保溫干預(yù)方式，具體方法如下。(1)外環(huán)境處理：術(shù)前半小時(shí)將手術(shù)室溫度和濕度分別調(diào)節(jié)至22～24 ℃、40%～60%；在患者手術(shù)室床鋪設(shè)38 ℃的循環(huán)水毯，并使用充氣式可控溫保溫毯；采用溫度為40 ℃的消毒劑對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒，在非手術(shù)區(qū)域加蓋充氣式保溫毯(美國(guó)泰科醫(yī)藥公司)包裹患者的軀干和下肢以保溫，加熱溫度為(39±2)℃，持續(xù)加溫1 h。(2)內(nèi)環(huán)境處理：在患者麻醉后行氣管插管，接呼吸機(jī)并連接人工鼻濕熱交換器；術(shù)中所有液體、沖洗液及輸血均由加溫輸液器進(jìn)行輸注，將恒溫箱預(yù)設(shè)至37 ℃，用于加溫術(shù)中所需沖洗液。

1.4觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者在麻醉時(shí)(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T2)及手術(shù)開(kāi)始后120 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)體溫變化；(2)觀察兩組手術(shù)部位感染發(fā)生率；(3)觀察兩組炎癥因子水平變化，血清炎癥因子包括：白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；(4)統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)蘇期寒戰(zhàn)發(fā)生率及發(fā)生等級(jí)。

1.5調(diào)查方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)體溫測(cè)量：使用同一支體溫表測(cè)量每個(gè)患者體溫，將消毒體溫表放在全身麻醉手術(shù)后患者腋下，測(cè)量3～5 min即可；(2)血清炎癥因子：于術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h后取患者清晨靜脈血5 mL，經(jīng)儀器分離后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。(3)記錄兩組術(shù)后肢體寒戰(zhàn)情況：0級(jí)表示無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生；1級(jí)表示輕度寒戰(zhàn)；2級(jí)表示中度寒戰(zhàn)；3級(jí)表示重度寒戰(zhàn)[5]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間段體溫變化比較 T0時(shí)兩組患者體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1-T4時(shí)，研究組患者體溫均高于對(duì)照組，且處于正常范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段體溫變化比較

2.2兩組手術(shù)部位感染率比較 研究組手術(shù)部位感染率(2.17%,2/92)明顯低于對(duì)照組(9.20%,8/87)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.180，P<0.05)。

2.3兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12 h，研究組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉后炎癥因子水平比較

2.4兩組患者術(shù)后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

隨著社會(huì)醫(yī)療保健水平的提高，人口老齡化問(wèn)題日益突出，需要手術(shù)麻醉的老年患者數(shù)量不斷增加。隨著醫(yī)療技術(shù)和生活水平的不斷提高，老年患者早已能夠適應(yīng)手術(shù)及麻醉，但隨著年齡的增加，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，其中低體溫現(xiàn)象在老年手術(shù)患者中較為常見(jiàn)[6-7]。通常體溫調(diào)節(jié)是機(jī)體適應(yīng)性反應(yīng)的一部分，其也是一個(gè)反饋系統(tǒng)，由相互連接的傳感器、控制系統(tǒng)和效應(yīng)器組成[8]。但老年患者的生理功能逐漸下降，內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定性的不平衡導(dǎo)致身體產(chǎn)生的熱量減少，并且適應(yīng)外部環(huán)境變化的能力降低，加上術(shù)中頻繁使用器械及相關(guān)醫(yī)療干預(yù)往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫的概率升高[9-10]。因此，預(yù)防老年患者低體溫的發(fā)生值得醫(yī)護(hù)工作者深入研究。

目前，國(guó)內(nèi)外采用多種絕緣方法對(duì)患者進(jìn)行隔熱，包括電動(dòng)充氣升溫器、循環(huán)水毯、輸液升溫和血管內(nèi)升溫等[11]。但有研究顯示，單一的保溫方法難以在手術(shù)期間維持患者的體溫直至麻醉完全復(fù)蘇后，多種保溫方式聯(lián)合運(yùn)用將成為手術(shù)室護(hù)理的一種必然趨勢(shì)[12]。復(fù)合保溫則是基于多種方法從多角度開(kāi)展的一種全面保溫措施，本研究將復(fù)合保溫應(yīng)用于老年手術(shù)患者中，結(jié)果顯示，患者從切皮時(shí)至手術(shù)結(jié)束后，體溫均處于正常范圍內(nèi)，且高于常規(guī)保溫措施的患者，可見(jiàn)復(fù)合保溫有助于保持患者體溫恒定，也從側(cè)面提示，常規(guī)保溫措施難以避免低體溫的發(fā)生[13]。另外，在炎癥因子與感染方面，接受復(fù)合保溫的患者其術(shù)后手術(shù)部位感染率及各項(xiàng)炎癥因子水平(IL-6、TNF-α、hs-CRP)更低，圍術(shù)期低體溫能引起術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生,其主要原因是低體溫引起血管收縮，導(dǎo)致皮下組織灌注減少，從而氧供減少,使嗜中性粒細(xì)胞不能維持正常的氧化，殺菌能力降低；低體溫還將增加氮的丟失，減少傷口愈合的重要物質(zhì)膠原生成，從而引發(fā)手術(shù)部位感染。而復(fù)合保溫是降低老年患者術(shù)后手術(shù)部位感染率的有效措施。考慮其原因：本研究中復(fù)合保溫從兩個(gè)角度進(jìn)行干預(yù)，外環(huán)境設(shè)水毯、充氣式控溫毯，通過(guò)加熱對(duì)流空氣向患者持續(xù)供熱，能夠減少表面散熱，從而保持體表溫度不會(huì)過(guò)量損失，使體溫維持在穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)利用加溫后的消毒劑，也能減少因低溫消毒劑而帶走的皮膚表面熱量[14]；內(nèi)環(huán)境輸入加溫后的液體、血液和沖洗液，能夠減少熱量散失，雖然有學(xué)者提出對(duì)于輸入加溫后的液體并不能使體溫大幅度升高[14]，但比較統(tǒng)一的是，輸入加溫液體對(duì)預(yù)防低體溫有顯著效果，并且在實(shí)施隔熱措施后，患者體內(nèi)各種酶的活性增加，從而增加了體內(nèi)殘留麻醉藥物的代謝，加速了恢復(fù)過(guò)程，這與目前研究成果相符[15]。另外，兩組患者在復(fù)蘇期寒戰(zhàn)的發(fā)生情況也有顯著差異，研究組患者術(shù)后肢體寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。說(shuō)明本研究復(fù)合保溫措施可作為臨床預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生復(fù)蘇期寒戰(zhàn)的有效手段。

綜上所述，復(fù)合保溫是一種從多角度出發(fā)、以多方式開(kāi)展的全面的保溫措施，在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用效果顯著，能較好地預(yù)防患者術(shù)中低體溫的出現(xiàn)，從而降低復(fù)蘇期寒戰(zhàn)、手術(shù)部位感染的發(fā)生率，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。