調(diào)肝理脾法對非酒精性脂肪性肝病的臨床療效和機制研究*

朱 偉，施國榮，宋明霞

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：1.中醫(yī)內(nèi)科；2.超聲介入科；3.針灸科,上海 201501

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指非因飲酒過量引起的、以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化[1]。NAFLD的全球發(fā)病率約為25.0%，我國成人年發(fā)病率為12.5%～35.4%，其發(fā)病率呈逐年升高和年輕化趨勢，如未得到及時干預(yù)可進展為肝癌或肝功能衰竭，此外，NAFLD多合并肥胖、糖尿病等代謝性疾病，增加了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]。NAFLD的發(fā)病機制涉及脂代謝異常、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、脂質(zhì)過氧化等多個病理生理環(huán)節(jié)，運動、減服、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等生活方式干預(yù)具有一定作用，他汀類藥物在改善脂代謝異常方面顯示了良好的效果，但作用靶點單一，且存在肝臟損害、血糖升高等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[3]。中醫(yī)藥從整體出發(fā)，注重辨證施治，在改善患者的臨床癥狀、降低血脂、恢復(fù)肝功能等方面具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)無NAFLD之病名，多根據(jù)臨床癥狀、體征將其歸于中醫(yī)“肥胖、脅痛、黃疸、積癥”等范疇，認(rèn)為過食厚膩肥甘、情志不暢、體虛久病等引起的肝失疏泄和脾失健運是發(fā)病的關(guān)鍵，臨床治療應(yīng)疏肝健脾以治本，化痰祛瘀去其標(biāo)[4]。本研究選擇2017年3月至2020年1月在本院就診的肝郁脾虛NAFLD患者作為研究對象，觀察中藥疏肝理脾法治療NAFLD的臨床效果和初步作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 134例患者均為本院2017年3月至2020年1月收治的NAFLD患者，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛。所有患者根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查均符合西醫(yī)NALFD診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)肝郁脾虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機數(shù)字表法將134例患者被隨機分為西醫(yī)組和聯(lián)合組，每組各67例。聯(lián)合組中男41例，女26例；年齡27～66歲，平均(43.87±13.79)歲；合并疾?。禾悄虿?2例，高血壓25例，三酰甘油(TG)異常59例；病情嚴(yán)重程度：輕度21例，中度27例，重度19例。西醫(yī)組中男38例，女29例；年齡30～66歲，平均(42.19±12.51)歲；合并疾病：糖尿病44例，高血壓21例，TG異常61例；病情嚴(yán)重程度：輕度19例，中度28例，重度20例。兩組患者性別、年齡、合并疾病、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組134例患者均對本次研究的目的、用藥方法知情同意并簽署知情同意書。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的《非酒精性脂肪肝診療指南(2010年修訂版)》[5]進行診斷，需符合以下3個條件：(1)無飲酒史或雖有飲酒史但折合乙醇攝入量男性<140 g/周，女性<70 g/周；(2)排除慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘人轮拘愿尾。?3)肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪肝病病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或CT診斷顯示肝/脾比值<1.0。

1.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會主編李乾構(gòu)等[6]執(zhí)筆的《中醫(yī)消化病診療指南》進行辨證分型為肝郁脾虛型：(1)右脅肋脹滿或走竄作痛；(2)常由煩惱郁滿誘發(fā)或加重，食欲不振，腹脹，腹痛腹瀉，便溏不爽，時欲太息，倦怠乏力；(3)舌淡邊有齒痕，苔膩或薄白；(4)脈弦或弦細。

1.4納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)NAFLD診斷及中醫(yī)肝郁脾虛證候類型；(2)年齡≥18歲，性別不限；(3)患者多次復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>正常值但<100 U/L，需進行保肝治療；(4)初次確診或經(jīng)4周洗脫期；(5)對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在感染、結(jié)締組織病及腫瘤等疾?。?2)對他汀類藥物或中藥過敏；(3)合并嚴(yán)重心腦血管、代謝學(xué)疾病、肝膽系統(tǒng)其他疾病及血液系統(tǒng)疾?。?4)妊娠期或哺乳期；(5)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)合并疾病，合并疾病用藥可能影響療效觀察者；失訪患者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要中斷治療者；強烈要求退出研究者。

1.6研究方法 西醫(yī)組患者均由營養(yǎng)師給予健康飲食干預(yù)包括禁食辛辣、控制總熱量攝入、給予低脂飲食、增加膳食纖維指導(dǎo)，并給予合理的有氧運動，并根據(jù)患者合并疾病情況給予控制血壓、血糖等治療，給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，10 mg)20 mg口服，1次/天，水飛薊賓(天津天士力圣特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040299，35 mg)70 mg口服，3次/天，連續(xù)治療8周。聯(lián)合組則在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上給予調(diào)肝理脾法治療，方劑組成：柴胡、赤芍、枳實、川芎、川樸、陳皮、三棱、莪術(shù)、茯苓、炒白術(shù)各20 g，黃芩、香附、半夏、焦三仙各15 g，炙甘草10 g，由本院中藥房代煎，每付水煎至200 mL，分裝兩份，早晚分服，連續(xù)應(yīng)用8周。

1.7觀察指標(biāo) (1)治療前后采集患者清晨空腹血5 mL，3 000 r/min離心10 min取上清-20 ℃保存待檢，由經(jīng)驗豐富的檢驗人員采用奧林巴斯-AU2700全自動生化分析儀檢測TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c(SREBP-1c)、二胺氧化酶(DAO)、內(nèi)皮素(ET)水平，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5。(2)觀察兩組的臨床療效，顯效指治療后證候積分減少≥70%，超聲檢查病情降低兩個級別，肝功能正常，血脂指標(biāo)降低超過50%，有效指證候積分減少≥30%，超聲檢查病情降低1個級別，肝功能和血脂減少≥30%，無效指未達有效標(biāo)準(zhǔn)，顯效+有效患者所占百分比為有效率[7]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床治療效果比較 聯(lián)合組有效率明顯高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.2治療前后兩組患者血脂水平比較 兩組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后TC、TG、LDL-C水平均明顯降低，HDL-C水平升高，聯(lián)合組上述指標(biāo)變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血脂水平比較

2.3兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組治療前ALT、AST、GGT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后ALT、AST、GGT水平均明顯降低，聯(lián)合組降低程度更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后SREBP-1c、TNF-α和HOMA-IR比較 兩組治療前SREBP-1c、TNF-α和HOMA-IR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后SREBP-1c、TNF-α、HOMA-IR與治療前比較均明顯降低，且聯(lián)合組降低程度更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SREBP-1c、TNF-α和HOMA-IR比較

2.5兩組治療前后DAO和ET水平比較 兩組治療前DAO、ET水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后DAO、ET水平與治療前比較均明顯降低，且聯(lián)合組降低程度更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后DAO和ET水平比較

3 討 論

NAFLD的肝外器官危害主要包括糖尿病、動脈粥樣硬化、肝外腫瘤等，已成為重要的慢性非傳染性肝病類型，嚴(yán)重威脅人類健康[8]。西醫(yī)臨床上常規(guī)使用保肝藥物包括水飛薊賓、熊去氧膽酸等，但是其治療效果尚有待進一步驗證，臨床不斷致力于尋求安全性高、療效確切的治療藥物，而中醫(yī)藥被寄予厚望[9-10]。此外，胰島素增敏劑(如二甲雙胍)和調(diào)脂藥物(如他汀類)雖在一定程度上改善胰島素抵抗和代謝紊亂，但長期服用會導(dǎo)致較強的不良反應(yīng)。而在本研究中，基礎(chǔ)用藥給予阿托伐他汀和水飛薊賓，并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。究其原因是阿托伐他汀用量為20 mg/d，療程控制為8周，既確保了阿托伐他汀的臨床應(yīng)用效果，控制了血脂，又有效避免因劑量過大或應(yīng)用時間較長引起胃腸道及肝功能損傷等不良反應(yīng)，且與水飛薊賓聯(lián)合用藥可促進肝臟的代謝功能，增強其解毒作用，降低毒物對肝細胞的損傷[11]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，NAFLD病變部位在肝，和脾、胃、膽、腎等密切相關(guān)，中國中醫(yī)藥學(xué)會肝病委員會將NAFLD分為濕熱內(nèi)阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)等證型，張順貞[12]、邱漢平[13]、許傳芳等[14]研究均顯示，肝郁脾虛是NAFLD的常見類型。因此，脾失健運、肝失疏泄為NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵，其病理產(chǎn)物為痰、瘀，本研究所用方劑基于調(diào)肝理脾的中醫(yī)思想，以柴胡疏泄肝臟郁滯之氣機，黃芩苦寒清瀉肝火，二者一升一降相配而為君藥，增強疏肝解郁、清肝瀉火之功效，香附、川芎、赤芍、枳實、川樸等藥物調(diào)氣活血，助君藥疏肝理氣，助肝之條達，是為臣藥，茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮四藥共用既可燥濕健脾以化痰又可健脾滲濕以止瀉，三棱、莪術(shù)則可破血行瘀、行氣止痛，焦三仙可助脾之健運以健胃消食，共為佐藥，炙甘草補脾、祛痰，調(diào)和諸藥，是為使藥，全方君臣佐使共用，共奏調(diào)肝行氣解郁、健脾化痰祛瘀之功效。

本研究中，聯(lián)合組治療后肝功能改善程度和臨床治療效果均優(yōu)于西醫(yī)組。目前NAFLD的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前廣為接受的是“二次打擊學(xué)說”，脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗導(dǎo)致肝臟內(nèi)TG堆積，發(fā)生氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化損傷引發(fā)肝細胞炎癥、肝纖維化甚至肝硬化，胰島素抵抗是公認(rèn)的關(guān)節(jié)“打擊”因素[15]。炎癥因子TNF-α也是NAFLD的重要致病因素，有基礎(chǔ)研究顯示，TNF-α可上調(diào)SREBP-1c mRNA表達，引起其下游基因表達上調(diào)[16]。SREBP-1c是核轉(zhuǎn)錄因子SREBPs亞型，參與引發(fā)脂代謝紊亂和NAFLD發(fā)病，動物試驗表明，高脂膳食誘導(dǎo)的NAFLD大鼠模型SREBP-1c水平升高，造成肝臟脂肪聚積，影響肝臟、骨骼肌和脂肪組織處理葡萄糖的功能，誘導(dǎo)胰島素抵抗，下調(diào)SREBP-1c表達可改善肝細胞的脂代謝失衡和胰島素抵抗，因此認(rèn)為干預(yù)SREBP-1c過表達有望成為NAFLD防治的有效途徑[17]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后TNF-α、SREBP-1c、HOMA-IR改善程度均高于西醫(yī)組，結(jié)果提示，調(diào)肝理脾法可能通過降低TNF-α和SREBP-1c水平改善肝臟脂肪代謝，從而減輕胰島素抵抗程度。

腸黏膜屏障與腸道微生態(tài)平衡、血清內(nèi)毒素水平密切相關(guān)，近年來的研究顯示，NAFLD患者攝入高脂高糖飲食時腸黏膜通透性發(fā)生明顯改變，NAFLD的發(fā)生和發(fā)展與腸道生物屏障、機械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障等關(guān)系密切，腸黏膜屏障破壞可導(dǎo)致腸道菌群及其產(chǎn)物進入肝臟，引發(fā)肝臟一系列的免疫和炎性反應(yīng)，推動NAFLD的疾病進程[18]?；A(chǔ)研究顯示，腸黏膜屏障功能受損，產(chǎn)生的ET等物質(zhì)通過機體天然免疫系統(tǒng)的病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式激活肝細胞、Kuffer細胞和星狀細胞表面和細胞內(nèi)的Toll樣受體，激活炎性反應(yīng)進程，促進NAFLD的進展[19]。臨床研究顯示，NAFLD患者多數(shù)存在高內(nèi)皮素血癥，與其NAFLD患者改善胰島素抵抗治療效果不佳可能存在高內(nèi)皮素血癥，對治療結(jié)果產(chǎn)生水平影響有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后DAO和ET改善程度優(yōu)于西醫(yī)組，結(jié)果提示，改善NAFLD患者的腸黏膜屏障可能是調(diào)肝理脾法治療NAFLD效果較好的重要機制。