重癥感染性休克患者去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮治療對CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2的影響

馬春燕，于蘇淮

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科,陜西西安 710038

重癥感染性休克在臨床上又稱為膿毒性休克，其主要是因病原微生物和毒素感染造成的，臨床癥狀主要表現(xiàn)為組織灌注不足和異常的血液循環(huán)、交感神經(jīng)興奮和細(xì)胞損害及代謝功能紊亂、多器官功能發(fā)生障礙等，具有較差的預(yù)后效果和極高的病死率[1]。臨床上普遍利用血管活性藥物實施治療，傳統(tǒng)治療為單一的去甲腎上腺素藥物治療，具有一定的效果，但患者血壓水平仍無法恢復(fù)到正常范圍內(nèi)[2]?，F(xiàn)階段，臨床在去甲腎上腺素藥物治療的基礎(chǔ)上加入納洛酮治療，二者聯(lián)合應(yīng)用可強(qiáng)化藥物的治療效果[3]。本研究旨在分析重癥感染性休克患者去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮治療對心臟指數(shù)(CI)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年4月本院收治的重癥感染性休克患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床對重癥感染性休克的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)機(jī)體內(nèi)的混合SvO2未超過70%；(3)存在全身炎性反應(yīng)；(4)CVP<8 mm Hg或者>12 mm Hg；(5)MAP<65 mm Hg；(6)患者均知情且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用過影響循環(huán)系統(tǒng)藥物；(2)近期進(jìn)行過血管活性藥物治療；(3)對所研究的藥物具有過敏史；(4)存在嚴(yán)重低血壓和貧血癥狀；(5)存在嚴(yán)重的心臟疾病。

隨機(jī)將重癥感染性休克患者分為對照組和研究組。對照組51例，其中男27例，女24例；年齡30～75歲，平均(52.5±1.4)歲；序貫器官衰竭(SOFA)評分為(8.1±1.2)分；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分為(26.7±4.3)分。研究組51例，其中男26例，女25例；年齡31～76歲，平均(53.5±1.7)歲；SOFA評分為(8.2±1.1)分；APACHEⅡ評分為(26.5±4.2)分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的抗感染、擴(kuò)容及糾正酸中毒和血管活性藥物治療。對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行單一的去甲腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司；批號：H12020621；規(guī)格：1 mL∶2 mg)的泵入治療，劑量為0.05 μg/(kg·min)，治療周期為24 h。研究組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮治療，去甲腎上腺素的用量與對照組相同，在此基礎(chǔ)上加入納洛酮(北京四環(huán)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055758；規(guī)格：1 mL×0.4 mg×5支)治療，其具體用法為：0.02～0.04 mg/kg納洛酮加入20 mL濃度為10%的葡萄糖注射液，利用靜脈滴注的方式使用，用藥1 h后如果患者的血壓值未恢復(fù)則再次用藥，一直到機(jī)體血壓穩(wěn)定為止。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1對比患者的臨床治療效果 判斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯效，4 h內(nèi)血壓水平恢復(fù)，CVP維持在8～12 mm Hg內(nèi)，MAP>65 mm Hg；尿量>0.5 mL/(kg·h)；有效，超過4 h血壓開始恢復(fù)，CVP為9～14 mm Hg，MAP接近65 mm Hg，尿量逐漸增加接近0.5 mL/(kg·h)；無效，長時間內(nèi)血壓無法恢復(fù)，微循環(huán)出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象，造成患者死亡。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4]。

1.3.2對比患者的乳酸(LA)和炎癥因子水平變化情況 炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白(CPR)、血清降鈣素原(PCT)。采用血生化分析儀對LA實施檢測，利用免疫散射比濁法檢測CPR，利用免疫化學(xué)發(fā)光法測定PCT。

1.3.3對比患者的腎功能變化情況 檢測腎功能相關(guān)指標(biāo)，包括每小時尿量、血尿素氮(BUN)和肌酐清除率(Ccr)。

1.3.4對比患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況 血流動力學(xué)指標(biāo)包括：CI、MAP、CVP、SpO2及SvO2。采用血氣生化分析儀實施測定。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 研究組的治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2兩組LA、CRP、PCT水平比較 治療前，兩組LA、CRP、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組的LA、CRP、PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LA、CRP、PCT水平比較

2.3兩組腎功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組每小時尿量、BUN、Ccr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組BUN水平低于對照組，Ccr水平和每小時尿量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)水平比較

2.4血流動力學(xué)指標(biāo) 治療前，兩組CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 血流動力學(xué)指標(biāo)

3 討 論

感染性休克是微循環(huán)障礙疾病，其主要由致病微生物和病毒侵入機(jī)體造成[5]。感染性休克主要表現(xiàn)為：毛細(xì)血管灌注不足、組織缺氧、細(xì)胞功能發(fā)生損害和多個臟器功能衰竭等多種癥狀[6]。當(dāng)患者處于感染性休克情況時，垂體將大量釋放內(nèi)啡肽成分，內(nèi)啡肽屬于一種新型的休克因子，主要在阿片μ、K受體處發(fā)揮作用，對前列腺素及兒茶酚胺產(chǎn)生的血管效應(yīng)進(jìn)行抑制，機(jī)體內(nèi)的心血管系統(tǒng)受到直接性或者間接性的抑制，最終形成低血壓癥狀[7]。

本文研究的重癥感染性休克主要是指因為動靜脈短路和機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)異常的血液分布產(chǎn)生的休克癥狀，在臨床上主要遵循在液體復(fù)蘇的常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用血管活性藥物治療。臨床上傳統(tǒng)治療中普遍利用單一的去甲腎上腺素藥物治療，具有比較明顯的治療效果，但效果未達(dá)到理想狀態(tài)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素、納洛酮兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠促進(jìn)患者的腎功能恢復(fù)，減少炎性反應(yīng)的發(fā)生率，具有良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組的LA水平、CRP、PCT水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明針對重癥感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮藥物進(jìn)行治療，能夠降低機(jī)體內(nèi)的LA水平和減少患者機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)，具有比較理想的治療效果，這與邢適穎等[9]的研究結(jié)果基本一致。其主要因為：(1)納洛酮能夠在極大程度上改善β-內(nèi)啡肽(β-EP)的水平，使內(nèi)臟神經(jīng)處于放電狀態(tài)，且具有增強(qiáng)心肌收縮力、心輸出量，提高機(jī)體的動脈壓及增加組織灌注等作用。(2)去甲腎上腺素能夠有效增加兒茶酚胺的分泌量，極大地提升MAP，同時減少鈣離子內(nèi)流情況發(fā)生，降低氧自由基水平和組織缺血再灌注的損傷率[10]。(3)去甲腎上腺素和納洛酮聯(lián)合應(yīng)用能夠共同促進(jìn)血流動力學(xué)指標(biāo)水平趨于穩(wěn)定，同時保護(hù)細(xì)胞因子介導(dǎo)組織，減少機(jī)體內(nèi)存在的炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，研究組的每小時尿量、BUN和Ccr這3項腎功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明將去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮藥物治療應(yīng)用于重癥感染性休克患者，能夠明顯改善患者的腎功能，促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)。LAMICHHANE等[11]國外學(xué)者開展的相似研究，其結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。推測主要是因為：去甲腎上腺素能夠促進(jìn)腎出球小動脈、腎入球小動脈的收縮，增加腎小球的灌注壓，增加腎小球濾過率，從而改善腎功能。納洛酮吸收迅速，極易通過血腦屏障直接作用于腎小管細(xì)胞起到利鈉利尿作用，使腎臟內(nèi)的血流再分布，增加心排血量，進(jìn)而改善腎臟的血液循環(huán)情況。

對于感染性休克患者，在早期應(yīng)用集束化方案進(jìn)行治療，通過血流動力學(xué)和炎癥因子的檢測及合理的治療，可更加有利于患者的恢復(fù)。臨床中通過對血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，可較為準(zhǔn)確地反映患者的實際臨床病情，為臨床診療工作的開展提供依據(jù)和支持。在本研究中，血流動力學(xué)檢測指標(biāo)分別有CI、MAP、CVP、SpO2及SvO2，其中CI可作為心肌收縮力正常與否的一項基本參考指標(biāo)，而MAP能較好地反映組織及器官的灌注血流量水平，CVP可較為客觀地反映右心室舒張期末壓情況，SpO2和SvO2可反映機(jī)體器官或組織對氧的攝取和利用情況，故通過上述指標(biāo)的變化，可較為準(zhǔn)確地評估感染性休克患者實際臨床病情嚴(yán)重情況。

本研究結(jié)果顯示，研究組的CI、MAP、CVP、SpO2、SvO2這5項血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明應(yīng)用去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮治療重癥感染性休克患者可以有效改善機(jī)體的血流動力學(xué)指標(biāo)，改善血液循環(huán)情況。ANDREAS[12]等的研究結(jié)果也印證了本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前的治療主要是在基礎(chǔ)常規(guī)臨床治療上應(yīng)用抗病毒藥物及抗休克的方法，去甲腎上腺素既是一種神經(jīng)遞質(zhì)，又是一種激素，α受體激動可較明顯地增強(qiáng)皮膚黏膜血管、腎小球等部位的血管收縮作用，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，且能收縮全身小動脈、小靜脈，提高外周阻力，進(jìn)而達(dá)到升壓的目的，在休克治療中主要采用靜脈滴注給藥的方法，臨床中主要用于治療因血容量不足而導(dǎo)致的低血壓或休克。納洛酮的作用機(jī)制為：(1)納洛酮持續(xù)降低機(jī)體內(nèi)的血漿β-EP水平，控制由于β-EP水平過高對機(jī)體產(chǎn)生的損傷。(2)納洛酮與腦內(nèi)的阿片受體相結(jié)合后，可以明顯消除β-EP抑制機(jī)體呼吸中樞和心血管交感功能的作用，持續(xù)增加機(jī)體的心輸出量和提高平均動脈壓，從而有效改善全身血液的循環(huán)情況。(3)納洛酮可以有效降低氧自由基的釋放量，促進(jìn)肝溶酶體膜等非阿片受體作用趨于穩(wěn)定[13]。

綜上所述，針對重癥感染性休克患者進(jìn)行去甲腎上腺素聯(lián)合納洛酮治療，能夠降低患者機(jī)體內(nèi)的LA和炎癥因子水平，改善腎功能指標(biāo)及機(jī)體內(nèi)的CI、MAP和CVP、SpO2及SvO2等多種血流動力學(xué)指標(biāo)，具有比較理想的治療效果，值得推廣應(yīng)用。