維護(hù)心血管健康，防控心血管疾病

陳 琪

南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇省心血管病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 211166

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┦且鹑祟愡^早死亡的主要原因。以心血管疾?。╟erebrovascular disease，CVD）為例，在全球范圍內(nèi)患病人數(shù)從1990年的2.71億飆升到2019年的5.23億，同時期心血管疾病死亡人數(shù)從1 210 萬上升到1 860 萬。2019年我國心血管疾病患病人數(shù)已達(dá)3.3 億，約占全國人口的四分之一，心血管疾病分別占農(nóng)村和城市死因的46.74%和44.26%［1］。同時期，美國和英國的心血管疾病死亡率分別為32%和30%，死亡率雖然低于中國，但都是首要的致死原因。近年來新冠肺炎在全球大流行，但伴有心血管疾病等基礎(chǔ)疾病的患者重癥率和死亡率均高于普通感染者，心血管疾病依然是全球范圍內(nèi)第一大疾病。

心血管疾病不僅對人類健康構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，還給社會經(jīng)濟(jì)帶來龐大的負(fù)擔(dān)?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》指出，2019年中國心腦血管疾病的住院總費(fèi)用為3 133.66 億元。其中，心血管疾病為1 773.38 億元，包括缺血性心臟病1 256.25 億元（其中心絞痛427.84 億元、急性心肌梗死321.18 億元）；腦血管病為1 360.28 億元，包括腦梗死811.97億元，腦出血296.33 億元?？鄢飪r因素的影響，自2004年以來，急性心肌梗死、腦梗死和腦出血住院總費(fèi)用的年均增長速度分別為25.99%、18.82%和13.51%。2019年缺血性心臟病的次均住院費(fèi)用達(dá)到14 060.20 元（心絞痛15 486.51 元、急性心肌梗死30 368.54元），腦梗死9 811.18元，腦出血19 843.37元，扣除物價因素的影響，自2004年以來，急性心肌梗死、腦梗死和腦出血次均住院費(fèi)用的年均增長速度分別為5.86%、1.29%和4.59%［2］。不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用不僅給個人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了社會財政的支出，并造成巨大的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失，包括生產(chǎn)力的損失和家庭成員陪護(hù)產(chǎn)生的費(fèi)用。如果任其發(fā)展，將對經(jīng)濟(jì)和社會帶來巨大的不利影響。因此，心血管疾病不僅是人類健康的巨大威脅，還是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展必須正視和解決的重大問題。

心血管疾病種類繁多，包括冠心病、腦卒中、高血壓性心臟病和心律失常等。縱觀過去20年，冠心病一直是導(dǎo)致死亡的重要原因，死亡率和發(fā)病率均在增加。近年來腫瘤心臟病、肺動脈高壓等疾病也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。心血管疾病是一類由遺傳和環(huán)境因素共同作用所引起的慢性病，發(fā)病原因多種多樣。高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性腎臟病、代謝綜合征以及空氣污染都是公認(rèn)的危險因素［3］。在人口老齡化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓力下，一般認(rèn)為我國心血管疾病的發(fā)病率還會持續(xù)增加，這就對我國心血管疾病防治策略和包括醫(yī)療資源在內(nèi)的各種資源配置提出了新的要求。最重要的防治必須發(fā)生在心血管疾病發(fā)病之前，通過干預(yù)減少危險因素的影響，讓一級預(yù)防真正發(fā)揮作用，從而減緩甚至逆轉(zhuǎn)心血管疾病發(fā)病率增加的勢頭。同時，增加和優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善對心血管疾病急重癥的救治體系，在心血管疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，提高二級預(yù)防和康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到降低疾病存活患者復(fù)發(fā)、再住院和失能的風(fēng)險。再者，目前我國患有高血壓、血脂異常和糖尿病的人群已經(jīng)高達(dá)數(shù)億，需要應(yīng)用多種藥物開展終生治療。研究和制定更加有效的策略和方法，提高患者的疾病知曉率、治療率和控制率刻不容緩，應(yīng)該成為當(dāng)下的一項重要任務(wù)。很顯然，防控心血管疾病不僅涉及生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還需要在頂層設(shè)計和統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開展全面的行動，多個領(lǐng)域協(xié)同推進(jìn)，形成合力，有效遏制并逆轉(zhuǎn)心血管疾病發(fā)病率和死亡率增高的趨勢。

一、維護(hù)心血管健康

心血管疾病的危險因素常常隱匿發(fā)生，發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)引起血管病變，甚至發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件。因此，進(jìn)一步前移防控戰(zhàn)線，實施干預(yù)危險因素的零級預(yù)防策略十分必要。應(yīng)該把戒煙、合理膳食、增加身體活動以及控制體重等作為預(yù)防心血管疾病的基礎(chǔ)，放在突出位置，維護(hù)心血管健康，降低心血管疾病發(fā)病率。

（一）戒煙

煙草使用對中國人群的危害程度遠(yuǎn)高于世界平均水平。煙草每年使我國100 多萬人失去生命，如不采取有效行動，預(yù)計到2030年將增至每年200 萬人，到2050年增至每年300 萬人［4］。與不吸煙者相比，男性吸煙者死于心血管疾病的風(fēng)險明顯增高，女性吸煙的危害更甚［5］。有充分證據(jù)說明，吸煙可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中、外周動脈疾病、高血壓等心腦血管疾病，戒煙可以降低吸煙者冠心病的發(fā)病和死亡風(fēng)險，降低吸煙者腦卒中和外周動脈疾病的發(fā)病風(fēng)險［4］。加大吸煙危害的宣傳力度，多管齊下減少煙草使用，將對降低包括心血管疾病在內(nèi)的慢性病發(fā)病率具有重要意義。

（二）合理膳食

不健康的飲食方式和不良的飲食習(xí)慣直接影響心血管疾病的發(fā)病率。我國居民膳食模式正發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，谷物和蔬菜的攝入量減少，動物性食物的攝入量增加。根據(jù)多項監(jiān)測數(shù)據(jù)報告，我國居民總能量攝入呈下降趨勢，蛋白質(zhì)攝入量維持穩(wěn)定，碳水化合物供能比呈明顯下降趨勢，脂肪供能比呈上升趨勢，且已超過膳食指南推薦的上限水平。維生素和礦物質(zhì)攝入不足的風(fēng)險依然存在，雞蛋、魚和奶制品的攝入量仍然很低，食用油和烹調(diào)用鹽的消費(fèi)量均高于推薦量。成人飲酒率、危險飲酒率、有害飲酒率均有所增加［1］。改善國人的膳食結(jié)構(gòu)，尤其是控制飲酒，需要引起全社會的重視。

（三）增加身體活動

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，達(dá)到身體活動建議目標(biāo)可以預(yù)防我國18.3%的過早死亡［1］?？偵眢w活動量與心血管疾病死亡風(fēng)險呈顯著負(fù)相關(guān)。在我國，歸因于缺乏身體活動而引起的年齡標(biāo)化腦卒中死亡率在1990—2016年趨于下降［6］。增加身體活動帶來的各種益處已經(jīng)為愈來愈多的人所接受，因此今后尚需持之以恒地推進(jìn)全民健身活動向縱深發(fā)展。

（四）控制體重

肥胖是世界級的健康難題?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，中國超重率和肥胖率總體均處于上升趨勢。在中國估計全國每3個人中就有1 人為腹型肥胖［7］。還有研究預(yù)測，到2030年中國兒童和成人的超重率和肥胖率還會進(jìn)一步增高［8］。一項調(diào)查報告指出，11.98%的心血管疾病死亡歸因于高體重指數(shù)［2］。顯然，在社會層面倡導(dǎo)控制體重已經(jīng)刻不容緩。

上述維護(hù)心血管健康的舉措互相影響，相輔相成，共同作用。除此以外，其他的心血管健康影響因素如健康心理等也受到越來越多的重視。在社會層面確立權(quán)威的專業(yè)指導(dǎo)并開展有效動員，使各方面形成合力，將有助于廣大居民積極響應(yīng)、支持和遵守相關(guān)疾病防控指南，自愿行動，把對心血管疾病的防控和全民健康落在實處。

二、構(gòu)建心血管疾病防控新格局

我國政府于2016年發(fā)布“健康中國2030”藍(lán)圖［9］，2019年頒布《健康中國行動（2019—2030年）》（以下簡稱健康中國行動），在提出的15 個重大專項行動中有4項與心血管疾病防控相關(guān)［10］。健康中國行動和《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》設(shè)定了2022年、2025年和2030年要達(dá)到的心血管疾病死亡率目標(biāo)。作為上述目標(biāo)的有力支撐，我國自20世紀(jì)90年代以來在開展慢性病防治方面進(jìn)行了一系列探索，例如試點開展慢性病社區(qū)防控項目，建立社區(qū)慢性病綜合防控示范點，啟動國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)項目，在危險因素監(jiān)測、居民健康意識提高、新型心血管疾病防治機(jī)構(gòu)建立等方面取得了一系列進(jìn)展，分別涌現(xiàn)出“首鋼模式”和“榮成模式”。多年持續(xù)不斷的努力獲得了可喜的結(jié)果，我國居民因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等四類重大慢性病導(dǎo)致的過早死亡率從2015年的18.5%下降到2019年的16.5%，提前實現(xiàn)2020年國家規(guī)劃目標(biāo)［11］，幾乎達(dá)到2022年設(shè)定目標(biāo)15.9%［10］。然而，我國心血管疾病防治依然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，心血管疾病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用和死亡率仍在持續(xù)上升［11］；心血管疾病危險因素（如肥胖和糖尿病等）的流行增加，相關(guān)診斷滯后，治療依從性差；人口老齡化及高齡人群醫(yī)療保健需求增加，專業(yè)護(hù)理匱乏，以及全球范圍內(nèi)不斷變化的新冠肺炎疫情流行等。為應(yīng)對上述挑戰(zhàn)，更好地開展預(yù)防、治療和管理心血管疾病，減少死亡人數(shù)，積極開展衛(wèi)生系統(tǒng)革新必不可少。

（一）制定計劃

制定長期計劃，將心血管疾病確定為優(yōu)先臨床診療疾病，把對心血管疾病的防控轉(zhuǎn)化為未來10年最具生命挽救潛力的手段。該計劃要求動員全國力量，整合國家醫(yī)療服務(wù)體系、志愿性組織和包括醫(yī)學(xué)會在內(nèi)的其他國家組織，重點利用衛(wèi)生宣教和預(yù)警，減少危險因素對心血管系統(tǒng)的損害，縮小不同地區(qū)公共衛(wèi)生部門內(nèi)的健康差異，加強(qiáng)社區(qū)監(jiān)測和開展針對性研究，以解決特定危險因素造成的心血管疾?。恢铝τ谕ㄟ^降低危險因素，如有害的低密度脂蛋白膽固醇和高血壓作為預(yù)防心血管疾病關(guān)鍵措施，為心血管疾病早期診斷和治療提供策略；動員基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作，檢測高血壓和其他指標(biāo)，評估患者風(fēng)險，并為高風(fēng)險個體提供預(yù)防性治療方案；在未來10年內(nèi)預(yù)防一定數(shù)量的心血管事件（包括心臟病發(fā)作、中風(fēng)和癡呆），這一目標(biāo)的實現(xiàn)不僅有望為心血管疾病的防控提供努力的方向，更通過對心血管疾病這個最大危害健康的疾病進(jìn)行干預(yù)，為有效提高人群健康水平提供有用遵循。

（二）創(chuàng)新方法

變革國家醫(yī)療系統(tǒng)，充分利用風(fēng)險分層方法（一種基于健康和其他因素對患者及其需求進(jìn)行分類的方法）更早識別心血管疾病，制定控制心血管疾病的合作協(xié)議，預(yù)防、管理和減少心血管疾病。衛(wèi)生部門利用臨床數(shù)據(jù)來提高人群心血管疾病的知曉率，提高心血管疾病患者的治療依從性，敦促高血壓和高膽固醇血癥患者實現(xiàn)自我管理和生活方式的改變。創(chuàng)新方法，實施社區(qū)項目，擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括利用新方法識別高血壓和高血脂患者，增加患者的轉(zhuǎn)診效率和治療依從性，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

（三）產(chǎn)業(yè)支撐

制定國家生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略，解決心血管疾病相關(guān)問題，促進(jìn)醫(yī)院、科研院所和企業(yè)合作，降低研發(fā)成本，降低對環(huán)境的影響，幫助科研院所實現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，助力藥企跨越藥物研發(fā)的“死亡谷地”，建立鼓勵健康創(chuàng)新的醫(yī)藥準(zhǔn)入體系，加速批準(zhǔn)最有前景的心血管疾病治療新藥和健康技術(shù)，幫助實現(xiàn)健康中國行動計劃和國家生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略制定的目標(biāo)。

三、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理能力

我國的慢性病患者管理由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出綜合防控心血管疾病危險因素，包括高血壓、高血脂和高血糖，即“三高共管”。然而在不少醫(yī)院臨床科室中，“三高”依然在不同科室進(jìn)行個體化治療，與心血管疾病關(guān)聯(lián)不夠，在做出直接心血管疾病診斷之前，醫(yī)生對個體健康的影響有限。許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力不強(qiáng)，不足以有效控制“三高”，偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)情況更甚。雖然高血壓知曉率在2015年達(dá)到52%，但控制率仍然較低，僅為17%［12］。診斷延誤、治療依從性不足和無法及時獲得?？普兆o(hù)制約了有效的心血管疾病防控。2021年我國成人肥胖率已超過50%，但是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療組織對肥胖的重視程度仍然不足，缺乏有效的干預(yù)手段。對此，有必要大力實施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理提升計劃。

（一）建立專病管理新機(jī)制

防控心血管疾病說千道萬，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮關(guān)鍵的作用。提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)預(yù)防、治療和管理心血管疾病的能力，潛力在基層。鑒于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)中面臨的重重困難，建議在實施“三高共管”中將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于對管理的對象、過程和評價的掌握，保證心血管疾病管理的敏捷性、精確性和高效性；相對固定專門管理人員和制定管理機(jī)制，應(yīng)用規(guī)范統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和流程，把發(fā)現(xiàn)問題、建立專門檔案、定期跟蹤結(jié)果形成一個科學(xué)閉環(huán)。由專業(yè)人員用多種形式與患者進(jìn)行溝通，指導(dǎo)幫助患者對自身健康的科學(xué)認(rèn)知和尋醫(yī)問藥。

（二）確立多方合作新模式

由于心血管疾病的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)影響，需要加強(qiáng)對心血管疾病的專項政策傾斜，將健康管理成效、個人危險因素減少比率、醫(yī)保費(fèi)用支出等內(nèi)容納入地方政府績效考核的范圍。形成多方籌資新模式，醫(yī)保、個人、企業(yè)和政府之間的責(zé)任共擔(dān)和利益共享，是推進(jìn)心血管疾病防治新政的前提。開發(fā)連接醫(yī)療和行政資源，促進(jìn)醫(yī)療與政府人員交流，支持不同醫(yī)院和診療中心建立聯(lián)盟，提高心血管疾病診療效率，促進(jìn)更好地了解和遵守國家心血管疾病診療指南。

近年來，我國在醫(yī)療健康方面取得了令人矚目的成就，公民健康水平和預(yù)期壽命大幅提高。隨著將醫(yī)療健康上升為國家戰(zhàn)略，一系列政策和指南的落地實施為進(jìn)一步的醫(yī)療體制改革奠定了基礎(chǔ)。對于心血管疾病這個人類最大殺手的有效防控，不僅有助于對慢性病的防控，更能為幸福中國建設(shè)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。