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    基于米特—霍恩模型的慢病門診報銷政策執(zhí)行困境研究
    ——以南通市為例

    2022-11-01 09:08:30季婧雅高月霞閻麗靜
    關(guān)鍵詞:備案醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機構(gòu)

    金 慧,季婧雅,曹 欣,高月霞,閻麗靜

    1.南通大學公共衛(wèi)生學院,江蘇 南通 226019;2.昆山杜克大學全球健康研究中心慢性非傳染性疾病科研室,江蘇 昆山 215316

    糖尿病和高血壓等慢性非傳染性疾?。╪oncommunicable diseases,NCDs)逐漸成為我國主要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。2019年底,南通市出臺了《南通市居民醫(yī)療保險高血壓糖尿病門診用藥管理實施細則》(以下簡稱“慢病門診報銷政策”),該政策從保障對象、確診備案方式、用藥保障待遇等方面,明確保障范圍與水平,降低慢病患者經(jīng)濟負擔。然而,通過前期調(diào)查與訪談發(fā)現(xiàn),大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、居民尚不了解該項政策,糖尿病和高血壓(簡稱“兩病”)患者備案率較低,在項目訪談地區(qū)僅為14%(糖尿病居民)和7%(高血壓居民)。慢病門診報銷政策未達到預(yù)期效果,政策執(zhí)行及落實尚未到位。因此,本研究基于米特—霍恩模型,對影響慢病門診報銷政策執(zhí)行效果的因素進行系統(tǒng)評估,探索門診報銷政策執(zhí)行的障礙及其優(yōu)化路徑,為促進慢病門診報銷政策的實施提供參考。

    一、慢病門診報銷政策概況

    居民慢病確診和備案是享受慢病門診報銷政策的關(guān)鍵?!皟刹 被颊叽_診備案分為“存量認可備案”和“新增確診備案”。對居民健康檔案中已經(jīng)確診為高血壓或糖尿病的參?;颊咴诙c鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)辦理存量認可備案;新診斷的參?;颊?,經(jīng)規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)院確診備案后,方可享受高血壓或糖尿病的門診待遇?!皟刹 被颊甙匆?guī)定辦理確診備案后,在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的普通門(急)診費用,報銷限額由政策備案前的500元,提高到1 600 元(患高血壓或糖尿?。┖? 000 元(患“兩病”)。居民普通門診統(tǒng)籌待遇與“兩病”門診用藥保障待遇差異詳見表1。

    表1 普通門診統(tǒng)籌與“兩病”門診用藥保障待遇差異

    二、概念界定及理論基礎(chǔ)

    (一)概念界定

    公共政策執(zhí)行,即將政策內(nèi)容變成實際行動。美國學者普雷斯曼和韋達夫斯[3]認為,可以將政策執(zhí)行看作在目標的確立與取得這些目標的行動之間的互動過程。我國學者張為波、王莉[4]認為,“公共政策執(zhí)行本質(zhì)是依照公共政策相關(guān)指令進行改革,是為了達到政策某種預(yù)設(shè)的目標而不斷對公共行為做出相應(yīng)的調(diào)整這一過程?!卞X再見[5]認為,“政策執(zhí)行可以理解為政策執(zhí)行者將政策內(nèi)容轉(zhuǎn)換為實際行動以實現(xiàn)政策目標?!惫舱邎?zhí)行一般分為三種形式,分別為自上而下執(zhí)行、自下而上執(zhí)行以及混合型[6],政策執(zhí)行中遇到的各種問題及障礙都會導(dǎo)致好的公共政策政令不通,落實效果不明顯。因此,政策執(zhí)行往往比政策本身更為重要,執(zhí)行在政策過程中發(fā)揮著重大作用,執(zhí)行效果直接關(guān)系著政策的成功與否[7]。對于居民慢病門診報銷政策而言,執(zhí)行效果直接決定能否降低慢病的疾病負擔,提高慢病患者的財務(wù)福利。

    (二)米特—霍恩系統(tǒng)模型

    米特—霍恩系統(tǒng)模型是米特(D.S.Van Meter)和霍恩(C.E.Van Horn)[8]于1975年提出的,其認為影響政策執(zhí)行的六個因素包括:①標準與目標;②政策資源;③執(zhí)行方式;④執(zhí)行機構(gòu)的特性;⑤系統(tǒng)環(huán)境;⑥執(zhí)行人員的意向。各個因素之間動態(tài)交互,直接或間接影響政策的執(zhí)行效果,系統(tǒng)模型如圖1。本文基于米特—霍恩模型,以南通市居民慢病門診報銷政策實施為案例,從政策執(zhí)行的六個維度剖析政策執(zhí)行困境,為優(yōu)化慢病政策執(zhí)行路徑提供參考。

    圖1 米特—霍恩系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)圖

    三、研究方法

    本文采用定性研究的方式,首先利用文獻分析法,檢索知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫,閱讀、整理有關(guān)政策執(zhí)行方面的資料。其次,方便抽樣法抽取南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)4 個村及劉橋鎮(zhèn)3 個村的村醫(yī)及患高血壓或糖尿病的居民進行結(jié)構(gòu)化訪談,訪談對象基本特征見表2,共14名村醫(yī)(包括管理人員)和10名居民。在此基礎(chǔ)上,對平潮鎮(zhèn)和劉橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)保管理、慢病管理人員進行訪談,分析訪談結(jié)果,總結(jié)政策執(zhí)行中的障礙因素。

    表2 訪談對象的人口統(tǒng)計特征

    四、慢病門診政策執(zhí)行困境分析

    (一)政策執(zhí)行標準不明確,執(zhí)行目標不具體

    政策標準與目標是政策有效執(zhí)行的前提條件,政策目標,即政策合理合法化后,預(yù)期可以達到的目的、要求和結(jié)果,是政策擬解決的社會問題。具體的政策目標,是政策評估的基礎(chǔ),也是執(zhí)行者可遵循的明確指令[9]。政策標準,是推行政策落實的基準,為考察和評估政策績效提供較為具體、詳細和明確的評判標準。政策標準與目標是否清晰、具體,直接影響組織間的溝通及政策執(zhí)行的強弱[6,10]。通過對兩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院4 位管理人員訪談發(fā)現(xiàn),目前兩鎮(zhèn)在實施慢病門診報銷政策時均尚未明確該政策執(zhí)行的標準,沒有相應(yīng)評估政策執(zhí)行過程的指標及考核指標,同時,不了解“兩病”患者備案流程。此外,該項政策中僅提出總體目標,為“確保符合條件的患者及時享受保障待遇,加強政策宣傳”,缺少細化的具體目標,如南通各縣市區(qū)在政策實施多久后慢病患者備案率達60%。因此,工作人員在政策執(zhí)行上差異性較大,存在形式執(zhí)行、敷衍執(zhí)行的情況,很大程度上制約了政策的執(zhí)行效果。

    (二)政策執(zhí)行資源短缺,激勵機制缺乏

    政策資源是政策執(zhí)行中所需要的各類資源,是政策執(zhí)行的基本保障,主要包括人力資源、財政資源、信息資源等[11]。政策資源越豐富,組織間的溝通與執(zhí)行行動也就越頻繁,執(zhí)行主體的意愿也會越強烈[6,10]。慢病門診報銷政策在訪談地區(qū)落實推廣時存在以下困境。

    第一,人力資源短缺。門診報銷政策主要以二級及以下醫(yī)療機構(gòu)為依托,基層醫(yī)務(wù)人員是該項政策執(zhí)行不可或缺的人力資源[12]。然而通過訪談發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)務(wù)人員配置往往不足,普遍存在高學歷人員少、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、年齡老化等現(xiàn)象。同時村衛(wèi)生室工作負擔重、薪酬待遇水平低、發(fā)展前景有限,基層醫(yī)務(wù)人員往往難招募、難留用,離職意愿和離職率高[13-14],加劇了基層醫(yī)務(wù)人員的短缺,在一定程度上阻礙了門診報銷政策的有效推行。

    第二,財政激勵機制不足。財政資源是公共政策推行的有效保障。新醫(yī)改以來,國家逐漸加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入,但總量依然較低,且存在醫(yī)??傤~預(yù)付封頂[15]。訪談中發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)由于工作經(jīng)費有限,醫(yī)療設(shè)施條件較差,而藥品及耗材收入甚微,基層醫(yī)護人員診療收入較低。由于醫(yī)保的總額預(yù)付制,即使增加患者備案和醫(yī)療機構(gòu)收入,也不能增加醫(yī)保的結(jié)算總額,在一定程度上導(dǎo)致基層醫(yī)護人員備案的積極性不高,影響政策的有效執(zhí)行。

    第三,信息等硬件資源不足。信息支持是提高公共政策執(zhí)行效率的重要手段,高效快速的信息整合共享能促進執(zhí)行機構(gòu)之間交流合作,統(tǒng)一認識,提高執(zhí)行效率[10,16]。目前,平潮鎮(zhèn)和劉橋鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務(wù)平臺網(wǎng)絡(luò)運行速度較慢,且不能與醫(yī)保備案平臺、上級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)互聯(lián)互通,無法共享患者的醫(yī)療診療信息,在一定程度上限制了政策的執(zhí)行。此外,村衛(wèi)生室硬件資源較差,也在一定程度限制了慢病門診政策執(zhí)行落實。訪談中村醫(yī)反映“衛(wèi)生室電腦的版本過于老舊,瀏覽器與目前“兩病”報銷系統(tǒng)存在不兼容的狀況,無法給患者備案”。

    (三)執(zhí)行方式單一,以自上而下為主

    執(zhí)行方式是政策執(zhí)行主體之間,執(zhí)行主體與目標群體之間的互動方式[11],主要表現(xiàn)為政策指導(dǎo)、協(xié)商溝通、業(yè)務(wù)咨詢服務(wù)及其他解釋工作。執(zhí)行方式是否合理影響著執(zhí)行者執(zhí)行意愿的強弱以及執(zhí)行機構(gòu)作用的大?。?-7]。當前,慢病門診報銷政策的執(zhí)行以單一的行政手段為主,通過自上而下層層發(fā)布通知來推動政策的落實。平潮鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院管理人員表示,雖然這種行政手段能在一定程度上推動門診報銷政策的執(zhí)行,但由于缺乏內(nèi)在薪酬激勵機制和獎懲機制,其執(zhí)行效果受限。

    自上而下的執(zhí)行方式,各組織之間溝通不足,上級部門更多是停留在發(fā)文環(huán)節(jié),沒有繼續(xù)往下深入動員推動政策,將政策宣傳到位;鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室也沒有主動關(guān)注政策,深入了解政策細節(jié),將政策宣傳給村民。在對村民的訪談中,大部分村民都表示沒有聽說過該項政策,個別了解政策的村民表示,“聽說過‘兩病’門診報銷政策,但去村衛(wèi)生室問,村醫(yī)也不知道如何辦理。”自上而下單一的執(zhí)行方式導(dǎo)致慢病門診政策無法高效執(zhí)行。

    (四)執(zhí)行機構(gòu)間分工不明,缺少協(xié)同配合

    公共政策執(zhí)行需要多部門間的協(xié)同配合。慢病門診報銷政策執(zhí)行機構(gòu)主要包括二級及以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室。二級及以上醫(yī)院既可以進行新的高血壓或糖尿病患者的確診,也可以對已確診患者進行備案注冊。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室只能對已經(jīng)建立健康檔案的患者進行存量備案。通過前期訪談我們了解到,醫(yī)保管理部門在發(fā)文后沒有深入動員,未明確各個執(zhí)行機構(gòu)的職能分工,使得各執(zhí)行機構(gòu)間不能及時有效溝通,他們更傾向于完成能帶來更多利益的工作,例如二級及以上醫(yī)院以醫(yī)療任務(wù)重、看病為主等理由將“兩病”患者推至村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)備案,而基層醫(yī)療機構(gòu)又以人手不足、不會備案等理由將患者推至上一級醫(yī)院。門診報銷政策執(zhí)行過程中互相推諉現(xiàn)象嚴重,各執(zhí)行機構(gòu)分工不明,執(zhí)行意愿不強,阻礙政策順利推進。

    (五)執(zhí)行人員的政策認知較低,執(zhí)行意向不強

    執(zhí)行人員主要包括政策執(zhí)行主體和目標群體。執(zhí)行人員價值取向是指執(zhí)行人員對政策的認知程度、認可態(tài)度、看法等,其受到執(zhí)行人員能力、素質(zhì)、行為狀況的影響[17]。當前,慢病門診報銷政策在這方面存在以下困境。

    第一,政策執(zhí)行主體專業(yè)能力欠缺。政策需要依靠人來實施,所以政策執(zhí)行者專業(yè)能力的高低直接影響政策目標的實現(xiàn)[18]。在對兩鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員的訪談中發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)務(wù)人員文化程度普遍偏低,年齡結(jié)構(gòu)老化,他們對政策專業(yè)知識的欠缺及溝通能力的不足降低了其政策信息的敏感度、業(yè)務(wù)熟練程度以及解決問題的能力。

    第二,執(zhí)行主體政策認知度不高。政策認知是政策執(zhí)行者對政策內(nèi)容、精神實質(zhì)以及政策潛在價值和利益的把握和理解[19]。通過對兩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院管理人員、村醫(yī)訪談,我們了解到他們對慢病門診報銷政策認知度不足,甚至部分村醫(yī)表示從未聽過這項政策,即便聽說過政策的村醫(yī),對該項政策也是一知半解,未曾仔細研究政策適用范圍、患者如何備案等。政策細節(jié)不熟悉,患者咨詢相關(guān)問題常常出現(xiàn)口徑不一,告知患者錯誤的備案流程。這些均導(dǎo)致患者備案過程不順利而未享受到政策紅利或?qū)φ弋a(chǎn)生不認同感。

    第三,目標群體政策認知度低。高血壓、糖尿病患者是慢病門診報銷政策最直接的利益相關(guān)者。從兩鎮(zhèn)患者訪談結(jié)果看,很多患者表示沒有聽過相關(guān)門診報銷政策,雖然有部分患者聽過該項政策,但是對政策中享受的報銷比例、備案流程等具體內(nèi)容知之甚少,患者對備案的意愿不強。

    (六)政策執(zhí)行環(huán)境復(fù)雜多變

    政策執(zhí)行的環(huán)境對政策的有效執(zhí)行有重要影響,適宜的環(huán)境可以降低政策執(zhí)行的難度,惡劣的環(huán)境可能阻礙政策執(zhí)行的進程[10]。目前,慢病門診報銷政策執(zhí)行困境主要有以下幾個方面。

    第一,基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物短缺,藥品供應(yīng)不及時[20],大部分患者更傾向于前往周邊藥店或醫(yī)療資源更豐富的上級醫(yī)院。第二,當?shù)厝丝诹鲃哟螅獬鰟?wù)工人員多,而不同地區(qū)之間醫(yī)保政策不同,打通各地醫(yī)保電子系統(tǒng)、實現(xiàn)異地醫(yī)保支付目前還有一定難度,且醫(yī)保的屬地化管理短期內(nèi)也不能發(fā)生顯著改變[21]。第三,患者傳統(tǒng)的就醫(yī)理念和就診習慣,基層首診未曾充分體現(xiàn)。

    五、慢病門診報銷政策執(zhí)行的路徑優(yōu)化

    本研究基于米特—霍恩執(zhí)行模型,通過對南通市平潮鎮(zhèn)及劉橋鎮(zhèn)相關(guān)人員的結(jié)構(gòu)化訪談,對慢病門診報銷政策目前存在的困境進行系統(tǒng)分析,提出優(yōu)化慢病門診報銷政策實施的路徑。

    (一)完善頂層設(shè)計,細化政策實施目標

    完善的政策頂層設(shè)計是保障慢病門診報銷有效執(zhí)行的重要條件。當前慢病門診報銷政策的標準與目標較為籠統(tǒng),具有宏觀指導(dǎo)意義,但無法顧及各地區(qū)人口密度、基礎(chǔ)醫(yī)療等現(xiàn)實差異,因此,靈活變通、因地制宜制定政策執(zhí)行的具體目標尤為重要。例如,南通各縣區(qū)在執(zhí)行政策時,可結(jié)合實際情況細化目標,進一步準確把握政策影響范圍、實施時間,明確覆蓋對象、執(zhí)行部門、影響區(qū)域。在鎮(zhèn)級層面,執(zhí)行部門主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院需根據(jù)實際情況統(tǒng)籌好自身及各個村衛(wèi)生室政策執(zhí)行工作,確保符合條件的患者及時備案,享受保障待遇。

    (二)強化資源保障,提升基層政策執(zhí)行效率

    慢病門診報銷政策在資源配置方面存在人力資源短缺、財政資源不足、信息支持系統(tǒng)不成熟等困境。鑒于此,首先要充實基層醫(yī)務(wù)人員隊伍,例如適當降低醫(yī)學生進入基層醫(yī)療機構(gòu)工作的門檻;加強與當?shù)卮笾袑T盒?、醫(yī)學院校的聯(lián)系,由其推薦優(yōu)質(zhì)生源;建立符合基層需要的培養(yǎng)機制;在晉升、評獎評優(yōu)等方面對基層醫(yī)務(wù)人員適度傾斜,吸引優(yōu)秀醫(yī)學人才等。其次,加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入,保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室軟硬件設(shè)施到位,為政策的執(zhí)行提供物質(zhì)保障;提高基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇;根據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員政策執(zhí)行情況進行績效激勵,充分調(diào)動其執(zhí)行的積極性。最后,加強信息平臺整合化建設(shè),構(gòu)建上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)信息共享平臺,實現(xiàn)居民門診、健康管理等不同系統(tǒng)之間的信息互通共享[22],提高基層醫(yī)療機構(gòu)工作效率。

    (三)豐富執(zhí)行方式,建立高效反饋與激勵機制

    目前慢病門診報銷政策執(zhí)行方式單一,僅通過行政手段自上而下執(zhí)行,政策效果遠沒有達到預(yù)期。因此,為了有效推動政策落實,應(yīng)堅持自上而下與自下而上相結(jié)合的執(zhí)行方式。鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)在政策執(zhí)行過程中,主動反饋執(zhí)行過程的障礙,提出有針對性的建議,進一步完善政策的執(zhí)行。上級部門可以建立激勵和獎懲機制,或給予基層執(zhí)行者一定的自由裁量權(quán),充分調(diào)動其責任感與積極性。為持續(xù)強化政策執(zhí)行效果,上級部門還可對基層慢病門診報銷政策執(zhí)行情況進行不定期督導(dǎo)與實地調(diào)查,及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中的問題并解決。

    (四)多部門聯(lián)動,加強溝通交流與宣傳

    慢病門診報銷政策目前存在執(zhí)行機構(gòu)分工不明、缺乏溝通協(xié)調(diào)等問題,因此,多部門之間交流合作尤為重要。當?shù)卣蔂款^成立跨部門的專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組,對政策執(zhí)行進行整體把控,綜合部署各部門責任,避免出現(xiàn)互相推諉、責任不清的現(xiàn)象。例如,政策出臺后,醫(yī)保部門應(yīng)立即加強政策宣傳,不能將政策僅停留于發(fā)文階段。相關(guān)工作人員可通過建立工作群、召開定期工作會議、發(fā)放配套文件等形式告知基層醫(yī)務(wù)人員,確保其知曉政策內(nèi)容及細節(jié);醫(yī)務(wù)人員在充分了解政策后,根據(jù)目標群體不同,選擇不同的宣傳方式,如可以利用微信、短信等媒介向中青年人宣傳政策要點,對于年長的村民,則可以通過張貼海報、發(fā)放宣傳日歷等普及政策。財政部門在政策出臺后應(yīng)充分發(fā)揮其財政職能,按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費,建立健全基于標化工作量的財政補償機制,為鞏固慢病門診待遇保障水平提供堅實基礎(chǔ)。藥品監(jiān)督管理等部門則應(yīng)做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理,為政策執(zhí)行提供用藥保障。

    (五)加強政策培訓(xùn),提高基層學習能力

    基層醫(yī)務(wù)人員作為慢病門診報銷政策主要的執(zhí)行主體,扮演著“關(guān)鍵學習者”的角色,是政策執(zhí)行的有力推動者[23]。目前兩鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力欠缺、政策認知度不夠,技能培訓(xùn)必不可少。當?shù)蒯t(yī)保和衛(wèi)生健康部門可利用網(wǎng)絡(luò)平臺加強基層醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學教育,定期對基層醫(yī)務(wù)人員開展全覆蓋全方位崗位技能培訓(xùn),針對醫(yī)保政策類則可開展專項培訓(xùn),按需培訓(xùn),學用結(jié)合,及時了解基層醫(yī)務(wù)人員在政策執(zhí)行過程中遇到的難題并討論解決。此外,還可組織基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)對,定期安排基層醫(yī)務(wù)人員跟崗學習,上級醫(yī)療機構(gòu)人員掛職鍛煉或?qū)<业交鶎又笇?dǎo)等,提高基層醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)與專業(yè)能力。

    (六)優(yōu)化政策執(zhí)行環(huán)境,推動政策落實

    優(yōu)化政策執(zhí)行環(huán)境,最主要的是優(yōu)化社會文化環(huán)境。首先,政府應(yīng)加大對政策執(zhí)行的支持力度,例如提高醫(yī)保總額預(yù)付額度,豐富基層藥品種類與數(shù)量,方便居民購買常用藥品。其次,破解異地就醫(yī)管理難點堵點,做好異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結(jié)算清算等工作,保障異地工作居民的福利待遇。最后,轉(zhuǎn)變居民健康消費習慣,鼓勵“基層首診”分級診療理念,引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。建立公眾監(jiān)督及問責機制,鼓勵目標群體對政策執(zhí)行人員服務(wù)進行評分,提高基層執(zhí)行人員服務(wù)質(zhì)量,從而強化目標群體對政策的認知度與認同感,提高慢病門診報銷政策的知曉度。

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