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    圖片對照計劃繩梯穿刺法在血液透析中的臨床應(yīng)用

    2021-07-16 04:07:28游智梅劉發(fā)明戴廷濤
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:繩梯內(nèi)瘺動靜脈

    游智梅,劉發(fā)明,戴廷濤

    (1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科,重慶400030;2.重慶市紅十字會醫(yī)院/江北區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)腎病科,重慶 400020)

    尿毒癥是一種慢性終身性疾病,需終身替代治療,包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析的血管通路是患者的生命線,血管通路包括中心靜脈導(dǎo)管、自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)和移植動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft,AVG)。保持良好的內(nèi)瘺是延長透析患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保障,其中正確的穿刺方法是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)瘺穿刺方法包括區(qū)域穿刺、繩梯穿刺和扣眼穿刺,對于動靜脈內(nèi)瘺患者首選繩梯穿刺法[1-4]。若長期無計劃、不規(guī)范穿刺,容易演變成區(qū)域穿刺,導(dǎo)致硬結(jié)、局部血管擴張甚至動脈瘤形成,因此需有規(guī)劃地進行穿刺以延長患者內(nèi)瘺使用時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-10]。內(nèi)瘺穿刺根據(jù)血管條件進行規(guī)劃性穿刺,需尋找可實施方法將穿刺計劃呈現(xiàn)并對照執(zhí)行,保證計劃穿刺的可行性。本研究將圖片對照計劃應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺法中,以探討其對血液透析治療患者的影響,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2018年3~8月在重慶市紅十字會醫(yī)院行維持性血液透析患者50例進行前瞻性研究,其中男30例,女20例,年齡26~79歲,透析齡25~133個月,透析頻率3次/周,均以自體動靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析治療,將患者隨機分為對照組和觀察組,每組25例。觀察組穿刺時采用圖片對照計劃繩梯穿刺法,對照組采用常規(guī)繩梯穿刺法。觀察組中男11例,女14例;年齡38~79歲,平均(58.14±10.84)歲;平均透析齡(43.77±24.46)個月;對照組中男19例,女6例;年齡26~72歲,平均 (54.83±15.10)歲;平均透析齡(74.05±36.12)個月。2組患者性別、年齡、透析齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準:①有獨立自主能力愿意配合研究;②每周規(guī)律透析、依從性高、溝通良好、認知正常;③凝血指標和血小板指標正常;④前臂自體動靜脈內(nèi)瘺成熟,瘺體長度在5 cm以上,無內(nèi)瘺并發(fā)癥。排除標準:①合并精神、心理疾??;②有嚴重器官衰竭、惡液體質(zhì);③內(nèi)瘺側(cè)肢體有皮膚局部損傷、皮疹、紅腫、硬結(jié)、動脈瘤等問題;④長期臥床。

    1.2 方法

    科室成立血管通路管理小組并制訂穿刺方案,采用科學(xué)方法定期對動靜脈內(nèi)瘺進行評估和監(jiān)測。

    對照組:每次穿刺前先確定內(nèi)瘺是否通暢;靜脈穿刺部位距離動靜脈內(nèi)瘺瘺口3 cm以上;每次穿刺點與上次穿刺點距離應(yīng)超過0.5 cm,分別在前后上下穿刺,交替、循環(huán)使用穿刺部位,避免在同一區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺;至少保證每個穿刺點有2~3周的愈合時間,使用17G穿刺針。

    觀察組:繩梯穿刺方法同對照組。通過B超評估血管內(nèi)徑、距皮深度、血管分支和走行、血流速度等情況。在患者手臂上通過紅藍色記號筆勾畫出頭靜脈血管走行,紅色標記頭靜脈內(nèi)瘺出口端血管,藍色標記頭靜脈肘側(cè)或肘正中靜脈。穿刺血管長度在5 cm以上,根據(jù)評估情況在動靜脈內(nèi)瘺血管上設(shè)計3個以上穿刺點并標記,動脈穿刺點依次記為A1、A2、A3等,靜脈穿刺點依次記為V1、V2、V3等,其中2個動脈穿刺點(如A1和A2、A2和A3間)間距為0.5~1 cm,每對動靜脈穿刺點(如A1和V1、A2和V2、A3和V3)間距在4 cm以上(圖1),注意避開靜脈瓣及分叉處。若靜脈無法穿刺,動脈條件尚可,則評估肘正中靜脈、貴要靜脈,作為靜脈回路。標記好穿刺點,拍照并彩色打印,貼于患者病歷首頁,并存儲至患者的個人資料文件夾內(nèi),繩梯穿刺時應(yīng)嚴格參照患者個人資料頁的圖示標記,以A1/V1、A2/V2的順序進行,并記錄每次穿刺點及日期,以便確定下個穿刺點位置。對于穿刺困難或流量不足的定位點應(yīng)進行反饋和跟進,并制訂解決方案。

    a:后期標識穿刺點;b:皮膚上標記穿刺點

    1.3 觀察指標

    比較2組一次性穿刺成功率及繩梯穿刺執(zhí)行率,繩梯穿刺執(zhí)行率=實際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%。通過自制患者滿意度調(diào)查表評估患者滿意度,內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、健康宣教及穿刺技術(shù),結(jié)果分為非常滿意(90~100分)、滿意(86~95分)、不滿意(76~85分)和極不滿意(≤75分),滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較2組患者內(nèi)瘺血管穿刺瘢痕、硬結(jié)、皮下血腫、內(nèi)瘺狹窄、血管局部擴張、內(nèi)瘺閉塞等穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 患者穿刺效果及滿意度比較

    觀察組繩梯穿刺執(zhí)行率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組一次性穿刺成功率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)無意義(P>0.05)。觀察組滿意率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 患者穿刺效果及滿意度比較(n=25,%)

    2.2 患者的并發(fā)癥比較

    觀察組動靜脈內(nèi)瘺穿刺相并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2?;颊邇?nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺堵塞后外院住院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)維護血管通路。血管局部擴張患者給予喜遼妥熱敷、土豆片濕敷,更換穿刺部位處理。

    表2 患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥比較[n=25,例(%)]

    3 討論

    從中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)中導(dǎo)出的中國血液凈化數(shù)據(jù)顯示,截止2019年12月底,我國血液透析患者共632 653例,2019年新增血液透析患者134 640例。因醫(yī)保政策的支持,透析患者生存時間的延長,血液透析患者數(shù)量逐年快速增長,對醫(yī)護人員提出了更高的要求,即最大程度保護和延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用年限。本研究旨在通過成立以主管醫(yī)生、B超技師和責(zé)任護士為一體的血管通路管理小組,為患者制訂個體化的穿刺方案,有計劃地進行穿刺,避免皮膚瘢痕和局部血管擴張的發(fā)生,使整條內(nèi)瘺血管得到均勻擴張,從而提高內(nèi)瘺使用壽命[11]。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組繩梯穿刺執(zhí)行率及滿意率均高于對照組,但2組一次性穿刺成功率無統(tǒng)計學(xué)差異,與繩梯穿刺前充分評估、實施繩梯穿刺人員穿刺技術(shù)熟練、穿刺人員相對固定有關(guān)。良好的血管通路是保證患者充分透析的基礎(chǔ),也是提高患者透析生存率的有力保障。一項流行病學(xué)調(diào)查顯示,血管通路血栓、狹窄或感染等是血液透析患者住院的主要原因[12]。血液透析患者由于反復(fù)穿刺引起動靜脈內(nèi)瘺皮膚出現(xiàn)瘢痕、硬結(jié)、疼痛、穿刺點出血、內(nèi)瘺狹窄、瘤樣擴張等并發(fā)癥,導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良,透析質(zhì)量下降,甚至需建立新的血管通路,增加了患者醫(yī)療支出及身體痛苦。本研究觀察組內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,原因是圖片對照繩梯穿刺降低了操作人員主觀因素的影響,從而減少患者長期穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,在預(yù)防皮膚瘢痕形成及血管局部擴張方面有明顯優(yōu)勢,可為穿刺部位的選擇提供依據(jù)和方向。

    內(nèi)瘺穿刺方法包括區(qū)域穿刺、繩梯穿刺和扣眼穿刺。其中區(qū)域穿刺較繩梯穿刺和扣眼穿刺更易發(fā)生內(nèi)瘺功能不良[13],而扣眼穿刺與繩梯穿刺在降低疼痛及通路并發(fā)癥發(fā)生率方面并無優(yōu)勢[14],且具有更高的感染風(fēng)險[15]。當(dāng)繩梯穿刺不可行時,扣眼穿刺可作為備選穿刺方式[16-17]。血透室工作中,由于人員經(jīng)驗等不同、主觀判斷差異、患者個體血管差異、疼痛閾值不同等會導(dǎo)致繩梯穿刺不可行,從而改為區(qū)域穿刺,而區(qū)域穿刺會增加內(nèi)瘺皮膚硬結(jié)、瘢痕、血管局部擴張的發(fā)生率,嚴重時還會導(dǎo)致血管狹窄、閉塞。本研究觀察組使用B超評估患者內(nèi)瘺情況,根據(jù)評估結(jié)果確定內(nèi)瘺穿刺點,按照圖片計劃性繩梯穿刺,可避開不宜穿刺的部位;穿刺前與患者共同核對穿刺點,增加了患者參與度,有利于健康宣教。既往研究顯示,改良的繩梯穿刺法可減少內(nèi)瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生[18],本研究結(jié)果與之一致。

    在穿刺過程中,為保證穿刺執(zhí)行率,應(yīng)定期抽查、隨訪患者的穿刺記錄及過程。本研究觀察組穿刺執(zhí)行率明顯高于對照組,說明圖片對照計劃繩梯穿刺能減少內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生,有助于患者內(nèi)瘺的長期使用[19-20]。在執(zhí)行過程中,可能存在部分醫(yī)護人員對穿刺不熟悉,為追求上機速度,提高進針成功率,未按照制訂的方案進行穿刺,或因下機按壓不佳,引起皮膚淤青,下次透析不能按照計劃穿刺的情況發(fā)生。因此,在臨床實踐中,需形成執(zhí)行—督查—執(zhí)行,醫(yī)護患者一體化以提高穿刺成功率,保證計劃的執(zhí)行率,提高患者對自身內(nèi)瘺的管理能力。

    綜上所述,圖片對照計劃繩梯穿刺法排除了一些人為主觀因素的干擾,更為客觀,可提高繩梯穿刺執(zhí)行率及患者滿意度,減少內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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