首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者的家庭抗逆力水平及其影響因素

葉明明，張薇，鄧銳，周蘭姝

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

在我國(guó)，腦卒中已被列為亟需重點(diǎn)發(fā)展的科技領(lǐng)域。腦卒中后常伴隨運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙等一系列并發(fā)癥，不僅帶來長(zhǎng)期的照護(hù)需求[1]，還常導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)和功能的改變[2]。研究[3]表明，良好的家庭調(diào)適可促進(jìn)患者的康復(fù)和家庭生活質(zhì)量的提高。家庭抗逆力(family resilience)又稱家庭彈性，是一種幫助家庭實(shí)現(xiàn)良好調(diào)適以維持家庭穩(wěn)定的力量[4]。相關(guān)研究[5]指出，提高家庭抗逆力水平可促進(jìn)照護(hù)者對(duì)家庭結(jié)構(gòu)改變的適應(yīng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良好的家庭調(diào)適。因此，找出家庭抗逆力的影響因素，對(duì)提供針對(duì)性的干預(yù)、促進(jìn)家庭調(diào)適的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要[6]。鑒于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)腦卒中患者家庭的家庭抗逆力研究，本研究在家庭抗逆力影響因素相關(guān)文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合首發(fā)腦卒中疾病特點(diǎn)，從個(gè)體、家庭和社會(huì)層面分別選取自我效能感、家庭關(guān)懷和社會(huì)支持等潛在影響因素，從照護(hù)者的角度探討我國(guó)首發(fā)腦卒中患者家庭的家庭抗逆力水平及其影響因素，以期為后續(xù)的實(shí)踐干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年7-8月，采用便利抽樣法選擇7所三級(jí)甲等醫(yī)院的288例首發(fā)腦卒中患者的主要照護(hù)者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(2010年)中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過CT或MRI確診的腦卒中患者照護(hù)者；(2)首次發(fā)作、急性期的腦卒中患者照護(hù)者；(3)承擔(dān)主要照護(hù)責(zé)任的家庭成員，即24 h照顧時(shí)間最長(zhǎng)、承擔(dān)照顧任務(wù)最重者；(4)年齡≥18歲，能夠配合調(diào)查者；(5)經(jīng)解釋同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作患者的照護(hù)者；(2)家庭合并其他重大創(chuàng)傷事件者；(3)專業(yè)陪護(hù)人員。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 一般資料問卷由調(diào)查者自行設(shè)計(jì)，主要包括患者腦卒中類型、功能障礙程度(Rankin評(píng)分改良版)、照護(hù)者年齡、性別、宗教信仰、文化程度、工作狀態(tài)、與患者關(guān)系、家庭氛圍等。其中，家庭氛圍采用1～10分進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示家庭氛圍越溫馨。

1.2.1.2 家庭彈性評(píng)定量表中文簡(jiǎn)化版(shortened Chinese version of the family resilience assessment scale，F(xiàn)RAS-C) FRAS-C由李玉麗等[7]翻譯引進(jìn)，包括家庭溝通與問題解決、利用社會(huì)資源和持有積極看法等3個(gè)維度，共32條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中“非常不同意”計(jì)1分，“非常同意”計(jì)4分，總分范圍為32～128分，得分越高，代表家庭抗逆力水平越高。前期研究[8]顯示，該量表具有較好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.96。

1.2.1.3 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) GSES用于反映個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心，為單維度量表，共10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從 “完全不正確”到“完全正確”分別計(jì)1～4分，各條目得分之和為量表總分，得分越高，代表個(gè)體自我效能水平越高。本研究采用王才康等[9]翻譯修訂的中文版GSES，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87。

1.2.1.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)測(cè)評(píng)量表(family concern index questionnaire， APGAR) APGAR用來檢測(cè)家庭功能，反映了家庭成員對(duì)家庭功能的主觀滿意度[10]。該量表由5個(gè)條目組成，被試者依據(jù)家庭實(shí)際情況選擇“經(jīng)常這樣”、“有時(shí)這樣”或“幾乎很少”，分別計(jì)2、1、0分，各條目得分相加即為量表總分，7～10分代表家庭功能良好，4～6分代表家庭功能中度障礙，0～3分代表家庭功能嚴(yán)重障礙。該量表具有較好的內(nèi)部一致性，Cronbach’s α系數(shù)為0.93[11]。

1.2.1.5 社會(huì)支持量表(social support rating scale,SSRS) SSRS包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目。該量表采用多軸評(píng)價(jià)法，10個(gè)條目得分之和為總分，條目2、6、7反映客觀支持，條目1、3、4、5評(píng)分反映主觀支持，條目8、9、10反映對(duì)支持的利用度，社會(huì)支持水平與其得分呈正相關(guān)。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.818[12]，能較好地反映社會(huì)支持水平。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前研究員統(tǒng)一接受調(diào)查相關(guān)事項(xiàng)的培訓(xùn)。資料收集過程中，對(duì)于有閱讀困難的受試者，由研究員轉(zhuǎn)述問卷各條目，并如實(shí)記錄受試者答案。在問卷填寫的過程中，研究員對(duì)受試者不理解的條目進(jìn)行解釋，但不干涉受試者對(duì)答案的選擇。問卷采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)回收的方式，此次調(diào)查共發(fā)放問卷295份，回收有效問卷288份，有效回收率為97.6%。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C得分情況 不同文化程度、工作狀態(tài)、卒中類型的照護(hù)者FRAS-C得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 不同人口學(xué)特征首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C得分情況(N=288)

續(xù)表1

2.2 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C、GSES、APGAR和SSRS得分情況 照護(hù)者FRAS-C得分為(99.48±13.07)分，3個(gè)維度的得分從高到底依次是：持有積極看法、家庭溝通與問題解決、利用社會(huì)資源。GSES、APGAR和SSRS水平以及各維度得分詳見表2。

表2 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C與GSES、APGAR和SSRS得分情況

2.3 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C的相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman相關(guān)分析結(jié)果：家庭氛圍、GSES、APGAR、SSRS總分及其各維度得分與FRAS-C總分及其各維度得分均呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)，詳見表3。

表3 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C與GSES、APGAR、SSRS、家庭氛圍、Rankin得分的相關(guān)性(r，n=288)

2.4 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C的影響因素 將FRAS-C總分作為因變量，單因素分析后有意義的變量為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量為：卒中類型、家庭氛圍、一般自我效能、家庭關(guān)懷度、主觀支持以及對(duì)支持的利用度等6個(gè)變量，且上述變量解釋總變異的40.9%,見表4。

表4 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者FRAS-C影響因素的多元線性回歸分析(n=288)

3 討論

3.1 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者角度家庭抗逆力現(xiàn)狀分析 本研究中首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者感受到的FRAS-C得分為(99.48±13.07)分，總分在平均分以上者僅有92人(31.94%),低于乳腺癌患者家庭的(100.34±9.97)分[13]，提示大多數(shù)首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者的家庭抗逆力處于中等偏低水平。該結(jié)果或可解釋腦卒中患者照護(hù)者表示難以適應(yīng)患者生病后家庭結(jié)構(gòu)變化的原因[2]。此外，各維度均分比較發(fā)現(xiàn)，持有積極看法維度和家庭溝通與問題解決維度的均分高于利用社會(huì)資源維度，這表明大部分照護(hù)者都能保持較為樂觀的心態(tài)，以問題為導(dǎo)向,通過家庭協(xié)商解決問題。該結(jié)果也提示，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)注重拓展腦卒中患者家庭可獲得的社會(huì)資源，并向公眾普及資源獲取途徑，以提升照護(hù)者對(duì)社會(huì)資源的利用度。

3.2 首發(fā)腦卒中患者照護(hù)者家庭抗逆力的影響因素

3.2.1 患者卒中類型 本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中患者的照護(hù)者感知到的家庭抗逆力水平低于出血性卒中患者照護(hù)者的水平。在臨床實(shí)踐中，出血性卒中患者病情往往比缺血性卒中更為嚴(yán)重，這與其它研究中得出的家庭抗逆力水平與疾病嚴(yán)重程度成反比的結(jié)論相悖[14]。但我們應(yīng)注意到，本研究中首發(fā)出血性卒中患者家庭僅有16例(5.6%)，且兩種類型卒中患者的功能障礙嚴(yán)重程度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，為進(jìn)一步探討卒中類型對(duì)家庭抗逆力的影響，后續(xù)研究應(yīng)納入足夠多的首發(fā)出血性卒中患者家庭。

3.2.2 一般自我效能 研究結(jié)果顯示,首發(fā)卒中照護(hù)者的家庭抗逆力得分與一般自我效能(b=0.239,P<0.01)呈正相關(guān)關(guān)系。本研究中照護(hù)者的一般自我效能得分處于中等水平[(25.28±6.35)分]，這也從理論上部分解釋了照護(hù)者FRAS-C得分偏低的原因。照護(hù)者一般自我效能水平越高，在照護(hù)患者的過程中也會(huì)堅(jiān)持地更久，能夠更好地應(yīng)對(duì)患者疾病帶來得各種壓力。在臨床實(shí)踐過程中，護(hù)士可通過認(rèn)知行為訓(xùn)練、情感增強(qiáng)療法等提升照護(hù)者的一般自我效能水平，以更好應(yīng)對(duì)患者疾病帶來的各種壓力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良好的家庭調(diào)適。

3.2.3 家庭氛圍、家庭關(guān)懷度 本研究發(fā)現(xiàn)，提升家庭氛圍(b=0.192,P<0.01)和家庭關(guān)懷度(b=0.206,P<0.01)可促進(jìn)家庭抗逆力的提高。本研究中家庭氛圍[(8.05±1.56)分]和家庭關(guān)懷度[(7.57±2.66)分]得分均較高。家庭是情感的紐帶，溫馨的家庭氛圍可促進(jìn)積極看法的產(chǎn)生；來自家庭的關(guān)懷越多，越有利于家庭溝通和問題的解決，進(jìn)而促進(jìn)家庭功能的發(fā)揮。照護(hù)腦卒中患者是一項(xiàng)長(zhǎng)期繁重的工作，可通過提供以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)提升家庭氛圍和家庭關(guān)懷度水平，讓照護(hù)者感受到更多的情感鼓勵(lì)和支持，進(jìn)而積極進(jìn)行家庭調(diào)適。

3.2.4 社會(huì)支持 社會(huì)支持的主觀支持(b=0.148,P<0.01)和對(duì)支持的利用度 (b=0.246,P<0.01)也可正向預(yù)測(cè)家庭抗逆力水平。照護(hù)者感受到充足的社會(huì)支持不但有助于緩解照護(hù)者的心理壓力，還促進(jìn)照護(hù)者對(duì)各種壓力的積極應(yīng)對(duì)。然而，與家庭抗逆力有正相關(guān)關(guān)系(r=0.181,P<0.01)的客觀支持并未納入回歸方程，這可能與主觀感受到的社會(huì)支持較客觀社會(huì)支持能提供更多的心理支持有關(guān)。上述影響因素僅解釋了照護(hù)者FRAS-C得分 40.9%的變異量，考慮家庭處于復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)中，會(huì)受環(huán)境等因素的影響，而這些因素需要結(jié)合質(zhì)性訪談進(jìn)一步深入挖掘。此外，家庭抗逆力反映家庭整體的調(diào)適，本研究雖從照護(hù)者角度進(jìn)行探討，患者方面相關(guān)因素也可能會(huì)對(duì)照護(hù)者家庭抗逆力產(chǎn)生影響。因此，后續(xù)研究可納入患者相關(guān)變量進(jìn)一步探討。