顯微鏡輔助下改良TLIF單側入路雙側減壓單側內固定治療腰椎管狹窄癥的中遠期療效

王會旺，吳占勇，吳華榮，馬建青，徐偉坤，寧勝華，孫亞東，賈丁丁，楊克

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000)

隨著人口老齡化的發(fā)展以及生活方式的轉變，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該病是導致老年患者腰腿痛的重要原因之一[1]。對于經規(guī)范保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者往往需手術治療[2]。椎間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是臨床外科治療腰椎管狹窄癥最常用的術式，自20世紀40年代首次報道以來，腰椎后路全椎板減壓椎間植骨融合雙側內固定術作為標準術式被廣泛應用[3]，其具有技術成熟、效果確切等優(yōu)點，但隨著臨床應用的增多以及研究的深入，其存在的不足也日漸顯露，例如切口大、軟組織剝離范圍廣、創(chuàng)傷大，導致患者術后發(fā)生椎旁肌萎縮、殘余腰痛以及堅強固定所帶來的固定范圍內應力遮擋、局部生物力學傳導環(huán)境改變、可能加速鄰近節(jié)段退變等。Young等[4]1988年首次提出了腰椎單側入路雙側減壓技術，該技術由單側入路，在單側減壓的同時進行對側潛行減壓操作，其減壓效果較可靠，同時避免了對側椎旁肌肉筋膜和關節(jié)突關節(jié)的損傷，有利于維持術后脊柱生物力學的穩(wěn)定性。單側入路行雙側減壓手術中，操作空間相對較小，對側術野顯示不清，手術難度較大，而且對側減壓不徹底更可能導致術后癥狀改善不明顯[5]。近年來顯微鏡已在脊柱外科得到臨床應用，顯微鏡不僅可提供良好的光源、放大術野，還可提供三維立體視野，對局部解剖結構辨識能力強，從而使手術操作更精細、更安全[6]。既往關于單側入路雙側減壓技術的研究多采用雙側椎弓根螺釘固定，對于單側椎弓根螺釘固定報道較少[7]。

本科自2010年8月至2018年2月采用顯微鏡輔助下改良經椎間孔腰椎椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)單側入路雙側減壓單側內固定治療腰椎管狹窄癥32例，獲得2年以上隨訪者26例，取得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2018年2月共26例腰椎管狹窄癥患者納入本研究，其中男17例，女9例；年齡47～71歲，平均(61.5±6.28)歲。手術節(jié)段：L3～44例(15.4%)，L4～511例(42.3%)，L5S19例(34.6%)，L4～5、L5S1雙節(jié)段2例(7.7%)?；颊咧饕Y狀為腰痛伴單側或雙側下肢疼痛、麻木，且所有患者均存在不同程度的間歇性跛行。其中腰痛伴單側下肢癥狀5例(19.23%)，腰痛伴雙側下肢癥狀21例(80.77%)。所有患者術前腰椎X線片均顯示明顯退變，21例(80.77%)患者動力位X線片顯示責任節(jié)段失穩(wěn)，其中2例(7.69%)責任節(jié)段Ⅰ度滑脫(均為單節(jié)段滑脫)。術前腰椎CT及MRI顯示椎間盤退變、關節(jié)突及黃韌帶增生肥厚，責任節(jié)段椎管狹窄，神經受壓。

納入標準：(1)確診為腰椎管狹窄癥的患者，腰痛伴間歇性跛行和/或坐骨神經痛；(2)所有患者經嚴格保守治療6個月以上無效需行手術干預；(3)病變節(jié)段均為單節(jié)段或雙節(jié)段，采用顯微鏡輔助下改良TLIF單側入路雙側減壓單側內固定術治療；(4)主要評價指標包括疼痛緩解情況、腰椎功能狀態(tài)及椎間融合等；(5)采用回顧性病例分析。排除標準：(1)腰椎滑脫Meyerding分度≥Ⅱ度，或伴有峽部裂者；(2)合并腰椎結核、腫瘤及脊柱側凸等畸形；(3)既往同節(jié)段或相鄰節(jié)段有腰椎手術史；(4)臨床及隨訪資料不完整，失訪者。

1.2 手術方法 所有患者均采用全身靜脈誘導麻醉，俯臥于手術床，常規(guī)消毒、鋪單，C型臂X線機透視定位手術節(jié)段并標記椎弓根體表投影。取后正中切口，上下椎弓根之間作長約4 cm縱行切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿骨膜下剝離，顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)，常規(guī)置釘法于上下椎弓根置入椎弓根螺釘，安放椎板拉鉤，顯露上位椎板及下關節(jié)突。安放手術顯微鏡(蔡司：OPMI VARIO 700)，在顯微鏡視野下咬除上位椎體的下關節(jié)突內側2/3及椎板下2/3、黃韌帶及下位椎體上關節(jié)突增生內聚部分，擴大神經根管、松解神經根。術側減壓后將手術床傾向對側約20°，應用角度骨刀鑿斷棘突根部，棘突牽向對側，調整顯微鏡角度，傾向對側，從椎管中央黃韌帶與硬膜囊間隙處用神經剝離子分離并壓低硬膜囊，逐漸向對側咬除黃韌帶，對側進行潛行減壓，從而實現雙側減壓(見圖1)。術中應用自配的液體明膠進行止血。于術側向中線方向拉開硬膜囊及神經根，分別于上位椎體下緣及下位椎體上緣各釘入克氏針1枚，牽開保護硬膜囊及神經根，處理椎間隙，向椎間隙植入自體骨粒及修剪后的三面皮質髂骨塊或填有自體骨粒合適大小椎間融合器，拔除克氏針，最后探查神經根松弛后注入可吸收液體明膠，覆蓋棉片，骨刀處理同側關節(jié)突關節(jié)軟骨面促進后期關節(jié)突關節(jié)融合，安裝連接棒，擰緊螺帽。經C型臂X線機透視確定位置良好，取出棉片及多余液體明膠，沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

a 術中應用顯微鏡大體照 b 用角度骨刀鑿斷棘突根部 c 將棘突牽向對側 d 顯微鏡下咬除對側黃韌帶，進行潛行減壓

注：a-椎間隙高度；b-腰椎前凸角

1.3 術后處理 術后給予頭孢唑林鈉1.0 g，Q12 h靜脈點滴，抗生素應用到術后24 h，術后切口引流量24 h<50 mL時拔除引流管，術后第2天開始直腿抬高鍛煉，并行腰椎X線、CT檢查，確認植骨塊及內固定物位置。術后第3天在腰圍保護下逐步下床活動，術后3個月內佩戴腰圍，禁止腰部扭轉和彎曲活動。

1.4 評價指標 記錄手術時間、術中出血量及術后引流量。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)及MacNab標準評價臨床療效。測量手術節(jié)段椎間隙高度及腰椎前凸角，椎間隙高度定義為椎間隙前緣和后緣高度的平均值，即(a+b)/2，腰椎前凸角為L1上終板平行線與S1上終板平行線的夾角(見圖2)。采用Bridwell[8]椎間融合評價標準(Ⅰ級：移植物完整，移植物周邊有連續(xù)骨小梁連接上、下終板；Ⅱ級：移植物完整，移植物周邊骨小梁尚未充分連接上、下終板，上、下終板與移植物間無空隙；Ⅲ級：移植物完整，上、下終板與移植物間有空隙；Ⅳ級：移植物吸收、下沉，融合延遲或失敗)評估椎間融合情況，Ⅰ級和Ⅱ級認定為融合。

2 結 果

本組患者手術均順利完成，手術時間65～136 min，平均(89.2±19.9)min；術中出血量121～316 mL，平均(172.9±63.1)mL；術后引流量46～153 mL，平均(93.0±27.2)mL。所有患者術后切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染及切口愈合不良。所有患者隨訪時間25～98個月，平均(61.2±22.9)個月。術前、術后3個月、術后12個月、末次隨訪時腰痛VAS評分分別為(4.96±1.31)分、(2.38±0.50)分、(1.27±0.83)分、(1.15±0.78)分，與術前相比，術后腰痛VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪時腰痛緩解率為76.8%(見表1，見圖3)；術前、術后3個月、術后12個月、末次隨訪下肢疼痛VAS分別為(6.31±1.41)分、(1.31±0.79)分、(1.04±0.72)分、(0.92±0.69)分，與術前相比，術后下肢疼痛VAS明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪時下肢痛緩解率為85.4%(見表1，見圖4)；術后3個月、術后12個月、末次隨訪時ODI值分別為(22.23±6.70)%、(19.62±5.68)%、(18.35±5.07)%，與術前(72.62±8.63)%相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪時ODI改善率為74.7%(見表1，見圖5)；末次隨訪時根據MacNab評價標準評定，優(yōu)19例，良5例，可2例，優(yōu)良率為92.3%。術前手術節(jié)段椎間隙高度為(8.73±3.08)mm，術后3個月、術后12個月、末次隨訪時手術節(jié)段椎間隙高度分別為(11.77±1.38)mm、(11.33±1.29)mm、(11.21±1.29)mm，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2，見圖6)，與術前相比末次隨訪時椎間隙高度增加了28.4%；腰椎前凸角術前為(37.30±10.78)°，術后3個月、術后12個月、末次隨訪時分別為(39.01±9.27)°、(39.37±9.28)°、(39.63°±9.50)°，與術前比較術后腰椎前凸角有所增加但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2，見圖7)。末次隨訪時依據Bridwell椎間融合評價標準評定，Ⅰ級18例、Ⅱ級6例、Ⅲ級2例，確定融合24例，融合率為92.3%。

1例患者發(fā)生術后腦脊液漏，術后第6天拔除引流管，引流管處給予縫合1針，常規(guī)換藥，切口愈合良好。所有患者隨訪期間無內固定物松動、斷裂及融合器移位現象。

表1 手術前后腰痛VAS、下肢疼痛VAS及ODI指數比較

表2 手術前后椎間隙高度及腰椎前凸角指標比較

圖3 手術前后腰痛VAS評分比較

圖4 手術前后下肢疼痛VAS評分比較

圖5 手術前后下肢疼痛ODI評分比較

圖6 手術前后椎間隙高度變化比較

圖7 手術前后腰椎前凸角變化比較

典型病例為一65歲女性患者，因腰痛及雙下肢憋脹疼痛5年，加重半年入院。既往體健，入院診斷腰椎管狹窄癥(L4～5)。術前腰痛VAS評分5分，下肢疼痛VAS評分5分，行腰椎后路顯微鏡輔助下改良TLIF單側入路雙側減壓單側內固定術，術后患者腰痛及雙下肢憋脹癥狀明顯緩解，術后3個月腰痛VAS評分2分，下肢疼痛評分1分。手術前后影像學資料見圖8～14。

圖8 術前X線片示L4～5椎間隙退變性失穩(wěn) 圖9 術前MRI T2WI示L4～5椎間盤突出，椎管狹窄 圖10 術前CT示L4～5節(jié)段椎管狹窄，關節(jié)突增生

圖11 術前椎管造影示L4～5椎管狹窄，造影劑被阻斷 圖12 術后椎管造影示L4～5無明顯椎管狹窄，造影劑通暢

圖13 術后2年正側位及過伸、過屈位X線片示內固定位置良好，無腰椎不穩(wěn)及內固定物松動斷裂

圖14 術后2年MRI T2WI、CT示無明顯椎管狹窄，椎間骨性融合，減壓范圍徹底

3 討 論

腰椎管狹窄癥通常是由腰椎中央管、神經根管、側隱窩或椎間孔由于骨性或纖維性結構異常增生，導致不同范圍管腔內徑狹窄，從而造成神經血管受壓引發(fā)相應臨床癥狀[9]。因此充分減壓是手術治療腰椎管狹窄癥的關鍵，腰椎單側入路雙側減壓技術，在單側減壓的同時進行對側潛行減壓操作，其減壓效果可靠，同時避免了對側椎旁肌肉筋膜和關節(jié)突關節(jié)的損傷，有利于維持術后脊柱生物力學的穩(wěn)定性[4]。但單側入路行雙側減壓手術中，操作空間相對小，對側術野顯示不清，手術難度較大，而且對側減壓不徹底可能導致術后癥狀改善不明顯[5]。我們采用了顯微鏡輔助下單側入路雙側減壓技術，在對側潛行減壓過程中能更好體現出顯微鏡的優(yōu)勢，在狹小的空間內，一般手術燈光源較難照射到椎管對側，而顯微鏡自帶光源，調整顯微鏡方向稍向對側傾向，可清楚地顯示出椎管內對側結果，便于手術操作，充分減壓。顯微鏡不僅可提供良好的光源、放大術野，還可提供三維立體視野，從而使手術操作更精細、更安全[10]。

我們采用了改良TLIF潛行減壓技術，將工作區(qū)域內移，咬除上位椎體的下關節(jié)突內側2/3、椎板下2/3及下位椎體上關節(jié)突增生內聚部分，可同時對中央管及神經根管進行減壓。術中保留下關節(jié)突外1/3部分及上關節(jié)突，對關節(jié)突關節(jié)面進行處理，促進關節(jié)突融合，可增強脊柱穩(wěn)定性。臨床療效是椎管減壓效果的直觀體現，該組患者腰痛VAS評分由術前(4.96±1.31)分降低至末次隨訪時的(1.15±0.78)分；下肢痛VAS評分由術前(6.31±1.41)分降低至末次隨訪時的(0.92±0.69)分，腰痛緩解率為76.8%，下肢痛緩解率為85.4%。末次隨訪時采用MacNab標準評價臨床療效，優(yōu)良率為92.3%，該組患者術后取得了滿意的臨床療效。該組患者中1例因黃韌帶骨化與硬膜黏連，術中在去除黃韌帶過程中出現硬膜撕裂，術中縫合硬膜，放置凝膠海綿，術后第6天拔除引流管，切口甲級愈合，硬膜撕裂發(fā)生率為3.85%，低于文獻報道的平均水平[11]。術中出現硬膜撕裂時，應盡量縫合硬膜，但如操作空間有限，縫合硬膜較為困難時，我們的處理方法是將一薄層肌筋膜放于硬膜撕裂處表面，放置凝膠海綿覆蓋，關閉切口時需嚴密縫合筋膜層。對于腦脊液漏患者術后延長引流管留置時間，一般術后5～6 d拔除引流管，將引流管處皮膚縫合1針，拔除引流管后第2天患者可下床活動。

我們也做了一些研究，發(fā)現單側固定與雙側固定在治療腰椎退行性疾病中能達到相同力學穩(wěn)定性，臨床療效及椎間融合率相似[12-14]，與文獻報道一致[15-16]。我們將單側固定技術應用到單側入路雙側減壓術中，術中僅剝離一側椎旁肌，創(chuàng)傷更小。本組病例采用小椎板拉鉤，使用普通椎弓根釘，避免了經皮椎弓根釘置釘時的放射線照射，降低患者經濟負擔。椎間的骨性融合決定了手術的遠期效果，術中應用彎頭刮匙處理中央或對側軟骨終板，椎間足量植骨。本組病例末次隨訪時椎間融合率為92.3%，與Wu等[17]報告的MIS-TLIF融合率相似，有2例患者出現椎間植骨Ⅲ級融合，但無融合器移位及椎間隙塌陷，無螺釘松動斷裂，無臨床癥狀，目前仍在隨訪觀察中。

為了提高手術安全性，術中應該做好以下幾點：(1)先減壓同側，椎管有一定代償空間后再進行對側減壓操作，對側潛行減壓時用骨刀折斷棘突根部，從椎管中央黃韌帶與硬膜囊間隙處用神經剝離子分離并壓低硬膜囊，逐漸向對側咬除黃韌帶，打開對側側隱窩；(2)進行對側潛行減壓時可將手術床向對側旋轉約20°左右。對側潛行減壓操作空間有限，止血困難，術中可應用自配液體明膠進行止血，噴灑液體明膠后覆蓋棉片，壓迫5 min，待出血控制后取出棉片，去除多余液體明膠，但對于硬膜斯裂者不宜應用液體明膠；(3)椎間融合是手術成功的關鍵，術中嚴格處理終板軟骨，需應用多種角度彎頭刮匙處理中央及對側軟骨終板。椎間植骨應足量，對于植骨量不足者可取自體髂骨。由于采用單側固定，融合器應斜行置入，使融合器前端盡量偏向對側，提高對側椎間支撐力。(4)術中采用體感誘發(fā)電位及運動誘發(fā)電位肌電圖監(jiān)測，提高手術安全性；(5)術中無法確認減壓效果時可采用術中椎管造影，明確減壓效果。(6)對于單側固定病例的選擇、術前的評估、術式的擬定非常重要，輕度腰椎不穩(wěn)可以應用，嚴重腰椎不穩(wěn)和嚴重骨質疏松癥患者單側椎弓根固定會造成把持力不足，增加手術失敗率。

對于黃韌帶增生肥厚以及神經根管退變繼發(fā)的椎管狹窄癥，屬于中央椎管狹窄伴神經根管狹窄，椎管致壓因素來源于后方和神經根管，這些病例是該技術的最佳適應證，采用該技術可進行有效減壓，但由于該技術無法實現對側椎間孔的減壓，對于雙側神經根在椎間孔處受壓者不適用此種手術。

綜上所述，顯微鏡輔助下改良TLIF單側入路雙側減壓單側內固定術治療腰椎管狹窄癥可取得滿意的臨床療效，該技術具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。但本研究病例尚少，有待于大樣本量的病例研究及長期隨訪以進一步評估其臨床療效。