中國城鄉(xiāng)高血壓患者治療方式的比較研究

呂艷霞,耿嘉蔚,徐愛軍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

高血壓是目前中國發(fā)病率最高的慢病。根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018修訂版)》，我國 18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%。這同之前進(jìn)行過的5次全國范圍內(nèi)的抽樣調(diào)查相比，呈明顯上升趨勢。另外，農(nóng)村地區(qū)居民的高血壓患病率 (28.8%)首次超越了城市地區(qū)(26.9%)，增長速度高于城市地區(qū)[1-2]。

高血壓會(huì)造成靶器官損害，持續(xù)性的血壓升高會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎、全身血管的損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起并發(fā)癥例如腦卒中、冠心病，甚而危及生命[3]。在我國，每年有20%的死亡是由中風(fēng)導(dǎo)致的，而高血壓是導(dǎo)致中風(fēng)的最危險(xiǎn)因素[4-5]。

鑒于我國獨(dú)特的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，對城鄉(xiāng)高血壓患者的就醫(yī)行為進(jìn)行對比分析，把握城鄉(xiāng)高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)利用規(guī)律具有至關(guān)重要的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文使用了2016年7-12月由原國家衛(wèi)生計(jì)生委組織開展的關(guān)于居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為的連續(xù)跟蹤監(jiān)測的數(shù)據(jù)。監(jiān)測地包括4個(gè)省共計(jì)8個(gè)地區(qū)，分別為江蘇省(姑蘇區(qū)、金湖縣)、湖北省(青山區(qū)、麻城市)、廣東省(荔灣區(qū)、英德市)和四川省(青羊區(qū)、鹽亭縣)，每個(gè)區(qū)縣300戶，共監(jiān)測2 400戶。

在本次監(jiān)測周期內(nèi)，監(jiān)測到城市高血壓人群總計(jì)974人，占城市監(jiān)測人口的31.1%。農(nóng)村高血壓患者623人，占農(nóng)村監(jiān)測人口的18.5%。在剔除失訪者和缺失值后，共有1 536人按照要求填寫了健康狀況監(jiān)測表。其中，城市高血壓患者951人，占比61.9%，農(nóng)村高血壓患者585人，占比38.1%。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

分城鄉(xiāng)對監(jiān)測到的1 536例高血壓患者進(jìn)行人口特征學(xué)描述。納入了包括性別、年齡、醫(yī)保情況、救助對象、婚姻狀況、文化程度、慢病患病情況和6個(gè)月監(jiān)測期內(nèi)平均VAS評分情況等指標(biāo)。其中VAS評分即視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)，以20 cm垂直視覺刻度尺的形式作為描述自評健康狀況和生命質(zhì)量的工具被廣泛應(yīng)用。本文參考行為改變理論中的認(rèn)知、信念、意圖對就醫(yī)行為的影響及健康信念模型(Health Belief Model)的內(nèi)涵[6-7]：健康信念決定了人們對于自身健康狀況和疾病的認(rèn)知，從而決定了對衛(wèi)生服務(wù)的利用程度，故納入了VAS評分進(jìn)行分析，將VAS指標(biāo)劃分為3個(gè)等級[8]：小于60分為健康狀況較差，60～80分(不包括80分)為健康狀況一般，80～100分為健康狀況良好。

1.2.2 路徑分析

采用Xmind8.0思維導(dǎo)圖軟件分城鄉(xiāng)繪制高血壓患者的就診路徑、主流路徑及多次就診患者的雙向轉(zhuǎn)診路徑圖。 在路徑分析中涉及連續(xù)性和上移、平移、下移等概念。

本文鑒于我國三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同層級特征，并依托傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性概念將就診機(jī)構(gòu)連續(xù)性定義為：居民在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)占調(diào)查期內(nèi)該居民就診次數(shù)的比例。其中100%連續(xù)表示監(jiān)測周期內(nèi)始終選擇同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

上移指由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至縣/區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。平移指兩次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型沒有發(fā)生改變。下移指由縣/區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者的社會(huì)人口學(xué)特征

高血壓患者中，城市共951例，平均年齡69.53歲，農(nóng)村共585例，平均年齡65.10歲。監(jiān)測期內(nèi),城市患者的平均VAS評分為77.75分，農(nóng)村患者平均VAS評分為74.27分(見表1)。

表1 城鄉(xiāng)高血壓患者的不同社會(huì)人口學(xué)特征比較

2.2 就診路徑

951例城市高血壓患者中，941人采取了各種方式進(jìn)行治療，治療率為98.9%，去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的為702人，就診比例為74.6%。農(nóng)村585位患者中，治療率為90.2%(528人)，就診比例為42.4%(224人)。①對于治療而未就診的城市患者(239人)，共有3種治療方式，分別為自我醫(yī)療、遵醫(yī)囑持續(xù)治療和兩種方式并存。其中遵醫(yī)囑持續(xù)治療為此類城市高血壓患者的重要治療方式，共122例(51.1%)。而農(nóng)村的治療而未就診患者多采取自我治療+遵醫(yī)囑的治療方式，共176例，占農(nóng)村未就診人群(304人)的比例為57.9%。②對于就診患者，就診方式包括門診、住院、門診+住院3種。城鄉(xiāng)門診治療的患者占就診人數(shù)的比例分別為96.6%(678人)和96.4%(216人)。門診患者中，城市的多次就診比例為86.1%，其中就診機(jī)構(gòu)100%連續(xù)的占75.3%。農(nóng)村多次就診人數(shù)(144人)占門診總?cè)藬?shù)(216人)比例為66.7%，其中就診機(jī)構(gòu)100%連續(xù)的占73.6%(106人)。

城市高血壓患者的主流治療方式為采取多次就診并傾向于100%連續(xù)地到同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也更偏向選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；農(nóng)村的高血壓患者的主流治療方式是開始采取了治療但是之后更傾向于自我治療+遵醫(yī)囑。

2.3 高血壓患者的基層就診情況

①單次就診患者中：94例城市患者中有62人選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，占比66.0%。72例農(nóng)村患者中79.2%(57人)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。②多次就診患者中：584例城市就診患者中，440例為100%連續(xù)就診，其中在基層就診人數(shù)為276人，比例為62.7%；而農(nóng)村多次就診高血壓患者為144例，106例為100%連續(xù)就診，其中在基層就診人數(shù)為96人，比例為90.6%。對于不連續(xù)就診的患者，城市(144例)第一次基層就診率分別為81例(56.3%)，第二、第三、第四次選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)分別為81例(56.3%)、70例(48.6%)、59例(41.0%)；農(nóng)村(38例)前四次選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)依次為25人(65.8%)、28人(73.7%)、20人(52.6%)、14人(36.8%)。

2.4 高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)移情況

由于資料填寫的局限，無法認(rèn)定民營和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出為上移或是下移，故剔除民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診信息進(jìn)行分析。城市144例多次就診患者中共轉(zhuǎn)移518人次。其中，相比于上一次的就診，上移了70人次(13.5%)，平移了382人次(73.7%)，下移了66人次(12.8%)。農(nóng)村共轉(zhuǎn)移125人次，其中上移15次(12.0%)，平移96人次(76.8%)，下移14人次(11.2%)。

2.5 高血壓患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

①治療而未就診患者：對于選擇自我治療人群，城市患者的人均自付比例為78.6%。農(nóng)村患者的人均自付比例為97.4%。遵醫(yī)囑治療患者中，城市高血壓患者的人均自付比例為50.7%，而農(nóng)村人均自付比例為84.4%。對于選擇自我治療+遵醫(yī)囑治療的高血壓患者，城市人均自付比例 58.2%，農(nóng)村為97.3%。②單次就診患者：6個(gè)月門診費(fèi)用的人均自付比例城市和農(nóng)村分別為33.3%和80.4%。

3 結(jié)論與討論

3.1 城鄉(xiāng)高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用的相同點(diǎn)

①本文的數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)高血壓患者6個(gè)月的治療率分別為98.9%和90.2%，這與《中國高血壓防治指南》(以下簡稱《指南》)中高血壓患者治療率45.8%[1]相比存在較大差異，其原因是本文與《指南》對治療率的定義存在差異?！吨改稀分械闹委熉识x為確診的高血壓患者近兩周服用降壓藥物的比例。本文是使用的6個(gè)月服用降壓藥物的比例，高血壓患者6個(gè)月治療率較高表明了城鄉(xiāng)高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)需求較大。同時(shí)，也符合我國高血壓患者因?yàn)槭艿街委熧M(fèi)用、自我效能等多種因素的影響存在的治療依從性沒有百分百覆蓋的現(xiàn)象[9]。②就診患者中，單次就診患者和多次就診患者的主流就診方式都為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，呈現(xiàn)出明顯的基層偏好特征。③城鄉(xiāng)多次就診同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)都占有較大比例，分別為62.7%和90.6%，呈現(xiàn)出較強(qiáng)的就診機(jī)構(gòu)連續(xù)性和路徑依賴性。而良好的就診機(jī)構(gòu)連續(xù)性和合理就診模式的路徑依賴性是醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的基礎(chǔ)，培養(yǎng)高血壓患者的依從性，有利于對其長期監(jiān)測，達(dá)到更好有效干預(yù)、控制血壓的目的。④對于多次就診但就診機(jī)構(gòu)不連續(xù)的患者，總體呈現(xiàn)出單向平移至同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要方式，上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。

3.2 城鄉(xiāng)高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用的不同點(diǎn)

①城市高血壓患者的治療率和就診比例均高于農(nóng)村高血壓患者，分別高于農(nóng)村8.7和32.6個(gè)百分點(diǎn)。②城鄉(xiāng)高血壓患者的治療模式不同。城市高血壓患者更傾向于去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的治療模式 ，而農(nóng)村高血壓患者傾向于遵醫(yī)囑+自我治療方式為主的治療模式。③對于基層就診偏好特征，相較于農(nóng)村，城市高血壓患者的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診量占總診療量的比率低于農(nóng)村高血壓患者，城市和農(nóng)村的基層醫(yī)療就診量占總診療次數(shù)的占比分別為56.7%和74.2%。④對于疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況，比較直接醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)雖然各種治療方式中城市高血壓患者的治療費(fèi)用均大于農(nóng)村患者，但是對比自付比例，農(nóng)村高血壓患者的疾病負(fù)擔(dān)較之城市患者更重。

3.3 政策建議

引導(dǎo)城市高血壓患者基層就診。調(diào)查結(jié)果顯示，城市高血壓患者基層就診率低于農(nóng)村。城市醫(yī)療可及性較高，且總體生活水平也比農(nóng)村高[8]，城市患者往往認(rèn)為高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)更值得信賴和更可及，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品選擇有限、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低[10]，因此城市高血壓患者對高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更高的響應(yīng)度。對此，一方面，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平以更好地滿足高血壓慢病患者的需求[11]，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。另一方面，合理的轉(zhuǎn)診垂直網(wǎng)絡(luò)的建立和科學(xué)就診理念的引導(dǎo)也至關(guān)重要。

提高農(nóng)村高血壓患者健康管理能力和就診率。基于城鄉(xiāng)不同的治療模式，農(nóng)村高血壓患者較低的治療率和就診率特征，本文認(rèn)為改善農(nóng)村醫(yī)療資源可及性非常重要。已有文獻(xiàn)表明，農(nóng)村高血壓患者的知曉率和治療率分別低于城市高血壓患者12.4%和9.5%[12]，并發(fā)癥是加重高血壓患者醫(yī)療費(fèi)用的重要因素[13]。因而，結(jié)合本調(diào)查結(jié)果中農(nóng)村高血壓患者各種治療方式下自付比例都較城市高的現(xiàn)象，本文認(rèn)為有必要普及高血壓防治知識，提高農(nóng)村患者高血壓相關(guān)知識的知曉率，干預(yù)、引導(dǎo)其及早進(jìn)行高血壓健康管理，形成積極健康的就醫(yī)行為。

建立健康有序的雙向轉(zhuǎn)診模式。當(dāng)前我國高血壓患者就診呈現(xiàn)出橫向轉(zhuǎn)診為主，上下移較少的轉(zhuǎn)診特點(diǎn)，以及高血壓人群在多次就診時(shí)，100%連續(xù)就診的高占比(城市75.3%，農(nóng)村73.6%)，體現(xiàn)出了較強(qiáng)的城鄉(xiāng)就診路徑依賴性特征?？梢姟笆自\體驗(yàn)”起到了極為重要的影響作用。要重視高血壓患者就診的這種連續(xù)性的特征，通暢雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)，大力培養(yǎng)和健全全科醫(yī)生隊(duì)伍，充分發(fā)揮基層“守門人”的作用。

4 結(jié)語

本文研究表明，城市高血壓患者的治療率和就診率均高于農(nóng)村患者，同時(shí)，鑒于農(nóng)村患者主流治療模式更傾向于自我治療+遵醫(yī)囑，說明農(nóng)村高血壓患者的疾病控制意識較低并需要被合理干預(yù)以改善。另外，比較城鄉(xiāng)高血壓患者的就診特征，發(fā)現(xiàn)均具有明顯的基層偏好、就診機(jī)構(gòu)連續(xù)性和路徑依賴特點(diǎn)。利用以上特征，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，重視首診體驗(yàn)，通暢雙向轉(zhuǎn)診模式，積極引導(dǎo)，有利于促進(jìn)高血壓患者形成合理的就醫(yī)行為，達(dá)到更好地進(jìn)行疾病控制和減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。但是本文也存在一定的局限性，如對就醫(yī)行為連續(xù)性的分析僅從需方角度研究了就診機(jī)構(gòu)的空間連續(xù)性，沒有能夠從供方角度進(jìn)行更為全面的探索。對于路徑依賴的討論沒有能夠?qū)颊哚t(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇是否合理進(jìn)行評價(jià)。由于缺少首診數(shù)據(jù)，故而缺少對基層首診情況的分析。