基于DEA-Malmquist指數(shù)的我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的測(cè)度與評(píng)價(jià)

李志廣, 張婉瑩，孔愛(ài)杰，丁志遠(yuǎn)

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012)

近年來(lái)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，中醫(yī)藥深度介入，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外民眾認(rèn)可。作為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的主體[1]，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況直接反映我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置效率。效率測(cè)度是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)目標(biāo)配置績(jī)效的有效方法。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)被廣泛用于評(píng)估具有多個(gè)輸入和輸出的決策單元(DMUs)的相對(duì)效率。然而，在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際評(píng)價(jià)中，研究者往往關(guān)注決策單位在一定時(shí)間段內(nèi)的靜態(tài)分析，很少對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)的動(dòng)態(tài)運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文通過(guò)DEA-Malmquist模型對(duì)2012-2017年全國(guó)31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率進(jìn)行測(cè)度與評(píng)價(jià)，以期為我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理配置和規(guī)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

文章數(shù)據(jù)來(lái)源于2012-2017年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》。研究對(duì)象為31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(未包括臺(tái)灣、香港、澳門(mén)地區(qū)數(shù)據(jù))的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院，具體包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)院。

1.2 指標(biāo)選取

在進(jìn)行DEA效率分析時(shí)，投入與產(chǎn)出指標(biāo)的選擇是評(píng)價(jià)的關(guān)鍵，不同的因素組合往往會(huì)對(duì)結(jié)果的輸出產(chǎn)生一定的差別[2]。因此，在指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)要充分考慮指標(biāo)間的重復(fù)性和交叉性，還要關(guān)注投入與產(chǎn)出的同向關(guān)聯(lián)性。通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中主要涉及人力、物力和財(cái)力3個(gè)方面的要素投入，而產(chǎn)出指標(biāo)大體可分為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收入和診療效果[3]?；趪?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析以及數(shù)據(jù)的披露情況，本文最終選取機(jī)構(gòu)數(shù)、實(shí)際床位數(shù)和中醫(yī)藥人員數(shù)作為投入指標(biāo)，診療人次和入院人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)[4-15]。

1.3 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis，DEA)是Charnes等人在1978年提出的一種關(guān)于效率測(cè)度的非線(xiàn)性規(guī)劃模型。本文采用Fare等(1994)提出的DEA-Malmquist模型來(lái)測(cè)度我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率，它克服了傳統(tǒng)DEA模型靜態(tài)評(píng)價(jià)的缺陷，通過(guò)面板數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)反映我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在不同時(shí)期全要素生產(chǎn)率的變化，從而使結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠[16]。根據(jù)DEA的基本原理，本文建立如下模型：

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

表1顯示，2012-2017年我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源呈明顯遞增趨勢(shì)，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院、實(shí)際床位數(shù)和中醫(yī)藥人員數(shù)的年平均增長(zhǎng)率為分別為6.03%、9.21%和6.33%。與之對(duì)應(yīng)的是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力的顯著提升，2012-2017年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院年診療人次由45 120.3萬(wàn)人增加至60 379.8萬(wàn)人，出院人數(shù)由1 798.95萬(wàn)人增加至2 816.05萬(wàn)人。其年均增長(zhǎng)率分別為6.02%和9.40%，投入與產(chǎn)出增速基本持平。

表1 2012-2017年投入、產(chǎn)出指標(biāo)描述性分析

2.2 相關(guān)性分析

運(yùn)用DEA方法測(cè)算效率要求投入、產(chǎn)出指標(biāo)必須具備同向性，并且需要對(duì)投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，判斷二者是否相互影響。表2顯示，除機(jī)構(gòu)數(shù)和診療人次相關(guān)系數(shù)為0.499外，其他指標(biāo)間相關(guān)系數(shù)均大于0.65，且在0.01水平上顯著相關(guān)，說(shuō)明指標(biāo)的選擇符合數(shù)據(jù)包絡(luò)分析效率測(cè)算的基本要求。

表2 投入產(chǎn)出指標(biāo)的Pearson相關(guān)矩陣

2.3 我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院效率及規(guī)模報(bào)酬情況

由表3可知，2012-2017年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院平均技術(shù)效率整體呈下降趨勢(shì)，但2014年明顯上升，由2013年的0.848上升至2014的0.856，以后各年逐步降低。全國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院純技術(shù)效率和規(guī)模效率測(cè)算結(jié)果與技術(shù)效率變化趨勢(shì)基本保持一致?？v向比較規(guī)模報(bào)酬變動(dòng)情況發(fā)現(xiàn)，2012-2017年規(guī)模報(bào)酬不變的省份總體呈下降趨勢(shì)，而規(guī)模報(bào)酬遞減的省份表現(xiàn)為先增后降之勢(shì)，且在2015-2016年間，規(guī)模報(bào)酬遞增的省份明顯低于規(guī)模報(bào)酬遞減省份。這說(shuō)明十八大以來(lái)，中醫(yī)藥事業(yè)在政府的支持推動(dòng)下取得了十足進(jìn)展，但也隨即帶來(lái)了投入冗余和資源浪費(fèi)的問(wèn)題。

表3 2012-2017年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院效率與規(guī)模報(bào)酬情況

2.4 我國(guó)各地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院效率變化及趨勢(shì)

接下來(lái)本文基于區(qū)域視角，將全國(guó)31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))按地理區(qū)域劃分為東部、中部和西部，整體分析各區(qū)域的效率變化。圖1描述的是我國(guó)各地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率的變化。其中，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個(gè)省份；中部為8個(gè)省份，分別為山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北和湖南；西部地區(qū)由內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省份組成。

圖1 我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率變化

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2012-2017年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院技術(shù)效率總體呈下降趨勢(shì)。東部地區(qū)技術(shù)效率下降最顯著，先后被西部和中部地區(qū)趕超，成為技術(shù)效率最低的區(qū)域，而中部地區(qū)技術(shù)效率在2012-2017年間由于整體下降幅度有限，至2017年已超過(guò)西部和東部地區(qū)。純技術(shù)效率整體呈略微下降趨勢(shì)，2012-2017年間我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院純技術(shù)效率排序一直是西部>東部>中部。技術(shù)效率和純技術(shù)效率上， “中部塌陷”的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，但是相較于東部和西部地區(qū)的降幅，中部地區(qū)在2012-2017年間波動(dòng)幅度最小，一直穩(wěn)定在0.85左右。中部地區(qū)的純技術(shù)效率與東部和西部差距較大。規(guī)模效率變化數(shù)據(jù)顯示，六年間東中西部地區(qū)規(guī)模效率均呈現(xiàn)下降態(tài)勢(shì)，其中中部地區(qū)規(guī)模效率最高、降幅最小(2.0%)，東部地區(qū)降幅最大(4.5%)，并在2016年被西部地區(qū)趕超，成為全國(guó)規(guī)模效率最低的地區(qū)。說(shuō)明我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院需進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院規(guī)模，提高管理和技術(shù)水平。通過(guò)對(duì)2012-2017我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院效率變化分解發(fā)現(xiàn)，技術(shù)效率受純技術(shù)效率值偏低的影響大于規(guī)模效率。

2.5 我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變化

表4為2012-2017年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率(Total factor productivity，TFP)及Malmquist指數(shù)分解情況。全要素生產(chǎn)率變動(dòng)均值為1.004，即TFP 年均上升0.4%。2012-2017年，我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)有所波動(dòng)，除2014-2015年全要素生產(chǎn)率略有小于1(0.968)外，其余年份均大于1，說(shuō)明我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率總體呈上升趨勢(shì)。另外，綜合技術(shù)效率變動(dòng)與技術(shù)變化分別為0.986和1.018，即技術(shù)效率年均下降1.4%、技術(shù)變化年均上升1.8%，可見(jiàn)全要素生產(chǎn)率的增長(zhǎng)得益于技術(shù)進(jìn)步，而綜合技術(shù)效率變動(dòng)抑制了我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的改善。純技術(shù)效率和規(guī)模效率年均下降0.6%和0.8%，二者變化趨勢(shì)大致相同，這說(shuō)明我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬尚未達(dá)到最優(yōu)，組織管理水平也有進(jìn)步空間。

表4 我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率的Malmquist指數(shù)

基于我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的分布(見(jiàn)表 5)，以技術(shù)效率為橫軸，技術(shù)變化為縱軸，以我國(guó)各省技術(shù)效率和技術(shù)變化的均值為分界線(xiàn)，將31個(gè)省份的全要素生產(chǎn)率分解為4種類(lèi)型，分別是經(jīng)營(yíng)卓越型(Effech>0.986, Techch>1.018)、綜合技術(shù)效率改進(jìn)型(Techch>1.018, Effech<0.986)、技術(shù)變化改進(jìn)型(Effech>0.986, Techch<1.018)和經(jīng)營(yíng)待成長(zhǎng)型(Effech<0.986, Techch<1.018)。具體分布如圖 2 所示。

圖2 我國(guó)各省中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率及其分解

表5 2012-2017年我國(guó)各省(直轄市、自治區(qū))中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院Malmquist指數(shù)

經(jīng)營(yíng)卓越型以安徽、上海、貴州、重慶為代表，此類(lèi)地區(qū)的特點(diǎn)是技術(shù)效率和技術(shù)變化都較高。其中上海、重慶等地人口規(guī)模龐大、經(jīng)濟(jì)和城鎮(zhèn)化水平高，意味著豐富的公共服務(wù)資源會(huì)向衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜，有利于公共衛(wèi)生服務(wù)體制和技術(shù)條件的改善，更容易獲得較高的效率水平。安徽、湖北等地政府對(duì)中醫(yī)藥改革政策的十分重視，積極轉(zhuǎn)變中醫(yī)藥管理機(jī)制，建立中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)檢測(cè)體系，完善中醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制，大力扶持中醫(yī)藥診療技術(shù)，中醫(yī)藥服務(wù)水平和能力得到顯著提升。綜合技術(shù)效率改進(jìn)型有廣東、西藏、浙江、新疆、四川、福建6個(gè)省份，技術(shù)變化優(yōu)于全國(guó)平均水平，但綜合技術(shù)效率有所欠缺，需進(jìn)一步改善醫(yī)院管理能力。技術(shù)變化改進(jìn)型以湖南、江蘇、吉林、黑龍江、遼寧為典型代表，該省份綜合技術(shù)效率高于全國(guó)平均水平，但技術(shù)變化有待改進(jìn)，需將重點(diǎn)放在技術(shù)進(jìn)步上，加強(qiáng)技術(shù)水平和高新技術(shù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新。而經(jīng)營(yíng)待成長(zhǎng)型除天津以外，其余各省均處于分界線(xiàn)邊界，只需進(jìn)一步提高管理服務(wù)水平或者促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，便可以轉(zhuǎn)化為綜合技術(shù)效率改進(jìn)型和技術(shù)變化改進(jìn)型。總體上，我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行水平仍需提高，需從醫(yī)院的管理經(jīng)營(yíng)和技術(shù)投入等方面，促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院效率的全面提高。

3 討論

本文運(yùn)用DEA-Malmquist模型對(duì)2012-2017年我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的效率特征和全要素生產(chǎn)率進(jìn)行測(cè)度和分析，實(shí)證研究結(jié)果表明:

(1)2012-2017年我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院總體運(yùn)行狀況良好，但仍存在進(jìn)步空間。平均技術(shù)效率值為0.840，純技術(shù)效率和規(guī)模效率均值分別為0.907和0.930，純技術(shù)效率的提升是提高技術(shù)效率的關(guān)鍵。同時(shí)規(guī)模報(bào)酬不變的省份占比逐年降低，這表明當(dāng)前大多數(shù)省份中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)規(guī)模尚未達(dá)到最優(yōu)，與自身所處的技術(shù)水平不匹配，限制了醫(yī)院運(yùn)行效率的提升。

(2)東中西部地區(qū)效率值存在顯著差異，且在2012-2017年間存在不同程度的降幅。東部地區(qū)技術(shù)效率降幅明顯，于2017年被中西部地區(qū)趕超。雖然純技術(shù)效率“中部塌陷”問(wèn)題嚴(yán)重，但中部地區(qū)的規(guī)模效率處于全國(guó)領(lǐng)先狀態(tài)，說(shuō)明中部地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院技術(shù)效率低下主要受管理無(wú)效率的約束，改進(jìn)方向應(yīng)以?xún)?yōu)化資源配置、提高醫(yī)院管理水平為重點(diǎn)。

(3)我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變動(dòng)(TFP)年均上升0.4%，運(yùn)行效率總體呈上升趨勢(shì)。綜合技術(shù)效率變動(dòng)與技術(shù)變化分別為0.986和1.018，因此全要素生產(chǎn)率的增長(zhǎng)得益于技術(shù)進(jìn)步，而綜合技術(shù)效率變動(dòng)抑制了我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的改善。純技術(shù)效率和規(guī)模效率年均下降0.6%和0.8%，說(shuō)明我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院規(guī)模報(bào)酬尚未達(dá)到最優(yōu)，組織管理能力也較低。

在本文研究結(jié)果基礎(chǔ)上，為提高我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的運(yùn)行效率，我們進(jìn)行以下總結(jié)：DEA-Malmquist結(jié)果顯示，我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率總體呈上升趨勢(shì)。但我國(guó)各地區(qū)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院由于地理位置、人口數(shù)量、歷史背景以及經(jīng)濟(jì)狀況的不同，技術(shù)效率存在差異，政府需要根據(jù)各地區(qū)實(shí)際衛(wèi)生資源需求，加大對(duì)效率低下地區(qū)中醫(yī)藥政策傾斜力度，優(yōu)化區(qū)域政策規(guī)劃。各區(qū)域之間可以利用“醫(yī)聯(lián)體”和遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式，開(kāi)展資源共享和技術(shù)幫扶，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)各區(qū)域中醫(yī)藥事業(yè)的均衡發(fā)展。

整體看來(lái)，我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中效率仍需改進(jìn)，投入冗余和資源浪費(fèi)的問(wèn)題需要重視。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院一直走在通過(guò)規(guī)模擴(kuò)張、大量購(gòu)入醫(yī)療設(shè)備來(lái)維持運(yùn)營(yíng)的誤區(qū)，但是投入成本增加而產(chǎn)出加量跟不上，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源利用率和經(jīng)營(yíng)效率低下[8]。所以在思考提高中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率時(shí)，應(yīng)該把重心放在存量調(diào)整和資源優(yōu)化上，建議各級(jí)醫(yī)院理性擴(kuò)建，有針對(duì)性地購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備。隨著新醫(yī)改的深入，優(yōu)化中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平急需提升技術(shù)效率，在引進(jìn)現(xiàn)代化的管理制度的同時(shí)，提高自身管理和決策能力，推進(jìn)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院管理人才隊(duì)伍的建設(shè)。這與陳聚祥[17]在研究2013年全國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率以及楊雨晨[6]在研究2015-2017年的三級(jí)公立中醫(yī)院的效率時(shí)的結(jié)果一致，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的技術(shù)效率下降相對(duì)明顯，應(yīng)該把重心放在提升技術(shù)和管理水平上，而不是盲目擴(kuò)大規(guī)模。本文在研究時(shí)使用了2012-2017年的數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大研究范圍到全國(guó)所有的中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院，使這一結(jié)論更加具有參考性。最后需要指出的是：本文雖然采用DEA-Malmquist模型分析我國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率，為優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置提供了參考。但是本文在選取產(chǎn)出指標(biāo)時(shí)，由于指標(biāo)可獲得性的限制，缺少醫(yī)療收入方面的相關(guān)指標(biāo)，影響結(jié)果輸出，另外，Malmquist模型只能進(jìn)行描述性研究，后續(xù)將在DEA方法中引入fsQCA組態(tài)分析，分析中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院運(yùn)行效率提升的前因條件組合，揭示造成結(jié)果的本質(zhì)。