經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中的安全性分析

巢 亮，戴曉云，劉奇盛，萬焱華（通訊作者）

（1九江市第一人民醫(yī)院普外三科 江西 九江 332100）

（2九江市口腔醫(yī)院內(nèi)科 江西 九江 332100）

甲狀腺癌作為臨床中較為常見的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，在我國發(fā)病率位于腫瘤前列。在甲狀腺癌的類型當(dāng)中，占比最大的為乳頭狀癌，其生物學(xué)行為多數(shù)為惰性表現(xiàn)，在經(jīng)過正確的手術(shù)治療后，5年生存率高達(dá)95%，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)選擇開放式，在患者頸部位置會留下顯著瘢痕[1-3]。隨美容需求群體逐漸上升，加快了腔鏡技術(shù)發(fā)展，由此出現(xiàn)了腔鏡甲狀腺手術(shù)，并且應(yīng)用后，療效與美容效果較為理想，所以腔鏡甲狀腺腫物切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。為探究經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中的安全性，現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年9月—2020年10月行甲狀腺手術(shù)患者64例，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，各32例。其中觀察組男性12例，女性20例，平均年齡（34.1±2.5）歲，瘤體最大徑為（2.53±0.22）cm，切除甲狀腺重量（26.64±1.97）g。對照組男性15例，女性17例，平均年齡（33.0±2.3）歲，瘤體最大徑平均（2.44±0.21）cm，切除甲狀腺重量（26.31±1.60）g。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，具體為：術(shù)前30 min，對患者進(jìn)行預(yù)防性抗生素1次，采用鼻氣管方式進(jìn)行麻醉，取仰臥位，抬高頸部后使得頭部后仰，進(jìn)行消毒后主刀醫(yī)生與患者頭部側(cè)方，對患者進(jìn)行口腔消毒2次，牽動下唇暴露口腔前庭，對前庭中部位置以及頸部位置進(jìn)行膨脹液注射，于口腔前庭位置后牙前黏膜處切開12 mm平行于門齒的切口，采用分離鉗將下頜皮下，分離棒對頸部進(jìn)行分離，切口位置穿刺10 mm Trocar為觀察口，選擇CO2氣體確保壓力在6 mmHg，對口腔前庭黏膜兩側(cè)穿刺5 mm Trocar為主、輔操作孔。超聲刀將下頜、頸部皮下疏松組織進(jìn)行分離，至胸骨上窩，兩側(cè)位于胸鎖乳突肌，利用超聲刀將頸白線切開，對脛前肌群采用鈍性分離，體外懸吊線牽拉脛前肌群，將甲狀腺腺體充分暴露，將腫物以及甲狀腺部分腺體進(jìn)行切除，在手術(shù)過程中避免超聲刀頭接觸氣管、甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)，對甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，切除標(biāo)本入袋，對手術(shù)創(chuàng)面采用0.9%氯化鈉溶液清洗，確認(rèn)無活動性出血，快速病理為良性后采用可吸收線剪斷縫合頸白線，縫合口腔前庭黏膜切口，對口腔進(jìn)行沖洗，結(jié)束手術(shù)。對照組患者采用完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，即取患者大字體位，微抬高頸肩部，自右乳乳暈1～3點處做12 mm環(huán)形切口，經(jīng)切口對頸胸部進(jìn)行膨脹液注射，采用穿刺棒對頸胸皮下進(jìn)行穿刺，10 mm Trocar，維持壓力在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在直視下于左右乳暈上緣穿刺5 mm Trocar為主輔操作孔，超聲刀向上分離，與甲狀軟骨水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)，完成手術(shù)空間制作，利用超聲刀切開頸白線，絲線懸吊將雙側(cè)脛前肌群進(jìn)行牽拉，暴露甲狀腺腺體，對腫物以及甲狀腺部分腺體進(jìn)行切除，對雙側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，標(biāo)本入袋，對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，檢查未見活動性出血后，吸凈沖洗液，與甲狀腺窩放置引流管一根，直視下移除Trocar，采用可吸收線將各切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)后疼痛、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院恢復(fù)時間、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時間/d觀察組 32 68.56±17.33 16.81±8.75 4.61±1.49對照組 32 65.13±15.66 18.35±7.34 4.85±1.35 t 0.830 0.762 0.675 P 0.409 0.448 0.502

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組患者VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)效果比較（± s）

VAS疼痛評分/分觀察組 32 5.66±0.45 8.60±2.33 3.75±1.37 1.28±0.69對照組 32 5.69±0.72 8.80±2.05 3.66±1.24 1.77±0.76 t 0.199 0.364 0.275 2.700 P 0.842 0.716 0.783 0.008組別 例數(shù) 白細(xì)胞計數(shù)/（×109/L）紅細(xì)胞沉降率/（mm?h-1）C-反應(yīng)蛋白/（mg?L-1）

3.討論

隨著甲狀腺疾病患者對微創(chuàng)與美容的要求逐漸上升，腔內(nèi)甲狀腺手術(shù)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，同時手術(shù)入路也隨之發(fā)展，包括頸部入路、腋窩入路、鎖骨下入路、完全乳暈入路等，通過近年來開展的手術(shù)中對比，取得了顯著效果，患者手術(shù)切口隱蔽且體表無瘢痕，不阻礙患者的口腔功能[4-6]。當(dāng)下，腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入成熟期，逐漸被更多的患者所接受，ETCAA的3個切口分別位于患者的左、右乳暈邊緣，切口愈合后疤痕能被乳暈顏色所覆蓋，對于美容要求較高的患者具有重要意義，但術(shù)中頸胸皮下間隙分離范圍存在較大問題，在腔道內(nèi)鏡手術(shù)當(dāng)中，結(jié)合我國人民下頜骨較為偏平的特點，從而衍生出了經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)，將觀察孔與操作孔分別建立在口腔前庭，相比于完全乳暈入路手術(shù)不同在于體表無瘢痕，皮下分離間隙范圍減小，術(shù)后疼痛感較輕，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，便于提升患者滿意度[7]。在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意術(shù)者對口腔前庭相關(guān)解剖知識應(yīng)當(dāng)完全掌握，如若必要應(yīng)當(dāng)聯(lián)合口腔科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，避免損傷患者相鄰組織[8]。術(shù)中視角變化、解剖圖像的變化需要一定的技術(shù)和空間能力，因為患者口腔前庭組織疏松，在取標(biāo)本的時候應(yīng)當(dāng)減少拉扯切口，應(yīng)當(dāng)將標(biāo)本在標(biāo)本袋中剪碎后取出，對于病例的選擇應(yīng)該適當(dāng)，對于下頜與喉結(jié)突出的患者，會提升手術(shù)操作難度，下頜骨的堅硬對于術(shù)者要求較高，同時在進(jìn)行此類手術(shù)的過程中，需要患者頭部后傾，不適用于頸椎病患者，在術(shù)后，對于患者的皮膚干預(yù)較為重要，因為經(jīng)口腔前庭入路會將甲狀腺Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾悾⑶也辉O(shè)置引流，可能存在感染或者積液等情況，但在本文中，患者均未出現(xiàn)感染等情況[9-10]。

綜上所述，口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)能顯著降低患者疼痛指標(biāo)，針對對美容有一定要求的患者具有重要意義，相對比乳暈入路創(chuàng)面更小，術(shù)后體表無疤痕等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。