趙文煜，陳穎欣，高明宏

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽 110016

全身麻醉手術(shù)可引起多種眼部并發(fā)癥，如干眼、暴露性角膜炎、角膜擦傷等[1]，因此，應(yīng)在全身麻醉誘導(dǎo)后立即進(jìn)行眼表保護(hù)[2-3]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠用途廣泛，適用于各種原因引起的干眼癥，能夠滋潤角結(jié)膜，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞修復(fù)，防止暴露性角膜炎。本研究旨在觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對非眼科全身麻醉手術(shù)患者的眼表保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科2020年7—11月收治的50例接受全身麻醉手術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；手術(shù)時(shí)長≥1.5 h；語言表達(dá)能力及溝通能力正常；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有角結(jié)膜炎等活動性眼表疾病；既往眼外傷或手術(shù)史；重度干眼或目前正接受干眼治療；眼內(nèi)外翻或倒睫；孕婦或哺乳期女性；存在精神障礙。將50例患者按先后順序編號與隨機(jī)數(shù)字表對應(yīng)，隨機(jī)數(shù)遇偶數(shù)取左眼為膠布組，右眼為凝膠組；遇奇數(shù)取左眼為凝膠組，右眼為膠布組。50例患者中，男性25例，女性25例；年齡22～73歲；手術(shù)時(shí)長1.5～6.5 h。膠布組(50眼)基礎(chǔ)淚液分泌量(schirmer I test，SIT)為(12.80±5.06)ml；干眼癥狀評分為(1.36±1.38)分；淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT)為(10.74±3.57)s；結(jié)膜充血程度評分0分5眼，1分25眼，2分13眼，3分7眼。凝膠組(50眼)SIT為(12.34±4.06)ml；干眼癥狀評分為(1.32±1.38)分；BUT為(11.20±3.16)s；結(jié)膜充血程度評分0分6眼，1分26眼，2分11眼，3分7眼。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 凝膠組全身麻醉后給予適量維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠(商品名為茲養(yǎng)，沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073905，5 g/支)均勻涂于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，然后水平粘貼膠布使眼瞼完全閉合；膠布組僅水平粘貼膠布。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后6、24 h由同一名眼科醫(yī)師用日本KowaSL-17手持裂隙燈對患者進(jìn)行床旁隨訪，記錄SIT、BUT、角膜上皮著染率(fluorescence integral，F(xiàn)L)、結(jié)膜充血程度評分及干眼癥狀評分。(1)SIT[4]：無麻醉下，將長35 mm、寬5 mm的濾紙條一端反折5 mm置于患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)1/3交界處，5 min后取出，記錄試紙濕潤長度，低于10 mm/5 min為異常。(2)BUT[4]：取出熒光素試紙條，用1滴氯霉素滴眼液浸泡后點(diǎn)涂于患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次后凝視前方，用秒表記錄最后1次瞬目反射后至淚膜出現(xiàn)第1個(gè)干燥斑或黑線的時(shí)間，重復(fù)測量3次取平均值，低于10 s為異常。(3)結(jié)膜充血程度評分[5]：無充血為0分，充血局限在穹窿部為1分，充血明顯達(dá)瞼裂部為2分，整個(gè)結(jié)膜彌漫性充血為3分。(4)FL：將被生理鹽水浸潤的熒光素試紙條輕放于患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)1/3處，囑患者眨眼3～4次后在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜著染情況，缺損部位著染呈黃綠色。(5)干眼癥狀評分[6]：干眼癥狀主要包括干澀感、異物感、疼痛或刺激感、燒灼感或流淚4組癥狀。按發(fā)生頻率，無癥狀0分，偶爾發(fā)生1分，經(jīng)常發(fā)生2分，持續(xù)存在3分；按嚴(yán)重程度，不存在問題0級，輕微不舒服、可以忍受1級，不舒服、但不影響日常生活2級，較煩躁、影響生活質(zhì)量3級，難以忍受、不能完成日常工作4級。0級和1級計(jì)0分，2級計(jì)1分，3級計(jì)2分，4級計(jì)3分。兩項(xiàng)分別疊加計(jì)算總分，最高分24分。

2 結(jié)果

2.1 兩組SIT比較 術(shù)前，膠布組和凝膠組SIT分別為(12.80±5.06)ml和(12.34±4.06)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6h，膠布組和凝膠組SIT分別為(4.44±2.65)ml和(6.10±1.67)ml，均低于術(shù)前，且膠布組低于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h，膠布組和凝膠組SIT分別為(9.94±3.99)ml和(11.82±4.57)ml，均高于術(shù)后6h時(shí)的SIT，膠布組低于術(shù)前且低于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組BUT比較 術(shù)前，膠布組和凝膠組BUT分別為(10.74±3.57)s和(11.20±3.16)s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h，膠布組和凝膠組BUT分別為(3.60±1.54)s和(6.94±2.19)s，均低于術(shù)前，且膠布組低于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h，膠布組和凝膠組BUT分別為(8.04±3.33)s和(9.14±2.77)s，均高于術(shù)后6 h時(shí)的BUT、低于術(shù)前的BUT，且膠布組低于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組結(jié)膜充血程度評分比較 術(shù)后6 h：膠布組結(jié)膜充血程度評分0分2眼，1分11眼，2分22眼，3分15眼；凝膠組結(jié)膜充血程度評分0分6眼，1分30眼，2分7眼，3分7眼。術(shù)后24 h：膠布組結(jié)膜充血程度評分0分2眼，1分18眼，2分21眼，3分9眼；凝膠組結(jié)膜充血程度評分0分9眼，1分31眼，2分6眼，3分4眼。術(shù)后6、24 h，凝膠組結(jié)膜充血改善情況均優(yōu)于膠布組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組FL比較 凝膠組術(shù)后6 h的FL低于膠布組[14.0%(7/50)比32.0%(16/50)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膠布組和凝膠組術(shù)后24 h的FL比較[14.0%(7/50)比4.0%(2/50)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組干眼癥狀評分比較 膠布組術(shù)后6、24 h干眼癥狀評分均高于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膠布組術(shù)后6 h干眼癥狀評分高于術(shù)前和術(shù)后24 h，術(shù)后24 h干眼癥狀評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組干眼癥狀評分比較

3 討論

全身麻醉術(shù)后可引起多種眼部并發(fā)癥，尤以角膜擦傷常見。角膜擦傷多繼發(fā)于眼瞼閉合不全及暴露性角膜炎[7-10]；術(shù)中角膜長時(shí)間缺氧[11]、麻醉儀器及吸氧面罩損傷角膜[3]、抗生素及消毒液誤入眼內(nèi)[2]、高血壓[12]、麻醉過深[13]等也可造成角膜擦傷。干眼常發(fā)生于圍術(shù)期，某些特定藥物，如β受體阻滯劑和利尿劑等可抑制淚腺分泌淚液[14]。麻醉藥物使角膜知覺減退，眨眼頻率降低，加之貝爾現(xiàn)象消失，使角膜失去眼瞼保護(hù)作用，從而誘發(fā)暴露性角膜炎。因此，全身麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)立即實(shí)施眼表保護(hù)。目前常用的眼表保護(hù)方法包括手動閉合眼瞼、無菌膠布粘貼、生理鹽水棉墊濕敷、涂抹潤滑眼膏、佩戴護(hù)目鏡、使用無菌生物輔料或行瞼緣縫合術(shù)等。但膠布材質(zhì)可能造成瞼緣皮膚過敏[11]，影響麻醉醫(yī)師對瞳孔的觀察；瞼緣縫合創(chuàng)傷大，且眶內(nèi)高壓會限制眼球的代償性凸起，導(dǎo)致眶壓進(jìn)一步升高[15]；護(hù)目鏡不能有效防止角膜干燥，還會阻礙眼周皮膚消毒，若使用不當(dāng)將對眼球造成壓迫，甚至失明[9]；潤滑眼膏種類繁多，半衰期長，能夠有效延長BUT，減緩淚液蒸發(fā)速率以增加淚膜穩(wěn)定性[11]，但易引發(fā)過敏，且廣泛使用也會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題[16]。

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠作為第5代人工淚液，以聚酸乙烯為基質(zhì)，用藥后結(jié)膜囊內(nèi)發(fā)生“凝膠-水樣-凝膠”反應(yīng)，延長淚液存留和BUT。其所富含的維生素A是淚液主要成分，能夠刺激結(jié)膜杯狀細(xì)胞和淚腺細(xì)胞分泌淚液，防止結(jié)膜上皮角化；維生素A還參與角膜糖蛋白合成，能夠修復(fù)眼表損傷。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后6、24 h，膠布組SIT、BUT低于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；凝膠組術(shù)后6 h的FL低于膠布組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膠布組結(jié)膜充血程度評分和干眼癥狀評分均高于凝膠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，給予全身麻醉患者維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合膠布粘貼保護(hù)眼表可顯著降低術(shù)后眼部不適感及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，維持淚膜穩(wěn)定。

綜上所述，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合膠布粘貼可顯著改善全身麻醉患者術(shù)后眼部不適感，有助于降低全身麻醉手術(shù)對淚液分泌量及淚膜穩(wěn)定性的影響。