胸腹主動脈瘤外科治療現(xiàn)狀及進展

耿印帥，李觀強，張喜成,3

（1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 普通外科，江蘇 揚州 225001；2.大連醫(yī)科大學(xué) 血管外科，遼寧 大連 116044；3.蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院 血管外科，江蘇 蘇州 215000）

胸腹主動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指同時累及主動脈胸腔段和腹腔段的動脈瘤，約占所有主動脈瘤的10%[1]，該疾病自然病死率高。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)TAAA瘤體直徑達到7 cm時，如未經(jīng)治療有40%以上的可能性會破裂，2年病死率為76%，5年病死率超過95%[1-2]。目前TAAA采用公認(rèn)的Crawford分型[3]：I型動脈瘤從左鎖骨下動脈起點延伸至腹主動脈近端；II型累及范圍最廣，從鎖骨下動脈到主髂動脈分叉處；III型累及遠(yuǎn)端胸主動脈并延伸至主髂動脈分叉處；IV型僅限于膈下主動脈；V型從胸主動脈遠(yuǎn)端向下延伸，終止于腎動脈上方（圖1）。TAAA的外科治療難點在于涉及內(nèi)臟動脈的重建，因此對任一外科醫(yī)生都極具挑戰(zhàn)。

圖1 TAAA 分型Figure 1 Classification of TAAA

1 TAAA 的常見病因

目前對于TAAA的發(fā)病原因尚未明確，與AAA相似，吸煙、高血壓、COPD和外周血管疾病等是此病的危險因素[4]。TAAA也可能繼于主動脈夾層，其后期的自然進化或腔內(nèi)治療后仍有假腔擴張導(dǎo)致的夾層動脈瘤。但大多數(shù)TAAA是退行性的，可能與動脈粥樣硬化有關(guān)[5]。另外，感染性疾病如梅毒和真菌等，自身免疫性疾病Takayasu動脈炎和巨細(xì)胞動脈炎等也會導(dǎo)致此病發(fā)生[6-7]。

部分已知先天性遺傳性疾病，如結(jié)締組織病Marfan綜合征、Ehler-Danlos綜合征和Loeys-Dietz綜合征，常因先天性的動脈中層結(jié)締組織發(fā)育缺陷、膠原纖維薄弱致血管脆弱，容易發(fā)生TAAA。截至目前，已有29個已鑒定的基因被證明與TAAA的發(fā)生相關(guān)，如ACTA2，BGN，COL1A2，EFFEMP2、FBN1及ELN等[8]。這些基因通常編碼細(xì)胞外基質(zhì)成分（ECM），即轉(zhuǎn)化生長因子途徑（TGF-β），或參與平滑肌細(xì)胞（SMC）的功能[9-10]。

2 治療

TAAA病變累及范圍廣，自然預(yù)后差，尤其涉及到多支內(nèi)臟動脈，給治療帶來極大難度。目前對于TAAA尚無有效的治療藥物，保守治療的目的在于控制血壓，緩解疼痛等對癥治療[11]。其手術(shù)治療方式主要有3種：傳統(tǒng)開放手術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和雜交手術(shù)治療。

TAAA手術(shù)治療的適應(yīng)證仍然存在一些爭議，特別是對于無癥狀的動脈瘤。根據(jù)Laplace定律，破裂的風(fēng)險與動脈瘤的直徑直接相關(guān)，超過5 cm的TAAA每增長1 cm每年破裂的風(fēng)險就會翻倍[12]。鑒于其不良的自然預(yù)后，雖手術(shù)治療有很高的風(fēng)險，但大多學(xué)者仍支持對TAAA進行外科治療。目前一般對以下情況建議外科干預(yù)：⑴破裂或有破裂前兆的TAAA；⑵出現(xiàn)急性夾層并有灌注不良或其他并發(fā)癥；⑶有癥狀的TAAA；⑷每年瘤體直徑增長>1 cm；(5)雖直徑<6.0 cm，但合并有結(jié)締組織疾病者[13]。

2.1 開放手術(shù)修復(fù)

1955年，Etheredge等[14]在美國首次進行了TAAA開放手術(shù)，隨后DeBakey等[15]采用主動脈置換技術(shù)證實外科方法治療TAAA，后續(xù)并對該術(shù)式進行改良并證實治療TAAA的可行性。因當(dāng)時相關(guān)輔助技術(shù)及器械、材料的限制，采用近遠(yuǎn)端分流方式，采用人工血管行降主動脈與腹主動脈或髂動脈的吻合，切除瘤體并重建腹腔動脈、腎動脈等重要分支，未對肋間動脈和腰動脈進行重建，不過，該手術(shù)時間長，出血多，術(shù)后病死率較高，截癱風(fēng)險大[16-17]。

隨著對TAAA認(rèn)識增加及器械材料的進展，1978年Crawford等[18]報導(dǎo)采用改良手術(shù)治療82例TAAA，首次通過主動脈內(nèi)吻合完成近端重建，并采用腦脊液引流、體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)等現(xiàn)代技術(shù)，依次完成主動脈和分支血管片的吻合。該術(shù)式不切除瘤體，重建或保留了肋間動脈和腰動脈，降低了病死率6%，截癱率6%，是現(xiàn)代胸腹主動脈外科手術(shù)方式的基石。國內(nèi)Wang等[19]對Crawford術(shù)式進行改良，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了手術(shù)安全性。

Coselli等[16]報導(dǎo)近30年共3346例通過傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腹主動脈瘤的數(shù)據(jù)資料，<50歲組的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。Kahlberg等[17]報導(dǎo)TAAA采用開放手術(shù)治療患者382例，住院期間病死率和截癱率分別為7.6%和8.1%，5年隨訪內(nèi)臟動脈均保持很高的通暢率（腹腔干98%、腸系膜上動脈100%、右腎動脈96%，左腎動脈82%），顯示TAAA的開放手術(shù)具有理想的中遠(yuǎn)期療效。

TAAA經(jīng)典開放手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，同時Crawford分型也與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，II型和III型術(shù)后不良事件最高，達20%，其中III型有高達7.6%的永久性截癱發(fā)生率[20]。隨著外科技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)病死率和后期并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)降到了最低點，預(yù)后一般良好。在技術(shù)成熟的醫(yī)生和中心手中，可接受的手術(shù)病死率應(yīng)低于5%，截癱發(fā)生率低于5%。對于較為年輕的TAAA患者推薦開放手術(shù)治療[21]，這些患者能良好耐受手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥相對較低，遠(yuǎn)期效果好，但仍建議這類患者集中在手術(shù)量較大的中心進行治療。

2.2 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

近50年血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展迅速，TAAA的腔內(nèi)治療已成為重要治療手段，隨著技術(shù)進步及器具改進，TAAA的全腔內(nèi)治療取得越來越好的效果[22-24]。腔內(nèi)修復(fù)與開放手術(shù)相比有兩個優(yōu)勢[25]：第一，避免創(chuàng)傷很大的胸腹大切口，對心肺影響小；第二，無需阻斷主動脈，避免重建過程中的內(nèi)臟缺血等情況。不過，采用全腔內(nèi)治療也有其不足，如無法對大的肋間動脈進行血運重建，長段肋間動脈的覆蓋意味著TAAA全腔內(nèi)修復(fù)可能有更高的脊髓缺血率[26]。另外，全腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效尚有待更多數(shù)據(jù)證實。

目前，TAAA的腔內(nèi)治療主要包括開窗、分支支架及平行支架技術(shù)[27]。開窗支架有商品化訂制和醫(yī)生臺上自制，商品化訂制開窗支架對主動脈解剖也有較高要求，解剖不良的TAAA訂制開窗支架置入時同樣也會遇到諸多問題。且訂制支架價格高昂，時限一般也需要4～6周。另外，許多醫(yī)生會在手術(shù)臺上根據(jù)血管狀況現(xiàn)場制作開窗支架，國內(nèi)劉昭等[28-31]采用3D打印技術(shù)引導(dǎo)支架開窗位置，提高了手術(shù)安全性及療效，但對于明顯主動脈扭曲病變，在分支動脈的精準(zhǔn)對位上仍存在挑戰(zhàn)。一旦支架置入定位的不夠精準(zhǔn)，不僅導(dǎo)致內(nèi)臟動脈缺血或臟器丟失，或遠(yuǎn)期分支支架閉塞，也可能因內(nèi)漏導(dǎo)致封堵失敗。

與開窗支架相同，分支支架也需要在術(shù)前進行定制或臺上自制。一般來說分支支架比開窗支架具有更低的內(nèi)漏發(fā)生率，它可以根據(jù)瘤體管腔大小、分支動脈位置調(diào)整分支長度和路徑，也可以設(shè)計為內(nèi)嵌式分支支架，以更好適應(yīng)解剖形態(tài)，減少內(nèi)漏發(fā)生。但同樣要求分支支架對位精準(zhǔn)，對主動脈及分支動脈的解剖形態(tài)也有一定要求[32]。

鑒于商品化的開窗或分支支架存在的時效問題，以及臺上自制支架存在破壞產(chǎn)品構(gòu)造、潛在倫理因素、無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等不足，而平行支架技術(shù)則利用現(xiàn)有支架，通過八爪魚、煙囪、潛望鏡等技術(shù)，為腔內(nèi)治療TAAA提供了另外一種選擇[33-35]，相對而言，平行支架更為簡便易施，但采用平行支架技術(shù)治療TAAA，存在的縫隙造成的Ia型內(nèi)漏是其天生之不足，“八爪魚”技術(shù)因橋接的分支支架較多，暴露在瘤腔內(nèi)多段支架在血流沖擊下的擺動，可能導(dǎo)致后期的III型內(nèi)漏發(fā)生率增加，甚至橋接支架脫落。王文聞等[36]回顧開窗分支支架技術(shù)治療共16例，結(jié)果顯示：臨床技術(shù)成功率100%，1例患者術(shù)后發(fā)生近端I型內(nèi)漏，二期腔內(nèi)處理后內(nèi)漏消失。Gallitto等[37]報道了腔內(nèi)治療的33例TAAA，I型、II型、III型和IV型的比例分別為4%、21%、57%和18%。分別采用開窗或分支支架技術(shù)，無術(shù)中死亡，術(shù)后30 d病死率為6.6%，內(nèi)臟動脈通暢率為97%，術(shù)后6、12個月和24個月生存率分別為90%、85%和68%，內(nèi)臟動脈在術(shù)后3、6個月和24個月的通暢率分別為95%、90%和90%，術(shù)后沒有出現(xiàn)內(nèi)漏，無TAAA相關(guān)死亡。Spanos等[29]報道42例分支支架治療先兆破裂或破裂TAAA，內(nèi)臟動脈分支支架成功重建率為97%。術(shù)后脊髓缺血的發(fā)生率為21%，術(shù)后腎功能不全發(fā)生率為23%，其中包括2例需要永久性透析；30 d病死率為14%，沒有發(fā)生術(shù)中死亡；術(shù)后1個月，I型、II型內(nèi)漏發(fā)生率分別為0和43%；分支支架通暢率為99%。該報道提示全腔內(nèi)治療TAAA同樣有不低的并發(fā)癥和病死率，應(yīng)值得重視。

完全性的腔內(nèi)治療還存在不足，如可能需要較多的對比劑用量，患者和術(shù)者可能接受較長時間的輻射暴露[38]，其遠(yuǎn)期治療效果仍需驗證，可能存在更高的再次干預(yù)幾率[39-41]。另外，目前還缺乏腔內(nèi)治療與開放治療兩者療效的對照研究，且該技術(shù)多集中于高度專業(yè)的大中心實施，以及高昂的耗材價格，限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用?？偟膩碚f，腔內(nèi)治療應(yīng)選擇外科手術(shù)的高?；颊撸约敖馄市螒B(tài)適合行腔內(nèi)治療的患者，對于脊髓缺血的高?；颊撸瑖g(shù)期選擇性做好預(yù)防性腦脊液引流、維持良好的脊髓灌注壓等措施，以盡可能減少脊髓缺血的發(fā)生。另外，推薦TAAA的腔內(nèi)治療技術(shù)，在擁有足夠病例的大中心實施，無疑對減少并發(fā)癥、提高療效是大有裨益的。

2.3 雜交手術(shù)修復(fù)

通過雜交手術(shù)治療TAAA由Qui?ones-Baldrich在1999年首次報道等[42]。雜交技術(shù)結(jié)合腔內(nèi)修復(fù)術(shù)及開放手術(shù)，其通過開放手術(shù)重建內(nèi)臟分支動脈，介入技術(shù)完成主動脈支架植入。為開放手術(shù)的高危患者提供了更多的治療機會和選擇。雜交手術(shù)避免了開胸帶來的巨大創(chuàng)傷、以及主動脈阻斷帶來的缺血損害。而且，對于需要大范圍覆蓋節(jié)段動脈的TAAA，手術(shù)可以分期完成，有利于降低脊髓損傷風(fēng)險[2,43]。

TAAA雜交治療的早期結(jié)果令人鼓舞，在單中心報告中，手術(shù)病死率為8.6%～13.5%，5年生存率為62%，截癱和腎衰竭率接近或優(yōu)于開放手術(shù)組[44-45]。但也有部分作者認(rèn)為，TAAA的雜交手術(shù)與開放手術(shù)相比，并未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[46]，雜交技術(shù)同樣有較大的創(chuàng)傷、不低的并發(fā)癥?；颊哌x擇雜交手術(shù)而未選擇開放手術(shù)，常因合并癥或其他開放手術(shù)的高?；颊撸蚴荰AAA破裂與灌注不良的需要緊急手術(shù)的病例，目前還缺乏隨機或?qū)Ρ妊芯縼碜C實雜交技術(shù)相對于開放手術(shù)的優(yōu)勢。因此目前雜交手術(shù)尚不能作為TAAA治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，仍需要技術(shù)和器材的進步，以及長期的隨訪結(jié)果評價。

3 總 結(jié)

TAAA的自然預(yù)后差，累及范圍廣泛，涉及重要的內(nèi)臟動脈，外科開放手術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方式，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險較高，但具有可靠的持久性療效。雜交手術(shù)和全腔內(nèi)介入手術(shù)可以減少開放手術(shù)帶來的損傷，并顯示出其良好的近期效果，是有效的治療選擇。隨著技術(shù)提高及器具的改進，全腔內(nèi)技術(shù)顯示出良好的發(fā)展前景。針對TAAA的治療選擇，應(yīng)根據(jù)患者的個體化原則，選擇最佳的治療方案。但目前國內(nèi)各專業(yè)之間的協(xié)作機制尚不完善有效，對不同術(shù)式的選擇，大多并非基于患者整體狀況或病變解剖的評估，更多是基于各自?？萍夹g(shù)的限制。因此，完善的多科協(xié)作機制，對提高TAAA的手術(shù)安全性和持久療效，是至關(guān)重要的。