柔筋活絡(luò)方足浴輔治腦卒中偏癱肢體痙攣臨床觀察

曹 慧，周三連，翟佳佳，梁 麗，胡臻妮，朱冬燕，黃志東

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

腦卒中具有較高的致死率與致殘率［1］。痙攣性偏癱是腦卒中的主要并發(fā)癥與后遺癥，約占臨床癥狀的65%［2］，若腦卒中偏癱肢體痙攣狀態(tài)不能得到有效控制，會嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)、站位平衡及步行功能的提高［3］。中醫(yī)治療腦卒中有較好效果［4-7］。本研究用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦卒中偏癱肢體痙攣療效較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共64例，均為2018年8月至2019年8月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科治療患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組31例及對照組33例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女11例；年齡41～73歲，平均（59.81±8.49）歲；痙攣指數(shù)（CSI）10～14分，平均CSI（12.29±2.19）分；痙攣程度為Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級15例，Ⅳ級1例；左側(cè)痙攣17例，右側(cè)痙攣14例；腦梗死15例，腦出血16例。對照組男18例，女15例；年齡41～67歲，平均（58.15±7.75）歲；痙攣指數(shù)（CSI）10～15分，平均CSI（11.61±2.12）分；痙攣程度為Ⅰ級5例，Ⅱ級13例，Ⅲ級14例，Ⅳ級1例；左側(cè)痙攣17例，右側(cè)痙攣16例；腦梗死14例，腦出血19例。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會以及腦血管病學(xué)組頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［8］和《中國腦出血診治指南（2014）》［9］中關(guān)于“缺血性腦卒中”與“原發(fā)腦出血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②腦卒中后偏癱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會的《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中痙攣診斷要點(diǎn)［10］：a.肢體被動運(yùn)動時(shí)阻力增大，嚴(yán)重肌痙攣時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置上；b.局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛，長時(shí)間的痙攣可能會引起局部肌肉和肌腱的攣縮；c.痙攣肢體的腱反射亢進(jìn)；由此影響肢體的運(yùn)動功能和日常生活活動能力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中及卒中后偏癱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-11］；②首次發(fā)??；③年齡40～75歲［12-13］；④病程在3個(gè)月以內(nèi)；⑤腦卒中偏癱患者Brunnstrom分期在II～I(xiàn)V期之間，根據(jù)臨床痙攣指數(shù)CSI指數(shù)大于7分；⑥無嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙或無自主行為能力；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③血壓大于180/100mmHg；④進(jìn)展型腦卒中；⑤有嚴(yán)重出血傾向；⑥足部有皮膚損傷；⑦過敏體質(zhì)；⑧依從性差。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①誤診、誤治，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②納入后臨床資料不全，無法判斷療效；③受試者經(jīng)知情同意并篩選合格進(jìn)入隨機(jī)化試驗(yàn)，但治療過程中受試者無法堅(jiān)持治療、中途退出，或者治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，且不能繼續(xù)接受治療。

2 治療方法

對照組連續(xù)服用3個(gè)月巴氯芬（Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準(zhǔn)字H20140327），起始劑量為5mg，1日2次，隨后依據(jù)痙攣程度每3天增加5mg，直至肌張力降至理想水平后停止用藥?？祻?fù)治療以手法訓(xùn)練結(jié)合痙攣肌電治療為主。幫助患者體位擺放為正常功能位，推薦多向偏癱側(cè)側(cè)臥，促進(jìn)患肢產(chǎn)生良好的張力調(diào)節(jié)作用。抑制肢體痙攣的被動運(yùn)動，對肢體行內(nèi)收外展訓(xùn)練，患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練，抑制肢體聯(lián)帶運(yùn)動訓(xùn)練。另采用痙攣治療儀依據(jù)痙攣的不同部位選擇痙攣肌及拮抗肌，使用A路電流刺激痙攣肌，用B路電流電刺激拮抗肌，二者交替收縮［14］，手法訓(xùn)練及痙攣肌電治療每次40min，每天1次，2周為一療程。

實(shí)驗(yàn)組加用柔筋活絡(luò)足浴方（桑枝20g、海風(fēng)藤20g、雞血藤20g、海桐皮20g、秦艽10g、桑枝20g、木瓜20g、桃仁10g、紅花15g、桂枝10g、艾葉20g等）浴足，水煎200mL藥液，將400mL放入恒溫純中藥足浴盆（發(fā)明專利號ZL201810992218.8）的藥罐內(nèi)，在儲水槽中加入熱水，使藥罐內(nèi)的溫度顯示達(dá)到40℃～45℃，將偏癱肢體的足完全浸泡于盆中央純中藥藥罐內(nèi)，液面平踝關(guān)節(jié)上緣，持續(xù)30min。每天1次，2周為一療程。

兩組均治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀察指標(biāo)

痙攣評價(jià)：采用痙攣指數(shù)評定量表（CSI）［15］評定痙攣程度，CSI評定內(nèi)容包括腱反射、肌張力、陣攣。①腱反射：無反射0分、反射減弱1分、反射正常2分、反射活躍3分、反射亢進(jìn)4分；②肌張力：無阻力0分、阻力降低2分、阻力正常4分、阻力輕到中度增加6分、阻力中度增加8分；③陣攣：無陣攣1分、陣攣1～2次2分、陣攣2次以上3分、陣攣持續(xù)超過30秒4分；分值范圍是0～16分?？偡?～9分提示輕度痙攣，10～12分提示中度痙攣，13～16分提示重度痙攣，分值增加表示痙攣程度嚴(yán)重，分值變低表示痙攣程度有緩解。

日常生活活動能力評價(jià)：采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）［16］評定患者日常生活自理能力的改變，該評定量表包括二便功能、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、平地步行、穿衣、上下樓梯和洗澡10項(xiàng)指標(biāo)，總分為100分，其中20分以下完全殘疾，生活完全依賴；20～40分重度殘疾，生活需要很大幫助；40～60分中度殘疾，生活需要幫助；60分以上輕度殘疾，生活基本自理。MBI評分增加表示日常生活活動能力提高，評分減少表示日常生活活動能力降低。

肢體運(yùn)動功能評價(jià)：采用簡化肢體Fugl-Meyer（FMA）［17］評定患者肢體的運(yùn)動功能，簡化肢體FMA包括仰臥位有無反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動，坐位伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、脫離協(xié)同運(yùn)動的活動、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力和速度7個(gè)維度，共17個(gè)動作項(xiàng)目，每個(gè)動作項(xiàng)目評分為0～2分，總分34分。FMA評分增加表示運(yùn)動功能改善，評分減少表示運(yùn)動功能減退。

功能性步行分級：采用功能性步行分級（FAC）評定患者步行能力，分為0～5級，分別計(jì)0～5分，0分為無步行能力，1分為患者需要大量持續(xù)性幫助，2分為患者需要少量幫助可以行走但平衡不佳，3分為患者需監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)方可行走，4分患者可在平地上獨(dú)立行走，5分為患者完全獨(dú)立可在任何地方獨(dú)立行走。FAC≤2級為輔助步行，F(xiàn)AC≥3級為獨(dú)立步行。

采用神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分表評估患者神經(jīng)功能缺損程度，滿分42分，0～1分為正常，1～4分為輕度神經(jīng)功能缺損，5～15分為中度神經(jīng)功能缺損，15～20分為中-重度神經(jīng)功能缺損，21～42分為重度神經(jīng)功能缺損。總評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：癥狀及體征全部消失，生活能夠自理，肌張力恢復(fù)正常，可獨(dú)立行走，NIHSS評分下降幅度大于90%。顯效：癥狀及體征明顯改善，可獨(dú)立生活，肢體功能基本恢復(fù)，肌張力下降2級，步行功能較治療前明顯改善，NIHSS評分下降幅度46%～90%。有效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肢體功能部分恢復(fù)，肌張力下降1級，可在監(jiān)護(hù)下行走平衡不佳，NIHSS評分較治療前下降18%～45%。無效：癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，NIHSS評分下降幅度小于17%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前CSI、MBI、肢體FMA、FAC、NIHSS比較見表1。

表1 兩組治療前CSI、MBI、肢體FMA、FAC、NIHSS比較 （±s）

表1 兩組治療前CSI、MBI、肢體FMA、FAC、NIHSS比較 （±s）

組別 例 CSI（分） MBI（分） FMA（分） FAC（級） NIHSS（分）實(shí)驗(yàn)組 31 12.29±2.19 42.10±10.39 18.52±5.88 2.43±1.10 20.92±1.39對照組 33 11.61±2.12 42.42±11.80 18.70±6.46 2.44±1.04 20.87±1.42 t 1.262 0.115 0.116 0.037 0.142 P 0.212 0.909 0.908 0.970 0.887

兩組治療后CSI、MBI、肢體FMA、FAC、NIHSS比較見表2。

表2 兩組治療后CSI、MBI、肢體FMA、FAC、NIHSS比較 （±s）

表2 兩組治療后CSI、MBI、肢體FMA、FAC、NIHSS比較 （±s）

組別 例 CSI（分） MBI（分） FMA（分）FAC（級）NIHSS（分）實(shí)驗(yàn)組 31 10.58±1.26 57.94±7.20 24.16±4.85 4.27±0.78 7.74±1.02對照組 33 9.79±1.36 49.55±9.38 21.09±6.25 3.85±0.70 12.39±1.57 t 2.406 3.995 2.185 2.270 13.952 P 0.019 0.000 0.033 0.027 0.000

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)“痙證”范疇。虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)證。病機(jī)為陰陽失調(diào)，陰不制陽，經(jīng)脈失養(yǎng)，經(jīng)脈不通。張介賓指出“偏枯拘急、本由陰虛言之詳矣”，因此治療原則是調(diào)氣血、溫經(jīng)通脈、熄風(fēng)止痙、柔筋活絡(luò)，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。

中藥足浴治療機(jī)制主要是通過藥物的滲透作用及水溫保持在36℃～40℃的恒溫狀態(tài)，刺激足底的穴位，達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、陰陽平衡的作用。通過藥物和熱力作用使血管擴(kuò)張，血流速度加快，改善肢體缺氧狀態(tài)。同時(shí)，刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，平衡代謝，以達(dá)到改善微循環(huán)、減輕痙攣、消除腫脹的目的［18］。

柔筋通絡(luò)足浴方中海風(fēng)藤祛風(fēng)通經(jīng)絡(luò)、舒筋骨，雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)，海桐皮、秦艽配伍直通上下、通絡(luò)道、舒經(jīng)脈，桑枝利關(guān)節(jié)，木瓜柔筋活絡(luò)，桃仁、紅花配伍相互促進(jìn)、活血通經(jīng)，桂枝溫經(jīng)通脈、祛風(fēng)除濕、宣通閉阻。諸藥合用，共奏溫?zé)嵘⒑娼罟πА?/p>

柔筋通絡(luò)方足浴和康復(fù)治療結(jié)合可改善腦卒中后偏癱肢體痙攣，降低肌張力，提高患者日常生活能力。