診治45,XO/46,XY 單純性性腺發(fā)育不全1 例

彭仁國(guó)，曹言言，訾聃

（1 貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

0 引言

胚胎發(fā)育的早期，有的細(xì)胞在有絲分裂中，由于后期分裂速度變緩或者發(fā)生染色體重新排列，出現(xiàn)Y 染色體不能在特定的時(shí)間內(nèi)分離。由此，產(chǎn)生以下不同的細(xì)胞系：45，X、46，XY 和47，XYY，后一種則在細(xì)胞進(jìn)一步的分裂中丟失，推測(cè)可能與Y 染色體微缺失、等臂染色體、環(huán)狀染色體等結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[1]，也與性別決定基因SRY 突變或調(diào)節(jié)異常有關(guān)[2]。45,XO/46,XY 染色體異常引起的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，既可表現(xiàn)為典型的Turner 綜合征，也可表現(xiàn)為正常的男性特征，性腺可從混合型發(fā)育不全至卵睪性異常發(fā)育。此類疾病率臨床少見(jiàn)，本研究報(bào)道1 例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)其診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者，女，20 歲，未婚，學(xué)生，大專學(xué)歷，苗族，主因月經(jīng)未來(lái)潮，胸部未發(fā)育來(lái)本院就診，2 年前來(lái)本院查染色體：45，X(33)/46，XY(67)?；颊吒改副硇驼＃眢w健康，非近親結(jié)婚，家族中無(wú)此類疾病發(fā)生，有2 個(gè)姐姐，均體健，身高均較患者本人高?；颊吣赣H訴因個(gè)人因素此次妊娠孕期使用中藥敷腹部（具體不詳）。查體：身高155cm，體重56kg。智力正常。面頸部多痣，雙瞼無(wú)下垂，無(wú)內(nèi)眥墜皮，頸部發(fā)際不低，未見(jiàn)明顯喉結(jié)發(fā)育。無(wú)腋毛，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)乳房發(fā)育不良，乳暈未著色，乳頭小。左足第4 跖骨短。婦科檢查：外陰未婚未產(chǎn)型，陰蒂正常大小，大陰唇未見(jiàn)明顯隆起，稀疏陰毛沿大陰唇分布；見(jiàn)陰道口及處女膜；陰道內(nèi)及宮頸未查；肛門指檢：盆腔空虛。

輔助檢查：本院婦科B 超：幼兒子宮（大小約7mm×15mm×17mm，未見(jiàn)內(nèi) 膜回聲）；左側(cè)附 件區(qū)低回聲包塊（大小約19mm×8mm）：可疑卵巢組織。盆腔MRI 示：子宮前傾，形態(tài)扁、小，子宮大小約3.9mm×25.4mm×35.2mm，兩側(cè)宮角隱約可見(jiàn)，宮腔顯示不清，宮頸細(xì)小，宮頸管可見(jiàn)。雙側(cè)卵巢顯示不清，陰道壁薄，呈條索狀，陰道腔顯示不清。膀胱壁薄、光整，兩側(cè)盆壁未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)（見(jiàn)圖1）。性激素：FSH 78.17IU/L、LH 26.2IU/L、PROL6.57μg/L、SNSE2 ＜20ng/L、PROG 0.70μg/L、TESTO 0.17μg/L。甲狀腺功能：TT3 1.58nmol、TT4 100.48nmol/L、TSH3 3.671mIU/L、FT4 10.79pmol/L。腹腔鏡下檢查：盆腔正中見(jiàn)始基子宮（3cm×3cm×1cm），雙側(cè)輸卵管細(xì)、長(zhǎng)約6cm，見(jiàn)傘端結(jié)構(gòu)，雙側(cè)輸卵管下方見(jiàn)條索狀性腺。大網(wǎng)膜、腸管、肝臟表面無(wú)異常。行雙側(cè)附件切除。術(shù)后病檢回示：（左側(cè)附件）輸卵管組織及呈螺旋狀排列的纖維組織，未見(jiàn)卵泡，符合性腺發(fā)育不全。（右側(cè)附件）輸卵管組織及呈螺旋狀排列的纖維組織，未見(jiàn)卵泡，符合性腺發(fā)育不全。

圖1 盆腔MRI

2 討論

45,XO/46,XY 染色體異常引起的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，既可表現(xiàn)為典型的Turner 綜合征，也可表現(xiàn)為正常的男性特征，性腺可從混合型發(fā)育不全至卵睪性異常發(fā)育。有研究顯示，此類患者身材普遍矮小[3]，本例患者的表型為女型，2 個(gè)姐姐身高均較患者本人高，但患者身高為155cm，典型的Turner 綜合征患者身高＜147cm。本例患者存在骨骼畸形，表現(xiàn)為左足第4 跖骨短，符合Turner 綜合征表現(xiàn)，但無(wú)內(nèi)眥贅皮。本例患者還有面部多痣的臨床特點(diǎn)。研究顯示，45，X 數(shù)目異常嵌合體的臨床表型和性腺分化程度同純合的45，X 相比均有所減輕，這取決于異常細(xì)胞系與正常細(xì)胞系的比值，45，X 細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，Turner 綜合征體征就越明顯，本例患者染色體核型為45，X(33)/46，XY(67)，故僅有部分Turner 綜合征臨床表現(xiàn)，另外，本例患者乳腺不能正常發(fā)育，推測(cè)與異常細(xì)胞系與正常細(xì)胞系(33/67)有關(guān)。

含有Y 染色體性腺發(fā)育不全的患者，其最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素是容易發(fā)生性腺腫瘤[4]，其惡變發(fā)生率為10%-20%[5]，最常見(jiàn)的為性腺母細(xì)胞瘤，其次尚有胚胎性癌、畸胎瘤、卵黃囊瘤及絨毛膜癌的發(fā)生。且腫瘤發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)[6]。平均發(fā)生腫瘤的年齡為18 歲。故此類患者一經(jīng)確診，需盡早切除性腺，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在青春期前。本例患者來(lái)院就診時(shí)間較晚?；颊呤杖朐汉?，經(jīng)充分的醫(yī)患溝通，詳細(xì)告知其疾病風(fēng)險(xiǎn)，同意行腹腔鏡切除雙側(cè)性腺，術(shù)中見(jiàn)始基子宮，雙側(cè)條索狀性腺，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積血及積液，術(shù)中全面探查上腹腔未見(jiàn)異常。術(shù)后病檢結(jié)果為輸卵管組織及呈螺旋狀排列的纖維組織，未見(jiàn)卵泡。

因此類患者體內(nèi)雌激素水平低下，女性第二性征發(fā)育差，故激素補(bǔ)充治療為不可缺少的治療手段。雌激素劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，目前最常使用戊酸雌二醇[7]。人工補(bǔ)充雌激素后，應(yīng)予加用孕激素，以防止子宮內(nèi)膜異常增生。目前許多研究已經(jīng)表明，長(zhǎng)期單一雌激素暴露會(huì)增加罹患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，以雌孕激素聯(lián)合治療更為安全。故激素補(bǔ)充治療用于性腺發(fā)育不全的患者時(shí)，若體內(nèi)存有幼稚子宮，同樣需權(quán)衡其罹子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)后予低劑量戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）1mg 晚睡前口服，以促進(jìn)其第二性征發(fā)育及身高增長(zhǎng)。定期監(jiān)測(cè)其子宮發(fā)育情況及骨骺閉合情況，視子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)情況，適時(shí)增加雌激素補(bǔ)充劑量及加用孕激素。

對(duì)于女性，生育問(wèn)題是其一生不可避免要探討的問(wèn)題。本例患者在切除性腺之后，因其體內(nèi)留有始基子宮，故仍需對(duì)其生殖潛力予以考慮，術(shù)后予人工補(bǔ)充激素治療，患者子宮可能在外源性激素作用下發(fā)育至正?；蚵孕。赏ㄟ^(guò)人工輔助生殖技術(shù)，解決這類人群的生育問(wèn)題，因切除了性腺，本例患者日后如子宮發(fā)育正常有生育要求，妊娠方式宜選擇供卵和IVF-ET[8]。

綜上，45,XO/46,XY 屬于性腺發(fā)育不全的一種，臨床少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)差異巨大，常以生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，原發(fā)性閉經(jīng)來(lái)婦科就診。因此類患者體內(nèi)含有Y 染色體，發(fā)育不全的性腺容易惡變，故一經(jīng)診斷應(yīng)盡早切除，腹腔鏡兼具診斷與治療的特點(diǎn)，術(shù)中損傷小，探查全面，術(shù)后能夠較快恢復(fù)，患者整個(gè)住院周期縮短。術(shù)后予人工補(bǔ)充雌激素治療時(shí)，需權(quán)衡其罹患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)骨生長(zhǎng)及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，適時(shí)加用孕激素。根據(jù)子宮在外源性激素作用下發(fā)育情況，可通過(guò)人工輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題。