結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌混合感染病例狀況分析

湯榮林

（云南省傳染病醫(yī)院內(nèi)科，云南 昆明 652100）

0 引言

結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis,MTB）與非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacterium,NTM）均為分枝桿菌菌群，前者主要通過呼吸道侵入體內(nèi)，若入侵的細(xì)菌數(shù)量較多，且毒力大，患者的免疫力低，則會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病。后者屬于條件致病菌，當(dāng)患者的呼吸系統(tǒng)伴有病變時(shí)NTM 會(huì)寄殖于呼吸道，進(jìn)而導(dǎo)致組織或臟器病變[1]。二者對(duì)于機(jī)體組織的侵犯部位類似，目前主要通過細(xì)菌培養(yǎng)等方式進(jìn)行鑒別，且二者的混合感染概率較高，臨床治療難度較大。為此，本研究全面分析MTB 與NTM 混合感染患者的臨床特征，以指導(dǎo)治療方案的合理制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2019 年1 月 至2021 年3 月，納入實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的陽性菌株10254 例，通過菌性鑒定后選擇MTB 與NTM 混合感染樣本238 份，共計(jì)68 例患者。其中，男性患者37 例，女性患者31 例；年齡28-76 歲，均值（42.02±1.26）歲。

1.2 方法

所有患者入院后采集其體液與痰液標(biāo)本，利用生化反應(yīng)法對(duì)分枝桿菌的具體菌種進(jìn)行鑒定；利用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行接種，再利用絕對(duì)濃度間接法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇配套試劑進(jìn)行檢測，所有操作均根據(jù)說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理經(jīng)由SPSS21.0 軟件完成，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)經(jīng)χ2值對(duì)比與檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 感染的先后順序

MTB 與NTM 可以同時(shí)感染或是先后順序感染，先感染多為MTB，后感染多為NTM。見表1。

表1 感染的先后順序

2.2 臨床資料

MTB陽性45例，NTM陽性23例，性別比為男:女=22:23 和11:12，老年患者（年齡不低于60 歲）比例為9:7，混合感染者伴有呼吸道癥狀，肺病病灶范圍不低于2 個(gè)的概率分別為84.44%（38/45）和73.91%（17/23），以上數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MTB 與NTM 陽性者的痰涂片陽性率分別為75.56%（34/45）和82.61%（19/23），對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 診斷結(jié)果

所有患者經(jīng)胸部CT 檢查可見毀損肺15 例，支氣管擴(kuò)張35 例，伴有塵肺18 例。診斷發(fā)現(xiàn)混合感染者可初診為肺結(jié)核，最終診斷為NTM 肺病與肺結(jié)核44 例，細(xì)菌培養(yǎng)過程中MTB 先被培養(yǎng)出來，而后培養(yǎng)出NTM。

2.4 治療情況分析

為所有患者進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)果顯示混合感染者的疾病康復(fù)率為94.12%（64/68），抗結(jié)核治療后，所有患者經(jīng)痰涂片檢測后未培養(yǎng)出MTB，但有5 例患者被培養(yǎng)出NTM?；颊叩闹委煼桨父鶕?jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行合理化調(diào)整，康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)消失，X 線胸片可見病灶吸收，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2.5 藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

藥敏結(jié)果顯示所有患者均對(duì)1 種以上抗結(jié)核一線藥物具有耐藥性，如乙胺丁醇、利福平和異煙肼等，出現(xiàn)耐多藥36 例，占比52.94%，對(duì)克拉霉素與左氧氟沙星敏感35例，占比51.47%。

3 討論

我國是NTM 感染的高發(fā)國家，其發(fā)病于患者免疫力低下時(shí)期，且高發(fā)群體為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和阻塞性肺病患者[2]。NTM 可侵犯淋巴結(jié)、皮膚和肺臟等器官，其侵犯部位類似于MTB。NTM 感染致病的概率較低，因此臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于NTM 的研究有限[3]。但近年來，NTM 感染的發(fā)病率提升，原因主要是醫(yī)務(wù)人員提高了對(duì)NTM 的認(rèn)識(shí)，增加了檢測，其次檢測方法的改進(jìn)，及人口老齡化，免疫抑制劑的使用量過多等。通常情況下，肺結(jié)核患者經(jīng)過多次的痰培養(yǎng)檢查后可培養(yǎng)出MTB 與NTM，說明二者的檢出難度較高[4]。結(jié)果顯示，混合感染患者多先感染MTB，而后感染NTM，說明混合感染并無明顯特征，臨床治療過程中不可單純憑借最初的痰培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥方案，需要多次進(jìn)行痰培養(yǎng)，評(píng)估有無混合感染情況，再及時(shí)調(diào)整用藥方案，防止治療延誤[5]。結(jié)果中，MTB 與NTM 的陽性率較高，且初診為肺結(jié)核，說明兩種致病菌痰涂片陽性者多患有肺結(jié)核，若患者的痰培養(yǎng)結(jié)果為陽性，但痰涂片結(jié)果為陰性，此時(shí)可能為NTM肺病，需要高度警惕，進(jìn)行動(dòng)態(tài)化檢測[6]。臨床對(duì)于MTB與NTM 混合感染者的治療方案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采取抗結(jié)核治療，經(jīng)系統(tǒng)化治療后，本研究中患者的疾病康復(fù)率為94.12%（64/68），抗結(jié)核治療后，所有患者經(jīng)痰涂片檢測后未培養(yǎng)出MTB，但有5 例患者被培養(yǎng)出NTM。說明抗結(jié)核治療對(duì)于MTB 感染的療效較佳，但對(duì)于NTM 感染的效果欠佳，需要尋找高敏感性抗結(jié)核藥物[7]。研究中所有患者均對(duì)1 種以上抗結(jié)核一線藥物具有耐藥性，出現(xiàn)耐多藥36例，對(duì)克拉霉素與左氧氟沙星敏感35 例。說明混合感染者不適用于單一抗結(jié)核藥物治療，需要采取聯(lián)合用藥方案，但也存在耐多藥情況，因此需要及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，篩查患者的敏感性藥物，可首選克拉霉素和左氧氟沙星[8]。

綜上，MTB 與NTM 混合感染患者多合并肺部病灶和呼吸道癥狀，需要結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，但在治療期間需要多次進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，全面掌握病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。