自體骨植入聯(lián)合富血小板纖維蛋白在充填自體牙移植牙周骨缺損中的效果

都吉秀，陳 琰，曾文娟

(深圳艾勒齒科，廣東 深圳 518000)

自體牙移植與活動(dòng)假牙、種植牙、固定橋一樣，是目前補(bǔ)充牙列缺損的常用方法。自體牙移植有種植牙的功效，且較種植牙的成本更低、患牙周病的風(fēng)險(xiǎn)更低，與缺失牙的功能、形態(tài)類似，成功率高達(dá)90%；自體牙移植因拔牙后，缺失了牙髓供給營養(yǎng)，需要拔牙即可移植，以保證牙髓骨量；另外，患牙的壓槽窩與壓槽骨與被移植牙存在差異，影響移植牙的固定，術(shù)后易松動(dòng)、脫落；因此，牙周骨缺損部分所補(bǔ)充的材質(zhì)要保證軟骨組織再生，以促進(jìn)被移植牙穩(wěn)固，不易發(fā)生牙周炎[1-2]。臨床較常用牙周間隙補(bǔ)充的材質(zhì)有牛骨替代品(Bio-oss)、富血小板纖維蛋白(PRF)、自體骨植入。自體骨來原于自體牙，生物相容性好，免疫原性好，再血管化快，在促進(jìn)牙缺損區(qū)骨質(zhì)形態(tài)恢復(fù)上效果好、速度快。PRF是一種取材、制作方便的、含有多種促進(jìn)軟硬組織再生的物質(zhì)。筆者將自體骨植入聯(lián)合PRF在自體牙即刻移植中填充牙周缺損取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年3月在深圳艾勒齒科就診的自體牙移植患者55例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有種植牙需求而且有可供的完整的自體牙；冠修復(fù)空間充足者；同意自體牙移植者；自體骨可取者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松者；牙齦厚度不適中者；患牙不滿足種植體植入方向者；牙槽嵴缺損嚴(yán)重者；口腔衛(wèi)生不保持者。按牙周骨缺損區(qū)填充物不同分為2組：對(duì)照組25例，男14例、女11例，年齡20～50歲、平均34.17歲，其中移植牙位上下頜前磨牙、下頜第一磨牙、下頜第二磨牙、上頜尖牙分別分4、3、10、8例，移植牙來源上下頜第二前磨牙、上頜第三磨牙、下頜第三磨牙、上頜尖牙分別為4、5、7、9例；觀察組30例，男16例、女14例，年齡18～51歲、平均33.58歲，其中移植牙位上下頜前磨牙、下頜第一磨牙、下頜第二磨牙、上頜尖牙分別分6、5、9、10例，移植牙來源上下頜第二前磨牙、上頜第三磨牙、下頜第三磨牙、上頜尖牙分別為7、6、10、7例。2組患者的性別、年齡及移植牙來源等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)血常規(guī)檢查，同時(shí)測量血壓，確診患者無嚴(yán)重疾??；口腔檢查、X線檢查供牙及需種植牙的牙槽情況；進(jìn)行口腔清潔；口服1 d抗菌藥物預(yù)防感染。

富血小板纖維蛋白制備：在檢驗(yàn)科醫(yī)師的輔助下制備富血小板纖維蛋白。具體方法：采集患者30 mL左右靜脈血立即注入離心管，3000 r·min-1離心10 min，靜置3 min，離心管中間的淡黃色凝膠即為富血小板纖維蛋白凝膠，置于無菌紗布上(含有生理鹽水)，擠壓成即刻移植術(shù)中所需的膜狀。

拔牙、植入種植牙、填充牙槽骨損區(qū)處理方法：在常規(guī)局部麻醉下拔除患牙，包括殘根、冠、炎性肉牙組織，同時(shí)將收集的自體骨在碎骨器下磨碎備用；隨后在局部麻醉下取出移植牙，無菌保存?zhèn)溆?；同時(shí)收集移植牙自體骨磨碎備用。對(duì)患牙的牙槽骨使用渦輪機(jī)、種植機(jī)按移植牙的尺寸、形狀進(jìn)行處理；使用種植機(jī)將種植牙穩(wěn)定植入患牙的移植窩內(nèi)，并確保其安全就位。對(duì)照組將事先準(zhǔn)備好的富血小板纖維蛋白填入骨缺損區(qū)，觀察組將自體骨與富血小板纖維蛋白膜混合填入骨缺損區(qū)，2組均應(yīng)確保填充高度達(dá)到正常牙槽嵴高度。最后行常規(guī)的軟組織復(fù)位、縫合、固定植牙。

術(shù)后注意事項(xiàng)：給予口服抗菌藥物1周預(yù)防感染，進(jìn)食2周流質(zhì)飲食；術(shù)后半個(gè)月拆線，排除移植牙髓；術(shù)后1個(gè)月根管充填，固定拆除；定期X線復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者拆線時(shí)的局部感染率、傷口完全愈合率。治療后隨訪1年，評(píng)價(jià)2組臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]見表1，總有效率=(成功+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 局部感染率、完全愈合率比較

2組局部感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組完全愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組局部感染率、完全愈合率比較

2.2 臨床療效比較

觀察組治療成功率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效比較

3 討論

自體牙即刻移植中，被移植牙骨質(zhì)、牙周膜易受到損傷，影響植入根面，另外，加之供牙與受牙區(qū)匹配度的影響，植入后，有不同的間隙存在于根尖、根周。因此，為促進(jìn)軟硬組織的愈合、提高植入成功率，需對(duì)其生物填充。其填充成功率受牙周骨缺損區(qū)所填充生物材料的影響[4]。

人工骨最早應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，較自體骨損傷小，痛苦小，是修復(fù)骨缺損研究的重點(diǎn)，后逐漸被擴(kuò)展到口腔領(lǐng)域。Bio-oss是口腔科中常用的修復(fù)牙缺損的生物材料，運(yùn)用于自體牙即刻移植中填充牙缺損，不管是提高種植成功上，還是減少拆線前后感染率上均取得了較好效果。但人工骨存在以下缺點(diǎn)：1)價(jià)格較高，一般患者經(jīng)濟(jì)承受能力有限；2)具有潛在的傳染病源；3)可能有免疫活性；4)不滿足骨誘導(dǎo)，不能誘導(dǎo)移植的細(xì)胞分化至成骨細(xì)胞。

自體牙即刻移植自體骨來源于患者受移植區(qū)和被移植區(qū)，無需在其他地方取骨，對(duì)患者來說，損傷小、痛苦小，易接受；生物相容性好，骨誘導(dǎo)、骨生成、骨傳導(dǎo)兼具，使骨缺損區(qū)的骨質(zhì)在形態(tài)、功能上逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)；不影響牙種植體與新生骨的結(jié)合，快速再血管化，在骨移植中被定為金標(biāo)準(zhǔn)。但不足的是，自體骨黏性差，填充骨缺損區(qū)后易發(fā)生移位，從而影響移植成功率、骨再生率[5]。

PRF因其黏附性好的優(yōu)點(diǎn)使自體骨能更好地儲(chǔ)存于骨缺損區(qū)，促進(jìn)其生長。PRF是繼富血小板血漿(PRP)后的血小板濃縮制品，較PRP來講，沒有外源性添加劑的參與，可持久地釋放細(xì)胞因子，有生理狀態(tài)更加接近的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)也避免了免疫排斥、凝血功能障礙、交叉感染的發(fā)生，是一種安全的、簡單的生物填充材料[6]。PRF因其高濃度的血小板在骨科、口腔科等領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用。PRF的作用機(jī)制包括以下：1)通過進(jìn)入骨缺損后，激活血小板，釋放血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等多種生長因子，一方面促進(jìn)成骨細(xì)胞等生長、增加，另一方面使破骨細(xì)胞受到抑制；2)通過進(jìn)入骨頭缺損區(qū)后，激活白細(xì)胞，促進(jìn)免疫因子的增值。包括白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子α等3種炎癥因子、白細(xì)胞介素4等修復(fù)因子，以促進(jìn)骨愈合，預(yù)防感染的功效；3)通過進(jìn)入骨頭缺損區(qū)后，纖維蛋白促進(jìn)細(xì)胞分化、增值、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)滯納細(xì)胞因子，在降解中釋放，促進(jìn)修復(fù)，愈合。PRF對(duì)骨缺損單獨(dú)填充，沒有物質(zhì)基礎(chǔ)，與人工骨填充效果差異不大，聯(lián)合骨粉效果更優(yōu)。

本研究中，對(duì)即刻牙缺損牙周骨缺損患者聯(lián)合使用自體骨植入聯(lián)合富血小板纖維蛋白，結(jié)果顯示，2組局部感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組完全愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療成功率、總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說明聯(lián)合植入較單獨(dú)植入效果更好，愈合率更好。劉軍平等[7]將不同的移植材料填充于在植牙根周骨腔，結(jié)果表明富血小板纖維蛋白聯(lián)合自體骨植入有效率顯著高于單一的富血小板纖維蛋白植入或自體骨植入(P<0.05)，且單一的植入有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與本研究結(jié)果基本一致。另外，吸煙史是拔牙后移植的危險(xiǎn)因子，因此吸煙史的患者的移植效果較差[8]，而且，拆線時(shí)傷口愈合越好，則移植效果越好，富血小板纖維蛋白促進(jìn)了傷口愈合。

綜上所述，自體牙即刻移植中，牙周骨缺損不可避免，但有效的生物填充材料，可促進(jìn)組織的修復(fù)，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合。目前，自體骨植入聯(lián)合富血小板纖維蛋白效果較好，可推廣應(yīng)用于有植牙需求，且有可供移植牙的患者。