ARCS動機(jī)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉 瓊 李 萍

美國John M. Keller教授1987年提出ARCS動機(jī)模型，認(rèn)為注意力（attention）、相關(guān)性（relevance）、自信度（confidence）和滿意度（satisfaction）四大因素影響學(xué)習(xí)動機(jī)[1]。ARCS動機(jī)模型認(rèn)為：首先要引起學(xué)生對事物的注意和興趣，其次這件事情和自己緊密相關(guān)，而且他們有信心處理這件事，完成后得到滿足感。ARCS動機(jī)模式具有良好的遷移性，在各教育領(lǐng)域均能很好地結(jié)合[2-3]。我們將其引入皮膚病學(xué)實踐教學(xué)中取得了良好的效果[4]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是國際通行醫(yī)學(xué)教育模式中承上啟下的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)教育體系中不可或缺的重要組成部分。我院作為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，一直在積極改進(jìn)住培管理、培訓(xùn)、質(zhì)控和保障體系。住培學(xué)員畢業(yè)于不同的學(xué)校，學(xué)歷層次不同，對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識掌握程度不同，有些具備工作經(jīng)驗，有些畢業(yè)后直接進(jìn)入住培，對臨床工作的了解程度、期望值等均不同，增加了住培的教學(xué)難度，我們嘗試將ARCS動機(jī)模式引入住培工作，以期進(jìn)一步提高住培的效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2017年7月-2019年6月，在本醫(yī)院皮膚科住培的50名學(xué)員分為實驗組和對照組，各25名。兩組學(xué)員的性別和學(xué)歷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.082，P=0.77；χ2=0.000，P=1.000）。實驗組學(xué)員平均年齡（25.68±2.45）歲，對照組學(xué)員平均年齡（26.28±2.28）歲。兩組學(xué)員年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.37），具有可比性。培訓(xùn)時間均為1個月。

1.2 研究方法 對照組學(xué)員入科后，按照住培大綱進(jìn)行教學(xué)。實驗組的教學(xué)基于ARCS動機(jī)模式。在入科前一周，住培干事通過微信群發(fā)放調(diào)查表等方法，收集學(xué)員的各項信息，包括學(xué)員的個人學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷，對皮膚性病的了解、期望的學(xué)習(xí)效果。緊扣住培大綱，安排教學(xué)內(nèi)容。

1.3 教學(xué)效果評價 ①理論考試和技能考試：兩組學(xué)員在住培結(jié)束后，分別進(jìn)行理論考試、技能考試、病歷書寫的考試。理論試卷內(nèi)容相同，均為客觀題，總分為100分。實踐技能及病歷書寫評判由兩名固定的老師共同承擔(dān)。②問卷調(diào)查：住培結(jié)束后向兩組學(xué)員發(fā)放問卷，讓學(xué)員對學(xué)習(xí)皮膚病學(xué)的興趣、相關(guān)性的認(rèn)識、學(xué)習(xí)信心及學(xué)習(xí)效果的滿意度進(jìn)行VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 考試成績 出科時理論考試成績、技能考試成績及病史書寫成績，實驗組學(xué)生均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。見表1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 向兩組學(xué)員共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，回收率100%。實驗組學(xué)員對學(xué)習(xí)皮膚病學(xué)的興趣、學(xué)習(xí)相關(guān)性認(rèn)識、學(xué)習(xí)信心及學(xué)習(xí)的滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。見表1。

表1 兩組學(xué)員成績及學(xué)習(xí)興趣、相關(guān)性、信心、滿意度比較（x±s，分）

3 討 論

3.1 引起學(xué)員的注意和興趣 學(xué)員入科前加入科室微信群，教師和學(xué)生的交流更加便捷，學(xué)生的問題可以得到較快的反饋，這無疑增加了學(xué)員的歸屬感。通過問卷調(diào)查，了解學(xué)員的需求及關(guān)注點(diǎn)，根據(jù)學(xué)員的需求開展個性化教學(xué)，有利于提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)。

3.2 明確住培內(nèi)容的相關(guān)性 很多住培學(xué)員認(rèn)為皮膚專業(yè)和自身專業(yè)無相關(guān)性，導(dǎo)致學(xué)員在皮膚科住培期間缺乏學(xué)習(xí)的動機(jī)。因此根據(jù)學(xué)員的專業(yè)，制定了與學(xué)員相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。例如，病理科的住培學(xué)員在皮膚科住培期間，培訓(xùn)內(nèi)容以皮膚病理為主，結(jié)合皮膚病門診學(xué)習(xí)，了解不同皮膚病的臨床知識，使病理結(jié)合臨床。而急診專業(yè)的學(xué)員，住培學(xué)員必須參與皮膚科門急診的診療。同時提高帶教老師的教學(xué)水平，將翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL、TBL、情景模擬等多種教學(xué)方法引入住培的教學(xué)活動中，不僅吸引了學(xué)員的注意力，更提高了學(xué)員的參與度，使教學(xué)過程和學(xué)員密切相關(guān)。

3.3 提高學(xué)員學(xué)習(xí)皮膚病學(xué)的信心 即使學(xué)員認(rèn)識到必須重視住培，住培內(nèi)容和自己密切相關(guān)，但是如果他們在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)困難重重，會因此缺乏學(xué)習(xí)信心，他們的學(xué)習(xí)動機(jī)會減弱。如果學(xué)員在學(xué)習(xí)中不斷成功，發(fā)現(xiàn)掌握各項培訓(xùn)內(nèi)容不是難以完成的任務(wù)，他們的學(xué)習(xí)動機(jī)會不斷增強(qiáng)。通過醫(yī)院及科室組織的不同范圍、不同形式的讀書報告會、技能競賽、病歷評選等活動，提高學(xué)員學(xué)習(xí)成就感，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心[5]。另一方面，住培學(xué)員有著不同的教育或工作背影，根據(jù)學(xué)員各自的特點(diǎn)，取長補(bǔ)短，安排高年級學(xué)員帶教低年級學(xué)員，低年級學(xué)員帶教實習(xí)醫(yī)生，引導(dǎo)學(xué)員學(xué)、教相長，進(jìn)一步提高他們學(xué)習(xí)的自信心。

3.4 提高學(xué)員學(xué)習(xí)的滿意度 學(xué)習(xí)滿意度的獲得取決于內(nèi)外兩方面因素，外在因素通常指學(xué)習(xí)成績、老師及同學(xué)的贊賞以及物質(zhì)獎勵等；內(nèi)在因素指學(xué)生對自己的肯定、自豪感。醫(yī)院組織住培學(xué)員處方權(quán)培訓(xùn)，具有醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的學(xué)員參加培訓(xùn)并考核合格，可獨(dú)立進(jìn)行門診診療。2019年6月共有154名住培學(xué)員通過考核。學(xué)員能在培訓(xùn)醫(yī)院獨(dú)立上門診，是帶教老師和科室對學(xué)員的肯定，學(xué)員獲得成功的自豪感，學(xué)員滿意度提高。處方權(quán)的落實不僅權(quán)責(zé)分明，也有利于清晰地分配各自勞動收入，學(xué)員滿意度進(jìn)一步提高。

3.5 ARCS動機(jī)模式對帶教老師的應(yīng)用 ARCS動機(jī)模式最初用于教學(xué)過程，教師通過教學(xué)設(shè)計和動機(jī)設(shè)計結(jié)合，用于學(xué)生的課堂教學(xué)。我們將其引入住培工作中，除了用于住培帶教過程進(jìn)行動機(jī)設(shè)計提高住培效果外，還用于帶教老師的動機(jī)設(shè)計。醫(yī)院通過設(shè)立住培干事、將住培工作和晉升掛鉤、進(jìn)行全面的師資培訓(xùn)、落實教學(xué)經(jīng)費(fèi)等多項措施，吸引帶教老師的注意力、相關(guān)性、提高帶教老師教學(xué)自信心和滿意度。

ARCS動機(jī)模式是一種解決問題的方法，沒有固定模式。只有當(dāng)帶教老師和住培學(xué)員重視住培、對住培內(nèi)容和過程具有強(qiáng)烈興趣，了解教與學(xué)過程和自身密切相關(guān)，覺得有能力和信心去教與學(xué)，最終獲得教與學(xué)的滿足感，才能有教與學(xué)的動機(jī)。ARCS動機(jī)模式是目前較為完整系統(tǒng)的動機(jī)理論，將其引入住培體系，能極大提高住培的質(zhì)量。