標準化患者情景模擬教學法在老年醫(yī)學科教學中的應用研究

麻紅艷 朱 翔 劉曉潔 葛余浩

中國的老年人口數(shù)高于全球其他國家[1]，人口老齡化的巨大壓力對當前老年醫(yī)學的發(fā)展提出了新的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教水平直接影響老年醫(yī)學專科醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)和未來的工作能力，同時也影響該學科的發(fā)展和專業(yè)人才隊伍培養(yǎng)。我國老年醫(yī)學的發(fā)展尚處于起步狀態(tài)，老年病患多具備臨床癥狀不典型、多種疾病共同存在、病情相對繁雜，諸多因素的存在給本學科的臨床教學工作增加了難度。專業(yè)知識的學習存在難度，傳統(tǒng)的教學模式取得的效果不夠理想，老年醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平一般，學員實踐技術(shù)和相關(guān)知識水平難以提升，給臨床醫(yī)療工作帶來安全隱患[2]。因此，改進和創(chuàng)新教學方法、采用更高的帶教模式迫在眉睫。我院老年醫(yī)學科在老年醫(yī)學教學中將標準化患者情景模擬教學法用于臨床帶教，取得了滿意教學效果，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月-2020年12月在本醫(yī)院老年醫(yī)學科參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的80名學員為研究對象，進一步隨機分成觀察組與對照組，每組有40名學員。將兩組學員的性別、年齡和學歷進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組學員一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 帶教老師根據(jù)教學大綱內(nèi)容，采用傳統(tǒng)教學模式利用多媒體講解老年醫(yī)學相關(guān)知識，臨床操作技能的培訓，以及帶領學員進行教學查房。學生負責聽、老師主導講，穿插提問及解答疑問，定期隨堂測試。學習時間4周。

1.2.2 觀察組 觀察組采取標準化患者情景模擬教學法進行教學，具體情況如下：

1.2.2.1 教學案例準備 緊扣教學大綱，選擇老年醫(yī)學常見病、多發(fā)病的典型案例，制作形式生動、內(nèi)容完整、主題突出的教學視頻及課件。該項任務由帶教老師與教學秘書共同負責。入科第一天給學員介紹標準化患者情景模擬教學法流程，建立學員微信群，帶教老師將視頻及課件由微信群發(fā)給學員，讓他們觀摩與學習。學員按5~6人小組劃分，每組配備一名帶教老師，學員可以利用多種途徑自主學習，其中包括復習相關(guān)理論知識、查閱相關(guān)資料及相關(guān)操作的練習，學員將學習中存在的疑點、難點通過微信反饋給帶教老師，老師在線一一進行詳細解答與指導。

1.2.2.2 標準化患者培訓 選4名高年資的主治醫(yī)師作為標準化患者，均需具備良好的老年醫(yī)學科理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗，能很好地熟悉病患的臨床癥狀以及心理特點，同時有良好的溝通技能和應變水平。之后對其進行1周培訓，加強他們對標準化患者病例的熟悉，保證教學練習時能夠表演出患者的真實狀態(tài)。

1.2.2.3 情景模擬訓練 訓練前一日在微信上發(fā)布案例資料，讓學員們?yōu)檫M入角色做準備。模擬訓練時建立標準病房環(huán)境，教學秘書模擬主任醫(yī)生角色、學員擔任醫(yī)生角色，醫(yī)生在模擬訓練中對標準化患者進行問診溝通、查體，進一步提出初步診斷、鑒別診斷和治療方案。訓練結(jié)束后，先由學員進行自評與互評，其次由扮演患者的醫(yī)生談論訓練中的感受與期望，最后由帶教老師與教學秘書進行評價總結(jié)。整個訓練要貫穿對學員的醫(yī)患人文與治療性溝通的技巧培訓。此類的情景模擬訓練隔周舉行一次，共4周時間。

1.3 教學效果評價 為期4周教學培訓后，對各組學員統(tǒng)一舉行問卷調(diào)查和出科考試。

1.3.1 問卷調(diào)查 發(fā)放教學反饋調(diào)查表。學員從學習興趣、自主學習能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通的能力、團體協(xié)作能力以及構(gòu)建科研思路的能力有否提升方面進行填寫。

1.3.2 出科考試 考試由理論知識和臨床診治能力兩部分組成。理論知識采用中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)的考試試題進行機考，滿分100分。臨床診療能力由問診技能、查體技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷和溝通技巧五個部分組成。使用迷你臨床評估訓練進行現(xiàn)場測評，每項滿分10分，共計50分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學員教學效果問卷調(diào)查結(jié)果比較 觀察組學員自覺在提升學習興趣、自主學習能力、處理臨床問題的綜合能力、提高與患者溝通能力、團隊協(xié)作能力、構(gòu)建科研思路方面的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學員教學效果問卷調(diào)查結(jié)果比較 例(%)

2.2 兩組學員出科考試成績比較 觀察組學員的理論知識、臨床診療能力得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學員出科考試成績比較（x±s，分）

3 討 論

傳統(tǒng)教學以灌輸“填鴨式”方式來灌輸知識，學生處于被動接受中、師生間缺乏溝通、交流不充分，教學內(nèi)容無趣乏味、氣氛沉悶，學員主動學習意識不強、學習興趣低下，動手能力差、理論知識難以轉(zhuǎn)化為實際臨床工作中解決問題的能力，直接降低教學質(zhì)量和效果[3]。運用新技術(shù)創(chuàng)新老年醫(yī)學在住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓中的教學方法，提高學員自主學習、更新知識的能力以及職業(yè)素質(zhì)，對老年醫(yī)學科的教學工作意義深遠。

標準化患者又被稱作模擬患者，是指經(jīng)過了系統(tǒng)化和標準化培訓的健康人或病患，可以精準表達病患的實際臨床狀況，進一步評估醫(yī)學生的臨床操作技能，并提出反饋意見[4]。早在20世紀90年代，STILL-MAN學者將標準化患者教學引入了中國[5]，通過系統(tǒng)培訓標準化患者。目前標準化患者已在我國高等醫(yī)學教育的臨床教學和臨床技能考核等工作中發(fā)揮了重要作用，是教學改革中的新興力量。情境模擬教學是人為創(chuàng)造設立一個與真實情況接近的臨床情境，對事件或事物產(chǎn)生與發(fā)展的環(huán)境、過程加以模擬或虛擬重現(xiàn)，讓學習者身臨其中，從而獲得知識、提升能力、增進情境體驗的教學手法[6]。在兩者結(jié)合的標準化患者情境模擬教學法中，先由教師根據(jù)教學大綱知識設計臨床病案情景，再通過“真實患者”模擬再現(xiàn)臨床病案情景，使學員有身臨其境的感覺，這種帶教老師和學員共同參與互動的一種情景交融的教學活動，具有時間上的便利性、學習可反復性、進程可調(diào)控性及對患者無風險的優(yōu)點。

本研究采用了標準化患者情景模擬教學的教學方式用于老年醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在為期4周的學習后經(jīng)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組學員的學習興趣、自主學習能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通能力、團隊協(xié)作能力、構(gòu)建科研思路等方面都得到了明顯提升，與張嫻等研究[7]結(jié)果一致。同時本研究在學員學習后進行理論知識和臨床診治能力的出科考試，進一步發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組無論是理論知識水平還是臨床診療能力均得到明顯的提高。有研究[8]發(fā)現(xiàn)在呼吸內(nèi)科實習生的臨床帶教中，接受標準化患者情景模擬教學的實習生理論知識考查與臨床操作考查的得分都高于傳統(tǒng)組，與本研究結(jié)果相似。筆者在多年從事老年醫(yī)學臨床工作中發(fā)現(xiàn)老年人很多生理特點和病理變化不容易區(qū)分，疾病起病隱匿，使得老年疾病的診斷和治療較?？萍膊「鼮閺碗s；老年病患隨年齡增長發(fā)生多器官功能的衰退，常合并癡呆、失語、睡眠紊亂、視力和聽力異常、大小便失禁、跌倒、壓瘡等，多種疾病共同存在以及高齡、機體免疫功能低下等因素[9]，導致老年醫(yī)學科患者住院時間長，影響了學員在本科室學習期間接觸的病例數(shù)量，很難對不同批次學員培訓實現(xiàn)同質(zhì)化；此外，很多老年患者合并認知功能障礙或失語，部分病患對臨床教學工作存在抵觸情緒，不能與學員進行很好的溝通交流，給實際教學工作帶來困難。標準化患者情景模擬教學法經(jīng)帶教團隊精心設計，先通過生動的教學視頻及課件激發(fā)學員學習興趣、培養(yǎng)學員自主學習能力，隨后開展情景模擬訓練再現(xiàn)工作現(xiàn)場，培養(yǎng)學員詢問病史、體格檢查及人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通能力，鍛煉臨床思維，進一步明確治療方案及預后；結(jié)合“真實”的病例，對疾病有了更為直觀的認識，“以患者為中心”使理論聯(lián)系實際更為緊密，使得學員能夠主動思考、主動認識問題并可以解決問題。通過培訓標準化患者，可以通過有臨床教學意義的典型病案，反復進行實踐訓練，使得教學工作更加標準化、具有便利性，避免直接利用臨床患者進行教學引發(fā)醫(yī)患矛盾，并能及時反饋學員出現(xiàn)的問題。

我們在使用標準化患者情景模擬教學法中也發(fā)現(xiàn)了一些弊端：學員在4周的短時間內(nèi)完全適應新型教學模式存在一定難度，少數(shù)準備不充分的學員學習效果不佳；該教學法需帶教老師具備相當?shù)臄?shù)量及較高的能力，需具備全面的專業(yè)理論知識、熟練的操作技能及多學科協(xié)作的團隊精神，同時師生均需投入大量的時間和精力，限制了在教學工作中的應用推廣；此外標準化患者存在一定不足，不能完全還原患者真實情況，不具備某些疾病的陽性體征等[10]。這些問題是進一步完善是該項教學法的努力方向。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學模式相比，在老年醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中使用標準化患者情景模擬教學法效果顯著，能有效提升學員綜合能力。在未來教學工作中，可進一步發(fā)揮該教學法的教學優(yōu)勢，使其在更廣泛的教學領域得以推廣。