金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性趨勢(shì)分析

李思思 葉乃芳 韓 寧 劉 周 陳禮文 周 強(qiáng)

金黃色葡萄球菌（SA）是一種革蘭陽性球菌，易侵入人體皮膚、黏膜、呼吸道、消化道和血液等多個(gè)部位，引起嚴(yán)重感染。它能產(chǎn)生血漿凝固酶、溶血素、殺白細(xì)胞素等多種侵襲性酶及毒素，致病性強(qiáng)，病死率高[1]?；诳咕幬锏牟粩嗍褂茫瘘S色葡萄球菌的耐藥率逐漸升高，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)，愈發(fā)成為一個(gè)棘手的問題[2-3]?，F(xiàn)就我院感染金黃色葡萄球菌的臨床分布和耐藥情況進(jìn)行分析，為針對(duì)性指導(dǎo)臨床用藥及有效防止MRSA的傳播提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 從2016年1月-2019年12月我院門診及住院送檢的各類標(biāo)本（痰標(biāo)本均為合格痰）中，收集分離的金黃色葡萄球菌，同一患者相同部位的重復(fù)菌株不納入研究。從衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心購(gòu)入質(zhì)控菌株ATCC29213。

1.2 操作方法 標(biāo)本分離接種、細(xì)菌純化及培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。使用法國(guó)梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套的GP鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定，配套的GP67藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。替考拉寧敏感性試驗(yàn)采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法。以2019年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判斷。根據(jù)藥敏結(jié)果頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽性可確定為MRSA。

1.3 患者年齡分組 將≤28天定為新生兒組，＞28天至≤ 14歲為兒童組，＞14~65歲為成年人組，＞65歲為老年人組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 6.1及SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，檢出率、耐藥率變化進(jìn)行趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSSA和MRSA總體檢出情況 2016-2019年臨床標(biāo)本共分離出23457株細(xì)菌，其中SA 1626株，分離率為6.9%；MRSA 695株，檢出率為42.7%。四年間SA的總分離率無明顯變化，MRSA檢出率由2016年的46.9%降至2019年的40.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2016-2019年SA和MRSA檢出情況及變化趨勢(shì)

2.2 SA和MRSA在臨床科室的分布情況 SA在ICU分離率最高，共有405株（24.9%）；其中MRSA為176株，檢出率為43.5%。普外科、兒科、腎臟內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科等科室中，SA構(gòu)成比依次為8.3%、7.7%、6.9%、6.6%、5.4%。而MRSA在神經(jīng)外科、急診科、普外科檢出率較高，分別是63.2%、58.5%、54.8%。見表2。

表2 2016-2019年SA和MRSA在臨床科室分布情況

2.3 SA和MRSA在主要臨床標(biāo)本中的分布情況 SA在痰標(biāo)本中構(gòu)成比最高，達(dá)41.1%，分泌物、膿液和全血標(biāo)本構(gòu)成比分別為21.9%、11.1%、10.0%。而MRSA在膿液和糞便中分布較多，檢出率為49.4%和56.8%。見表3。

表3 2016-2019年SA和MRSA在主要臨床標(biāo)本中的分布情況

2.4 SA和MRSA在不同年齡人群中的分布情況 分離出的SA在成年人中占比最高（65.3%），而MRSA在兒童來源金葡菌中分布較多（58.6%）。見表4。

表4 2016-2019年SA和MRSA在不同人群中的分布情況

2.5 2016-2019年MSSA對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 分離出的MSSA對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率較低。MSSA對(duì)青霉素的耐藥率在87.5%~94.2%；對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率均超過40.6%。喹諾酮類抗生素中，對(duì)莫西沙星敏感性高于左氧氟沙星和環(huán)丙沙星。利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素?zé)o耐藥株。四年間MSSA對(duì)苯唑西林的耐藥率呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），其余抗菌藥物耐藥率無明顯變化。見表5。

表5 2016-2019年MSSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.6 2016-2019年MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 連續(xù)四年MRSA對(duì)青霉素和苯唑西林的耐藥率為100%，對(duì)紅霉素、克林霉素的耐藥率均在64.1%以上，對(duì)利福平、復(fù)方新諾明和莫西沙星保持較高的敏感性。未檢出利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素的耐藥株。MRSA對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率均有不同程度的降低（P＜0.05）。見表6。

表6 2016-2019年MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

本研究對(duì)2016-2019年臨床分離出的1626株SA進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MRSA 695株，平均檢出率為42.7%；四年來MRSA檢出率有下降趨勢(shì)（P＜0.05）。本研究結(jié)果高于2017年和2018年CHINET統(tǒng)計(jì)的MRSA的檢出率35.3%和34.0%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道的檢出率（41.4%）基本一致[4-6]。2017年CHINET監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)34所醫(yī)院MRSA的檢出率在10.3%~62.1%[4]。不同地區(qū)分離的金葡菌株中，MRSA檢出率差異明顯。這種差異可能與地域、醫(yī)院等級(jí)和科室結(jié)構(gòu)、抗菌藥物的種類和使用指征以及醫(yī)院感染預(yù)防控制和管理措施等有關(guān)。

對(duì)于分離出的1626株金葡菌株，ICU分布最多（24.9%），其次分離率較高的科室為普外科和兒科。而MRSA在神經(jīng)外科的檢出率尤為突出，達(dá)到63.2%。SA主要來源于痰液、分泌物和膿液等標(biāo)本，構(gòu)成比分別是41.1%、21.9%、11.1%。而MRSA在膿液、糞便中檢出率為49.4%和56.8%，穿刺液和痰液也易檢出MRSA。從人群來源上看，成年人和老年人較易受到金葡菌感染，但兒童中MRSA檢出率（58.6%）最高。SA和MRSA的分布情況可能與以下因素有關(guān)：ICU和神經(jīng)外科等科室患者多進(jìn)行外科手術(shù)及氣管插管、傷口引流等侵入性操作，容易破壞機(jī)體屏障；SA多引起傷口化膿性感染，皮膚軟組織感染，呼吸道感染等；MRSA在人群中的主要傳播途徑是帶菌手的接觸，學(xué)校群居生活較多可能會(huì)增加兒童對(duì)MRSA的易感性[7]；痰液來源金葡菌可能為定植菌，但對(duì)其耐藥監(jiān)控仍有必要；糞便來源金葡菌株中，MRSA檢出率高于50%，個(gè)人手衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生需引起關(guān)注。

連續(xù)四年MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率保持100%，對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率雖然下降，總體耐藥率仍維持在60%~70%，不推薦臨床醫(yī)生治療性用藥。對(duì)利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和慶大霉素的耐藥率也有降低（P＜0.05），從2016年的6.8%、49.1%、46.6%、35.4%、36.0%降至2019年的3.0%、22.1%、20.1%、14.1%、12.6%，說明我院在抗菌藥物管理方面有所提高。MSSA對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥物具有較高的敏感性，青霉素、紅霉素和克林霉素除外，應(yīng)限制此類藥物的使用。耐藥趨勢(shì)表明，MRSA對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性均在下降，而MSSA的耐藥性未見明顯差異。有文獻(xiàn)稱社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）的高毒力潛力與低耐藥性之間具有一定的關(guān)聯(lián)[8]，所以本研究中CA-MRSA在MRSA感染中的比例是否在逐漸上升仍需進(jìn)一步探討。糖肽類藥物萬古霉素、替考拉寧及唑烷酮類藥物利奈唑胺可作為MRSA治療的一線用藥，但萬古霉素的耐藥菌株不斷有報(bào)道出現(xiàn)。利奈唑胺對(duì)組織和體液有極強(qiáng)的穿透力，口服的生物利用度和安全性也很高。臨床上應(yīng)注意萬古霉素的合理使用，避免中介或耐藥株的產(chǎn)生，必要時(shí)可將利奈唑胺作為首選藥物。此外，替加環(huán)素作為一種新型藥物，控制MRSA感染方面效果良好，但考慮到治療費(fèi)用及臨床經(jīng)驗(yàn)，可作為備選藥物。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SA尤其是MRSA的監(jiān)測(cè)，了解其高危人群和危險(xiǎn)因素，掌握臨床患者的分布及耐藥性變化。依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物，有效遏止MRSA的傳播和流行，提高防治水平。