護(hù)理干預(yù)對(duì)腹腔鏡直腸癌術(shù)后預(yù)防DVT形成的影響

江洪霞

直腸癌目前已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一[1]，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為直腸癌根治的重要手術(shù)方式，并且對(duì)于其術(shù)后并發(fā)癥方面的研究一直未停止[2]。靜脈血栓形成（DVT）作為直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可引起致死性肺栓塞，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。在行直腸切除手術(shù)的患者中，由于圍手術(shù)期未注重對(duì)DVT的預(yù)防，導(dǎo)致其發(fā)生率升高，致死性肺栓塞的發(fā)生率也隨之提高。因此不僅要求術(shù)者技術(shù)熟練，還對(duì)圍術(shù)期患者預(yù)防護(hù)理提出了更高要求。本研究著重探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后DVT的預(yù)防及護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究，連續(xù)納入本醫(yī)院胃腸外科2018年1月-2019年12月接收并行腹腔鏡手術(shù)治療的191例直腸癌患者，其中實(shí)驗(yàn)組94例，對(duì)照組97例。對(duì)照組男性47例，女性50例，平均年齡（59.2±10.9）歲，體質(zhì)指數(shù)（24.63±11.95）kg/m2；實(shí)驗(yàn)組男性43例，女性51例，平均年齡（60.6±13.7）歲，體質(zhì)指數(shù) （23.07±12.14）kg/m2。兩組患者年齡、性別、術(shù)前一般檢查、疾病分期、病理分型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查（CT/MRI）及術(shù)前病理證實(shí)為直腸單發(fā)腫瘤。病理證實(shí)為直腸惡性腫瘤，并行腹腔鏡手術(shù)治療者；既往無(wú)栓塞或抗凝病史者；圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，無(wú)放化療史；術(shù)后均未預(yù)防性抗凝治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管等基礎(chǔ)疾?。患韧袗盒阅[瘤病史，存在放化療病史；持續(xù)類(lèi)固醇激素治療患者；支架置入術(shù)后，近期使用抗凝藥物；術(shù)后需再次手術(shù)者；術(shù)后病理證實(shí)直腸良性腫瘤。

1.3 Caprini模型評(píng)估DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素將近有40類(lèi)危險(xiǎn)因素。本次研究結(jié)合中國(guó)患者實(shí)際情況選取具有代表性的指標(biāo)，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、有無(wú)高危疾病，外科手術(shù)、術(shù)前的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期臥床（＞3 d）等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根治性腹腔鏡直腸切除手術(shù),包括保肛和不保肛手術(shù)。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對(duì)照組 97例患者給予圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理等。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組 94例患者在基礎(chǔ)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合快速康復(fù)外科在腹部手術(shù)的運(yùn)用，貫穿整個(gè)圍手術(shù)期實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。

1.5.2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) ①心理護(hù)理：采取多種活動(dòng)形式，宣教圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除不利的負(fù)面情緒，提高患者對(duì)治療的依從性[3]。②飲食指導(dǎo)：建議清淡、低渣或無(wú)渣食物為主，同時(shí)，結(jié)合加速康復(fù)外科理念，術(shù)前戒煙、戒酒，培養(yǎng)良好作息習(xí)慣。

1.5.2.2 術(shù)中護(hù)理干預(yù) 從以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。①體位的調(diào)整：降低腿架高度，并在凹槽下放置松軟棉墊?；蛟谝曇氨┞渡锌傻幕A(chǔ)上，對(duì)膀胱截石位進(jìn)行改良，不再使用腿架，雙腿成“大”字位，雙腳抬高15°~30°，避免屈膝體位。②加強(qiáng)保暖：我們采用通過(guò)適量調(diào)高手術(shù)室溫度、使用鼓風(fēng)機(jī)加熱、溫水沖洗腹腔來(lái)進(jìn)行預(yù)防。同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。③預(yù)防感染：遵循圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素原則，使用二代頭孢+奧硝唑24~48 h進(jìn)行預(yù)防感染，若手術(shù)超過(guò)3 h再追加一次劑量。④氣腹壓力的調(diào)整：在不影響手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，盡量選擇選擇低氣腹壓（10 mmHg以下）、間斷性解除氣腹。

1.5.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后鎮(zhèn)痛：對(duì)納入研究的患者根據(jù)疼痛評(píng)分，每隔12 h使用非甾體鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，并每隔24 h重新評(píng)估，以達(dá)到術(shù)后合理鎮(zhèn)痛的目的。②飲食干預(yù)：我們根據(jù)加速康復(fù)外科理念，對(duì)納入的94例直腸癌手術(shù)患者，統(tǒng)一實(shí)行以下護(hù)理干預(yù)：手術(shù)當(dāng)天可飲水500 mL。術(shù)后第1 d總量增加至1000 mL，術(shù)后第2 d總量增加至1500 mL，液體均分次口服。術(shù)后第3 d開(kāi)始鍛煉稀飯、面條等軟食，逐漸過(guò)渡到正常飲食。保持大便通暢，可適用乳果糖協(xié)助排便，防止出現(xiàn)便秘。③鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)：我們?cè)诓》孔叩酪?0 m為一單位進(jìn)行長(zhǎng)度標(biāo)識(shí)，協(xié)助患者活動(dòng)。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1 d活動(dòng)兩次，步行500 m左右，并可在床上活動(dòng)以及按摩四肢促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后第2 d行走1000 m左右?；顒?dòng)量以患者不感覺(jué)到疲憊為宜。術(shù)后因傷口疼痛可予以必要的鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理。同時(shí)觀察患者下肢溫度，有無(wú)腫脹、麻木等，如有以上癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括下肢深靜脈血栓發(fā)生情況，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);隨訪兩組患者術(shù)后短期（4周）情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況、病理分期情況比較 兩組患者共191例，均完成腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，兩組患者在術(shù)前一般情況、術(shù)后病理分期及Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者一般情況、病理分期情況比較

表2 兩組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分情況

2.2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者在術(shù)式選擇、手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血人次等方面無(wú)差異。實(shí)驗(yàn)組DVT發(fā)生1例（1.06%），而對(duì)照組患者DVT發(fā)生8例（8.23%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間較對(duì)照組快，而在吻合口瘺、肺部感染、腸梗阻、腹腔感染等方面無(wú)差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后止凝血相關(guān)指標(biāo)情況比較 相關(guān)研究表明，血漿D-dimer、FDP聯(lián)合檢測(cè)DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，受主觀因素影響小，準(zhǔn)確度高，對(duì)DVT的臨床診斷和治療均有重要的指導(dǎo)價(jià)值[4]。因此，本次研究進(jìn)一步比較兩組止凝血相關(guān)指標(biāo)，兩組術(shù)前無(wú)差異，術(shù)后均處于高凝狀態(tài)，其中實(shí)驗(yàn)組予以護(hù)理干預(yù)后，相關(guān)指標(biāo)下降，血漿高凝狀態(tài)初步得到改善，血栓風(fēng)險(xiǎn)降低。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后止凝血相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.4 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后發(fā)生DVT 9例，均采取臨床干預(yù)治療癥狀緩解。術(shù)后隨訪177例，失訪5例，失訪原因?yàn)榛颊呋蚱浼覍俑鼡Q住址及聯(lián)系方式。隨訪時(shí)間為4周，分別于術(shù)后1周、2周、4周復(fù)查止凝血相關(guān)指標(biāo)，并于術(shù)后第2周左右行雙下肢B超檢查，均未見(jiàn)明顯DVT發(fā)生。

3 討 論

腹腔鏡治療直腸癌手術(shù)在世界范圍內(nèi)獲得快速推廣，目前廣泛應(yīng)用于外科治療中[5]，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)防及診療仍不可忽視，較常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血、感染、吻合口瘺、深靜脈血栓的形成等。其中，對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防一直是結(jié)直腸外科圍手術(shù)期的熱點(diǎn)。在圍手術(shù)期采取積極的早期干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生則具有十分重要的意義。

對(duì)DVT發(fā)生的高危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，是預(yù)防和治療的關(guān)鍵[6]。本次研究中，對(duì)實(shí)驗(yàn)組的94例患者采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，在整個(gè)圍手術(shù)期實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后DVT發(fā)生率為1.06%，明顯低于對(duì)照組，且胃腸道功能恢復(fù)更快，縮短了住院時(shí)間，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)。其中，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的疏導(dǎo)和有效的溝通，能夠充分調(diào)動(dòng)患者治療的積極性，提高依從性，減少負(fù)面情緒，配合治療。手術(shù)中對(duì)體位的改進(jìn)、氣腹壓力的調(diào)整、積極的預(yù)防感染等措施，一定程度上減輕了下肢靜脈瘀滯及血管內(nèi)皮的損傷。降低DVT的發(fā)生。結(jié)合目前已在臨床廣泛接受認(rèn)可的加速康復(fù)理念[7]，術(shù)后積極早期活動(dòng)、飲食鍛煉，使用彈力襪預(yù)防下肢血栓，通過(guò)適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛提高患者舒適度和術(shù)后恢復(fù)效果。研究結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施的綜合護(hù)理干預(yù)措施是安全有效的。

近年來(lái)，DVT的預(yù)防已經(jīng)越來(lái)越得到臨床工作者的重視，并且護(hù)理干預(yù)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及治療等方面起到不可替代的作用[8]。早期行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，制定科學(xué)的預(yù)防策略，能夠有效地預(yù)防DVT的發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。