胃超聲在預(yù)防圍術(shù)期小兒患者反流誤吸中的臨床應(yīng)用

吳 昕 褚 冬

回顧性研究表明反流誤吸所致的死亡率占麻醉相關(guān)死亡率的比率可高達(dá)9%，如何降低圍術(shù)期反流誤吸仍是麻醉醫(yī)生亟待解決的難題[1]。傳統(tǒng)的禁飲食時(shí)間并不能保證患者胃部的排空。研究表明，經(jīng)過嚴(yán)格的禁飲食時(shí)間仍有 4%的患者處于Perlas三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)Grape 1水平以上，尤其是急診、妊娠期以及糖尿病和腸梗阻等胃排空時(shí)間延長的患者，其傳統(tǒng)禁飲食時(shí)間很難滿足胃排空的要求[2]。小兒患者由于不能配合手術(shù)，往往只能選擇全身麻醉，提高患兒圍術(shù)期的安全性仍是手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。超聲引導(dǎo)胃內(nèi)容物評(píng)估技術(shù)已經(jīng)成熟的應(yīng)用于臨床[3]。本研究擬評(píng)價(jià)胃超聲技術(shù)預(yù)防急診全麻下行闌尾切除術(shù)患兒反流誤吸的可行性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年12月于我院急診全麻下行闌尾切除術(shù)的小兒患者50例，ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡1~12歲，排除胸腹部皮膚存在外傷或局部皮膚感染、哭鬧嚴(yán)重不能配合檢查以及家屬拒絕行此檢查技術(shù)的患兒。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒平均分為兩組：常規(guī)麻醉組25例患兒（C組），胃超聲組25例患兒（U組），U組患者入室后使用超聲評(píng)估患兒胃內(nèi)容物，根據(jù)情況行粗大胃管置入吸引胃內(nèi)容物，并于麻醉誘導(dǎo)前拔除胃管（此處理后再次評(píng)估胃內(nèi)容物），然后快速序慣麻醉誘導(dǎo)。本研究已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均告知其可能出現(xiàn)的意外情況并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均在家屬的陪同下進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備間，給予0.5 mg/kg的咪達(dá)唑侖口服（使用轉(zhuǎn)化糖溶液稀釋至2 mL），待安靜后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。C組患兒據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定是否需要行胃管置入術(shù)后由巡回護(hù)士護(hù)送進(jìn)入手術(shù)間；U組患兒根據(jù)既往文獻(xiàn)方法行超聲下胃內(nèi)容物評(píng)估，并計(jì)算胃竇部面積CSA=（AP×CC×π）/4（AP=前后軸的直徑，CC=頭尾向直徑）[4]。根據(jù)Perlas三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)（Grape0：仰臥位、側(cè)臥位體位下胃竇超聲掃描顯示無液體；Grape1：仰臥位下胃竇超聲掃描顯示無液體，右側(cè)臥位時(shí)有液體；Grape2：兩種體位下胃竇超聲掃描顯示均有液體）[5]，對(duì)于Grape1和Grape2或胃內(nèi)容物大于0.8 mL/kg的患兒行粗大胃管置入后吸引胃內(nèi)容物，然后再次進(jìn)行胃超聲評(píng)估，確定胃內(nèi)容物排空后拔除胃管，由巡回護(hù)士護(hù)送至手術(shù)間。兩組患兒入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，面罩高流量吸氧（8 L/min），4%的七氟醚吸入，待患兒入睡后開放上肢靜脈。然后用舒芬太尼0.5 ug/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg以及丙泊酚1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患兒的意識(shí)逐步消失、肌肉完全松弛之后用喉鏡行氣管插管。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)整七氟醚吸入濃度并間斷追加舒芬太尼和羅庫溴銨維持麻醉深度，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒一般情況、術(shù)前禁飲食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、反流和誤吸發(fā)生率；U組患兒超聲評(píng)估胃內(nèi)容物耗用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料情況比較 兩組患兒年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及禁飲食時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料情況比較（n=25）

2.2 兩組患兒反流誤吸發(fā)生率及U組患兒超聲檢查耗用時(shí)間的比較 C組患兒有4例發(fā)生反流，顯著多于U組的0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒均未發(fā)生誤吸；U組患兒超聲引導(dǎo)胃內(nèi)容物評(píng)估的時(shí)間為（6.75±2.49）分，見表2。

表2 兩組患兒反流誤吸發(fā)生率的比較及U組患兒超聲檢查耗用時(shí)間（n=25）

3 討 論

反流誤吸作為四大麻醉相關(guān)致死原因之一，其是一種少見卻非常兇險(xiǎn)的全麻并發(fā)癥。研究報(bào)道急診病人圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生率可高達(dá)9%。誤吸少量的高酸性胃液（成人約0.25 mL/kg）即可引起廣泛性肺不張和毛細(xì)血管破裂肺泡壁充血，進(jìn)一步引起免疫細(xì)胞和補(bǔ)體的激活，最終導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。誤吸一旦發(fā)生病死率極高，目前尚無特效的搶救手段，故臨床上重在預(yù)防[6]。相關(guān)研究表明傳統(tǒng)的禁飲食時(shí)間并不能保證胃排空，急診患者（交感神經(jīng)興奮胃排空減慢）、產(chǎn)婦（孕激素大量分泌以及增大的子宮壓迫胃）、糖尿病患者（自主神經(jīng)紊亂使胃排空時(shí)間延長）和腸梗阻患者（內(nèi)容物無法下排甚至逆蠕動(dòng)）等胃排空減慢的患者在無形中增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床上對(duì)于飽胃的患者首選局部麻醉，然而小兒患者多不配合，局部麻醉實(shí)施起來難度大，如何降低急診小兒患者圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生仍是麻醉醫(yī)生亟需解決的難題之一。

環(huán)狀軟骨壓迫（CP）技術(shù)是通過在環(huán)狀軟骨施加向后的壓力來暫時(shí)封閉上段食管，防止胃內(nèi)容物到達(dá)咽部，起到預(yù)防反流的作用，其與其它氣道管理技術(shù)一樣，需要提前實(shí)施，操作者需要定期接受專業(yè)的訓(xùn)練。CP技術(shù)最大的并發(fā)癥是氣道阻塞，輕微的有清醒患者的喉頭不適和惡心等，罕見的有食管破裂和損傷、環(huán)狀軟骨骨折以及頸部脊髓損傷的加重。臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為CP技術(shù)更容易導(dǎo)致兒童發(fā)生氣道阻塞。近年來超聲引導(dǎo)下胃診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用為本研究提供了技術(shù)支持[8]。本研究成功將胃超聲技術(shù)應(yīng)用于急診小兒患者來評(píng)估其胃內(nèi)容物含量，選用7.5~15.0 MHz線陣高頻探頭，并采用Perlas的方法來評(píng)估患兒胃內(nèi)容物[5]。胃內(nèi)容大于0.8 mL/kg的患兒反流誤吸的危險(xiǎn)性增加，予以胃管置入吸引胃內(nèi)容物后拔除胃管，然后再行麻醉誘導(dǎo)，避免了傳統(tǒng)使用CP技術(shù)[9]。

Perlas三級(jí)評(píng)分系統(tǒng)可以快捷半定量評(píng)估胃部狀態(tài)，給本研究提供了理論支持。本研究中U組患兒無一例發(fā)生反流，顯著少于C組中的4例患兒，表明胃超聲評(píng)估及后續(xù)的干預(yù)措施確實(shí)可以降低患兒反流的發(fā)生率。兩組患兒均無誤吸發(fā)生，可能與本研究的的樣本量不夠大有關(guān)，后期還需要大樣本多中心的臨床研究來提供循證學(xué)依據(jù)。U組患兒超聲引導(dǎo)下胃內(nèi)容物檢查所耗用的時(shí)間為（6.75±2.49）分，表明此項(xiàng)技術(shù)操作簡便且易掌握。目前臨床上鮮有麻醉醫(yī)生將此技術(shù)應(yīng)用于圍手術(shù)期患兒胃內(nèi)容物的評(píng)估，本研究為今后麻醉醫(yī)生診斷飽胃患者提供了一個(gè)較優(yōu)的方法。

綜上所述，胃超聲技術(shù)應(yīng)用于急診全麻下行闌尾切除術(shù)的患兒可有效預(yù)防反流的發(fā)生，其操作簡單，顯著提高了患兒圍術(shù)期的安全性，值得在臨床推廣使用。