超聲引導(dǎo)下膈神經(jīng)阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量的影響

余 焱 王 萍 胡安民 海 超 李 丹

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉和膽囊炎的首選方法。隨著加速康復(fù)理念的深入人心，促進(jìn)患者快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間成為L(zhǎng)C的重要目標(biāo)[1]。雖然LC創(chuàng)面小、恢復(fù)快，但術(shù)后24 h內(nèi)仍有大部分患者感到中重度疼痛[2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵因素，由于阿片類(lèi)藥物會(huì)抑制患者呼吸，同時(shí)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐，因而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈注射非甾體類(lèi)抗炎藥和切口或腹腔注射局部麻醉藥相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛方式[3]。目前，膈神經(jīng)阻滯用于LC的研究少見(jiàn)，較早的研究受技術(shù)所限，膈神經(jīng)阻滯多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行[4]，本研究擬探討超聲引導(dǎo)下膈神經(jīng)阻滯對(duì)LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者簽署知情同意書(shū)，2017年9月-2019年9月擬行LC的60例患者參與本研究。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，18~60歲，身高154~185 cm，體質(zhì)量48~94 kg，排除冠心病、消化性潰瘍、高血壓、心律失常、溝通障礙不能配合、酗酒史、24 h內(nèi)服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、藥物過(guò)敏史的患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者禁食8~12 h，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg·kg-1、丙泊酚（注冊(cè)證號(hào)H20120408）2 mg·kg-1誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中靜脈注射0.05~0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）和吸入1%~4%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）維持麻醉，間斷注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束停用瑞芬太尼和七氟烷，靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，并使用0.5%羅哌卡因（阿斯利康，注冊(cè)證號(hào)H20140763）10 mL切口局部注射。兩組術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），總量100 mL，含舒芬太尼100 μg，無(wú)背景輸注量，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）＞4分使用自控劑量，自控劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。右膈神經(jīng)阻滯在氣管插管后手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行，具體方法如下：患者仰臥位，頭偏向左側(cè)，常規(guī)消毒，使用超聲6~18 mHz線陣探頭在臂叢神經(jīng)和前斜角肌旁尋找低回聲結(jié)構(gòu)，定位右膈神經(jīng)，輔助多普勒模式區(qū)分神經(jīng)與血管，將穿刺針置入此處，回抽無(wú)血后注射研究藥物，試驗(yàn)組注射0.2%羅哌卡因10 mL，對(duì)照組使用同等劑量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、瑞芬太尼和七氟烷用量。②記錄術(shù)中高血壓（收縮壓＞160 mmHg）、心動(dòng)過(guò)速（心率＞100次/min）的發(fā)生率。③采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），對(duì)術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，并記錄術(shù)后24 h舒芬太尼累計(jì)用量。④記錄術(shù)后低氧血癥（SpO2＜90%）、肩痛、惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組患者瑞芬太尼和七氟烷用量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)中高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率比較 對(duì)照組和試驗(yàn)組術(shù)中高血壓發(fā)生率分別為40%（12例）和13.3%（4例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020），心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率分別為13.3%（4例）和6.7%（2例），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.741，P=0.389）。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后24 hVAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。對(duì)照組和試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量分別為（46.8±7.9）μg和（8.3±9.1）μg，試驗(yàn)組患者低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（x±s，分）

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 對(duì)照組患者術(shù)后肩痛和惡心嘔吐發(fā)生率高于試驗(yàn)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生低氧血癥。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討 論

LC術(shù)后疼痛主要由膽囊切除所致的內(nèi)臟痛和穿刺器所致的切口痛兩部分組成，且切口痛的強(qiáng)度高于內(nèi)臟痛[5]，因此LC術(shù)后鎮(zhèn)痛多以減少切口痛為重點(diǎn)，而忽視了內(nèi)臟痛。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯由于損傷小、使用局麻藥量少等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越廣泛地用于臨床麻醉[6]。已有研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯[7]、胸椎旁阻滯、腹橫肌平面阻滯用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。這些神經(jīng)阻滯雖可減輕術(shù)后切口疼痛，但對(duì)膽囊切除所致的內(nèi)臟痛往往效果不佳[7]。

膈神經(jīng)是膽囊神經(jīng)分布的重要組成部分，膽囊切除后損傷所致的疼痛部分通過(guò)膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而且LC氣腹引起腹膜和膈肌纖維牽拉，刺激膈神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)臟痛。本研究對(duì)LC患者行右膈神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)術(shù)中瑞芬太尼和七氟烷用量減少，高血壓發(fā)生率降低，提示膈神經(jīng)阻滯可以減少LC術(shù)中麻醉藥量，降低術(shù)中高血壓發(fā)生率，維持循環(huán)平穩(wěn)[8]。羅哌卡因是臨床常用的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，術(shù)后用于LC切口局部注射，可減輕患者術(shù)后疼痛。本研究在靜脈注射帕瑞昔布鈉和局部切口注射羅哌卡因的基礎(chǔ)上，術(shù)前對(duì)LC患者行右膈神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膈神經(jīng)阻滯可明顯提高LC患者術(shù)后12 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少術(shù)后PCIA舒芬太尼的用量。

術(shù)后肩痛是LC術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因可能是LC術(shù)后二氧化碳?xì)埩粼谟译跫『透务仿≈g，刺激膈神經(jīng)，而膈神經(jīng)與肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)傳入相同的脊髓中樞，從而導(dǎo)致肩部疼痛。術(shù)后肩痛對(duì)阿片類(lèi)藥物相對(duì)耐藥，可導(dǎo)致術(shù)后阿片類(lèi)藥物的過(guò)度使用[9]，而阿片類(lèi)藥物是引起術(shù)后惡心嘔吐的重要原因[10]。本研究結(jié)果顯示，LC患者行膈神經(jīng)阻滯后，術(shù)后肩痛和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，提示膈神經(jīng)阻滯可有效緩解LC患者術(shù)后肩痛，從而提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，而且通過(guò)減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

本研究為防止膈神經(jīng)阻滯對(duì)膈肌產(chǎn)生明顯影響，采用低濃度（0.2%）的羅哌卡因作為局麻藥，且僅行右膈神經(jīng)阻滯，術(shù)后未出現(xiàn)低氧血癥，說(shuō)明本研究所用方法對(duì)呼吸無(wú)明顯影響，但0.2%羅哌卡因右膈神經(jīng)阻滯對(duì)膈肌功能的影響，尚需X線、膈肌肌電圖等進(jìn)一步證實(shí)，而且不同濃度和劑量的局麻藥對(duì)膈肌功能和LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響如何，尚不清楚，今后的研究應(yīng)明確用于LC膈神經(jīng)阻滯局麻藥的最低有效濃度和劑量。

總之，0.2%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下右膈神經(jīng)阻滯用于LC，可減少術(shù)中瑞芬太尼和七氟烷用量，降低術(shù)中高血壓發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，降低術(shù)后肩痛和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的降低可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用減少有關(guān)，對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制。