2型糖尿病合并亞臨床甲減狀態(tài)的危險(xiǎn)因素及機(jī)制研究

朱鳳平 黃 斌 葉山東

糖尿病和甲狀腺疾病均屬于臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，兩者具有相互促進(jìn)、相互影響的關(guān)系。研究表明糖尿病患者并發(fā)甲狀腺功能異常的幾率為非糖尿病患者的2倍以上，其中亞臨床甲減狀態(tài)最為常見(jiàn)，流行病學(xué)結(jié)果提示2型糖尿?。═2DM）患者中亞臨床甲減（SCH）發(fā)病率在2.2%~17%[1]。有大量研究表明亞臨床甲減可進(jìn)一步導(dǎo)致代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）、高尿酸血癥在內(nèi)的多種代謝異常，加快T2DM患者慢性并發(fā)癥的進(jìn)展[2]。然而目前的研究主要關(guān)于甲狀腺激素對(duì)肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗、高尿酸血癥等代謝相關(guān)指標(biāo)的影響[3]，而這些糖、脂代謝異常改變是否會(huì)反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能狀態(tài)，少有人研究。本文通過(guò)分析影響2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的危險(xiǎn)因素，了解其中潛在的病理機(jī)制，為后期積極預(yù)防治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2020年10月我院內(nèi)分泌科收治的47例T2DM合并亞臨床甲減患者，性別年齡匹配49例甲狀腺功能正常的T2DM患者。96例研究對(duì)象平均年齡（57.54±10.06）歲，男性44例、女性52例，病程中位數(shù)4年，HbA1c（9.12±2.28）%，BMI（24.12±3.40）kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：飲酒，男＞140 g/周或女＞70 g/周，或合并其他可導(dǎo)致脂肪性肝病的特定疾??；近期服用過(guò)治療甲狀腺疾病藥物；既往痛風(fēng)病史和（或）近半年內(nèi)應(yīng)用影響尿酸生成與排泄的藥物；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；妊娠期婦女；病歷資料不全等。入院后當(dāng)日采集病史并記錄包括年齡、BMI、糖尿病病程以及是否使用二甲雙胍、噻唑烷二酮藥物，入院后第2日晨起空腹靜脈采血實(shí)驗(yàn)室送檢糖化血紅蛋白（HbA1c）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBILI）、直接膽紅素（DBILI）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）以及甲功三項(xiàng)：總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總四碘甲腺原氨酸（TT4）、促甲狀腺激素（TSH）。MAFLD診斷依據(jù)2020年國(guó)際脂肪肝專家小組發(fā)表的共識(shí)，其診斷基于代謝功能障礙的存在，可以與其他肝病共存，而不是排除其他肝病[4]，由經(jīng)驗(yàn)豐富且受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的超聲醫(yī)生完成肝臟超聲并結(jié)合病例資料診斷。根據(jù)甲狀腺功能分為亞臨床甲減組和甲功正常組（對(duì)照組）后統(tǒng)計(jì)分析兩者差異。

1.2 細(xì)胞實(shí)驗(yàn) HepG2細(xì)胞胰酶消化后，6孔板培養(yǎng)貼壁。次日無(wú)血清的培養(yǎng)基饑餓24 h。細(xì)胞分組:換上含完全培養(yǎng)基為對(duì)照組（Control）；含300 uM的 PA的完全培養(yǎng)基模擬糖尿病合并脂肪肝體外模型組（PA組）；添加750 uM的UA以及300uM的PA的完全培養(yǎng)基作為干預(yù)組（PA+UA），繼續(xù)培養(yǎng)24 h，收集細(xì)胞的總蛋白、western blot檢測(cè)T-AMPK以及P-AMPK表達(dá)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比例或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用logistic逐步回歸（向前，LR）進(jìn)行判別分析，確定亞臨床甲減的相對(duì)獨(dú)立影響因素。兩組非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman檢驗(yàn)兩者相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象一般資料比較 與甲功正常組相比，亞臨床甲減組具有更高的BMI、MAFLD患病率、尿酸、總?cè)饧谞钕僭彼酺3以及更低的HBA1C，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余包括性別、年齡、病程、二甲雙胍使用率、噻唑烷二酮類使用率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、總膽紅素、直接膽紅素和總甲狀腺素T4，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 影響T2DM患者亞臨床甲減狀態(tài)的多因素分析 將以上單因素分析P值小于等于0.05的因素以及性別、年齡作為自變量進(jìn)行多因素逐步回歸分析。將以下線性資料三分類：BMI（kg/m2）（T1≤24；24＜T2≤28；T3＞28）；HBA1C（T1≤7%；7%＜T2≤9%；T3＞9%）；血尿酸（umol/L）（T1≤264；264＜T2≤346；T3＞346）；總?cè)饧紫僭彼幔╪mol/L）（T1≤1.51；1.51＜T2≤1.79；T3＞1.79），采用多元逐步邏輯回歸（向前，LR）分析，結(jié)果提示：MAFLD較無(wú)MAFLD患者亞臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)增加約18%（OR=1.18，95%CI 1.037~1.342，P=0.012）；相較于尿酸≤264 umol/L患者，264 umol/L＜尿酸≤346 umol/L、尿酸＞346 umol/L亞臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)分別增加了18.1%以及23.5%，趨勢(shì)性檢驗(yàn)提示隨著尿酸水平增加，亞臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)同步升高（P=0.040），見(jiàn)表2。

表2 影響T2DM患者亞臨床甲減狀態(tài)的多因素分析

2.3 以是否合并MAFLD的亞組分析 交互性檢驗(yàn)提示MAFLD與UA存在交互作用（P=0.037），進(jìn)一步以是否合并MAFLD進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)：合并MAFLD患者對(duì)甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響（P=0.040），而在非MAFLD人群中未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。見(jiàn)表3。

表3 是否合并MAFLD的亞組分析

2.4 MAFLD患者UA與甲狀腺功能的相關(guān)性研究 Spearman相關(guān)分析結(jié)果示：在糖尿病合并MAFLD患者中，UA與TT3（r=0.288；P=0.0033，見(jiàn)圖1A）、TSH（r=0.530；P＜0.001，見(jiàn)圖1C）呈明顯正相關(guān)，但與TT4無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系（見(jiàn)圖1B）。

圖1 MAFLD患者UA與甲狀腺功能的相關(guān)性研究

2.5 尿酸對(duì)脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影響 合并MAFLD患者對(duì)甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響，為進(jìn)一步明確其中潛在機(jī)制，本研究采用PA處理HepG2細(xì)胞體外模型，隨后UA干預(yù)24 h檢驗(yàn)代謝關(guān)鍵分子AMPK，結(jié)果提示PA處理后UA處理后可進(jìn)一步抑制P-AMPK活化，影響細(xì)胞能量感知傳遞。見(jiàn)圖2。

圖2 尿酸對(duì)脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影響

3 討 論

目前關(guān)于甲狀腺功能和MAFLD的研究均聚焦在甲狀腺對(duì)肝臟脂肪沉積以及MAFLD不良進(jìn)展，而作為全身代謝中心的肝臟，其脂肪沉積后引起的糖脂能量代謝的改變是否會(huì)反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能狀態(tài)，極少有人研究。之前發(fā)表數(shù)據(jù)表明在甲功正常的T2DM合并MAFLD患者中TSH以及FT3水平明顯高于非MAFLD患者，提示MAFLD有類似甲狀腺抵抗樣的激素改變，進(jìn)一步亞組分析示AMPK激動(dòng)劑二甲雙胍使用后可改善這種甲狀腺抵抗樣表現(xiàn)[5]。

本研究通過(guò)校正相關(guān)混雜因素后結(jié)果發(fā)現(xiàn)：T2DM患者合并MAFLD較無(wú)MAFLD亞臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)增加約18%；相較于尿酸≤264 umol/L患者，264 umol/L＜尿酸≤346 umol/L、尿酸＞346 umol/L亞臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)分別增加了18.1%以及23.5%。甲狀腺功能減退后引起高尿酸血癥目前已有大量研究證實(shí)，其機(jī)制可能為由于甲狀腺功能不全患者處于一種低代謝狀態(tài)，尿酸的產(chǎn)生雖然減少，但此時(shí)腎血流量亦減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，其排泄大大減少，從而造成血尿酸升高[6]。筆者查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)鮮有UA對(duì)甲狀腺功能影響的報(bào)道。本研究交互性檢驗(yàn)結(jié)果提示尿酸部分介導(dǎo)了MAFLD對(duì)甲狀腺功能的影響，相關(guān)性分析結(jié)果提示在MAFLD人群中UA與TT3以及TSH有明顯正相關(guān)關(guān)系，提示UA可能通過(guò)MAFLD引起甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)。研究表明UA可通過(guò)激活NF-κB引起系統(tǒng)炎癥[7]；AMPK是細(xì)胞內(nèi)最重要的能量感受器，甲狀腺激素可通過(guò)激活肝細(xì)胞內(nèi)的AMPK通路加快能量代謝[8]。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)750uM UA處理HepG2細(xì)胞可激活NLRP3誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積[9]。在脂肪組織中，UA通過(guò)抑制AMPK的活化參與脂肪組織代謝異常，經(jīng)二甲雙胍治療可逆轉(zhuǎn)此病理過(guò)程。綜合以上研究，MAFLD患者中，UA是否可通過(guò)抑制AMPK活化而引起甲狀腺功能作用異常，引起類似甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)的TSH及TT3的升高，為此本研究采用PA誘導(dǎo)HepG2作為糖尿病合并MAFLD的體外模型，通過(guò)UA干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，P-AMPK表達(dá)進(jìn)一步下降，提示細(xì)胞能量感受器出現(xiàn)異常，可能與甲狀腺激素作用受限有關(guān)。

綜上所述，UA升高以及合并MAFLD是T2DM患者罹患亞臨床甲減的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且MAFLD對(duì)甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響，可能系UA加重AMPK通路受損有關(guān)?？紤]到本試驗(yàn)系回顧性研究，樣本量較小且超聲評(píng)估脂肪肝存在一定的假陰性，并且無(wú)法詳盡納入潛在的混雜變量，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期需大樣本的隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)以及進(jìn)一步的分子機(jī)制實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確UA、脂肪肝以及甲狀腺功能的互作關(guān)系。