QCC在老年科護(hù)士藥物外滲知識(shí)掌握中的應(yīng)用分析

屈芙蓉 陳 超 陳麗梅 謝莉玲 劉靜秋

案說護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要通過分析影響臨床護(hù)理質(zhì)量的突出問題，運(yùn)用科學(xué)管理方法實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升，達(dá)到“以案說法、以案說責(zé)、以案說紀(jì)、以案說德”[1]目的，做到以患者為中心，解決患者安全問題。藥物外滲是輸液治療中常見的不良事件，指在靜脈輸液過程中液體由血管內(nèi)外滲入周圍組織，引起局部發(fā)紅、疼痛、腫脹、發(fā)熱或發(fā)涼等現(xiàn)象，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)局部皮膚組織壞死，甚至出現(xiàn)神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)受損，引起組織功能障礙[2]。

2016年1月-2018年12月我科發(fā)生兩例嚴(yán)重的藥物外滲不良事件（去甲腎上腺素和50%葡萄糖注射液外滲），均為Ⅱ級(jí)不良事件，占我科不良事件的10.53%，顯著高于國內(nèi)外的報(bào)道，引起了本科、本院的高度重視。通過根因分析得出護(hù)士藥物外滲相關(guān)知識(shí)缺乏是藥物外滲發(fā)生的主要原因，因此，2019年4月-11月我科以“提高護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率”為主題進(jìn)行案說護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，效果明顯，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2019年11月我科護(hù)士共17名，均為女性。30歲（含30歲）以下4人，31~40歲10人，41歲以上3人；大專7人、本科9人、研究生1人；護(hù)士4人、護(hù)師10人、主管護(hù)師2人、副主任護(hù)師1人；工作年限5年以下5人、6~10年7人、11~20年3人、＞20年2人。

1.2 方法

1.2.1 成立專項(xiàng)小組 科內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組共9名成員，年齡25~56歲；碩士研究生2名，本科7名；副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、醫(yī)師各1名，護(hù)師5名?？浦魅魏妥o(hù)士長任組長。明確組長和組員職責(zé)，各項(xiàng)任務(wù)分配具體到人。

1.2.2 主題選定及方法 小組一致決定本次活動(dòng)主題為“提高老年科護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率”。并用品管圈[3]與案說護(hù)理的方法開展活動(dòng)。

1.2.3 計(jì)劃擬定 通過繪制甘特圖擬定本次活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)前期階段（2019年4月-6月）包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析和對(duì)策擬定；活動(dòng)中期階段（2019年7月-9月）為對(duì)策實(shí)施；活動(dòng)后期階段（2019年10月-11月）包括效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化和檢討與改進(jìn)。

1.2.4 現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定 自行設(shè)計(jì)藥物外滲知識(shí)知曉率問卷，包括一般資料、藥物外滲知識(shí)，藥物外滲基本知識(shí)，藥物外滲預(yù)防知識(shí)和藥物外滲緊急處理，共13個(gè)條目，知曉率=答題正確頻數(shù)/題數(shù)×調(diào)查人數(shù)。通過問卷星的形式對(duì)本科室17名護(hù)理人員進(jìn)行藥物外滲知曉率調(diào)查。結(jié)果分析得出我科護(hù)士藥物外滲知識(shí)知識(shí)知曉率為53.39%，根據(jù)目標(biāo)值公式得出目標(biāo)值為85.08%[3]。

1.2.5 原因分析 首先運(yùn)用特性要因圖（魚骨圖），從人、機(jī)、料、環(huán)、法著手分析影響我科護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率低的主要原因。通過組員共同圈選，得出8個(gè)主要原因；然后小組運(yùn)用問卷調(diào)查方法，將以上8個(gè)要因?qū)ξ铱?7名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果見表1。根據(jù)柏拉圖80:20法則，得知影響護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率低的根本原因有五個(gè)方面，詳見表1中的①～⑤。最后對(duì)原因進(jìn)行整合，得出護(hù)士培訓(xùn)不足、自主學(xué)習(xí)能力缺乏和護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足三個(gè)根本原因。

表1 影響護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率低的原因（n=17）

1.2.6 制定對(duì)策 針對(duì)每一個(gè)根本原因制定出相應(yīng)的對(duì)策措施，要求組員依對(duì)策的可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后得出三條主要措施：知識(shí)競(jìng)賽、操作示范和比賽、情景演練。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施 ①知識(shí)競(jìng)賽：針對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不足和自學(xué)能力欠缺問題，根據(jù)2014年靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[4]和2016版《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》精心準(zhǔn)備藥物外滲知識(shí)題庫，分發(fā)給科內(nèi)每位護(hù)士自主學(xué)習(xí)。依照護(hù)士工作年限、學(xué)歷、層級(jí)，將科內(nèi)護(hù)士合理分配成三個(gè)小組，每個(gè)小組定一名組長，由組長統(tǒng)一安排和監(jiān)督組內(nèi)成員的學(xué)習(xí)及參加知識(shí)競(jìng)賽。②操作示范和比拼：小組專門進(jìn)行了局部封閉治療的操作示范，從治療的藥物選擇、選取的角度、部位到封閉治療的頻率[5]等一一做了詳細(xì)的示范和講解?？苾?nèi)三個(gè)小組每位成員依次進(jìn)行操作比拼，最后由科護(hù)士長和傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和計(jì)分。③情景演練：針對(duì)我科近年來新進(jìn)護(hù)士較多，臨床經(jīng)驗(yàn)不足等原因。演練內(nèi)容包括藥物外滲的預(yù)防和處理。依照護(hù)士工齡、學(xué)歷、層級(jí)及演練所需角色，將科內(nèi)護(hù)士分成兩個(gè)組，每個(gè)小組定一名組長。根據(jù)科室常用的且易引起藥物外滲的藥物為例，設(shè)置兩個(gè)案例，分別為去甲腎上腺素和50%葡萄糖注射液，隨機(jī)分配給兩個(gè)小組。每個(gè)小組限定時(shí)間15分鐘，按照設(shè)計(jì)的病例完成演練，角色包括主管護(hù)士、責(zé)任組長、醫(yī)生、患者及其家屬等，從醫(yī)患溝通到應(yīng)急處理，每個(gè)步驟都有體現(xiàn)，最后由護(hù)士長和傷口專科護(hù)士點(diǎn)評(píng)。

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化 在進(jìn)行提高護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中，小組在查閱大量文獻(xiàn)和根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)出了藥物外滲緊急處理方法和藥物外滲預(yù)防流程圖（圖1）。藥物外滲緊急處理方法：不同的藥物發(fā)生的外滲處理方法也不同。血管收縮藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等外滲后，可用鹽酸消旋山莨菪堿注射液（654-2）加地塞米松（各1 mL），或用酚妥拉明（2 mL），或50%硫酸鎂（2 mL）等熱敷，熱敷時(shí)間以每次15~20分鐘為宜。亦可盡早使用酚妥拉明加利多卡因行局部封閉治療。對(duì)于高滲性藥物和強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物外滲，可使用50%硫酸鎂局部冷敷，局部封閉采用利多卡因加地塞米松。盡管不同藥物引起的外滲緊急處理有不同之處，但仍有共同處理措施：保留針頭，回抽余液；抬高患肢，制動(dòng)；外涂喜遼妥或濕潤燒傷膏；拍照，做好班班交接。

圖1 藥物外滲預(yù)防流程圖

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①本活動(dòng)結(jié)束后再次對(duì)本科17名護(hù)理人員進(jìn)行藥物外滲知曉率問卷調(diào)查，對(duì)比分析活動(dòng)前后護(hù)理人員藥物外滲知曉率。②目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率：進(jìn)步率計(jì)算公式：進(jìn)步率=（改善后－改善前）/改善前×100%；目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

護(hù)士在案說護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法實(shí)施后外滲知曉率顯著提高（P＜0.001)，目標(biāo)達(dá)成率為115.68%，進(jìn)步率為68.66%。見表2。

表2 護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率實(shí)施前后結(jié)果

3 討 論

3.1 老年患者發(fā)生藥物外滲的危害 臨床中靜脈輸液治療[6]時(shí)常會(huì)遇到輸入高滲透壓、高刺激性的藥物，由于這些藥物的固有特性，很容易發(fā)生藥物外滲，從而使周圍皮膚組織發(fā)生紅腫、產(chǎn)生水泡、甚至變黑壞死。而老年患者皮膚松弛，易造成穿刺針頭移位；加上血管彈性差，血管硬化等因素，使得藥物外滲時(shí)常發(fā)生。藥物外滲更嚴(yán)重，可能延長患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，給患者及患者家屬都造成極大的身心傷害。

3.2 提高護(hù)士藥物外滲知曉率 我院護(hù)理部2019年推出案說護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，活動(dòng)背景以臨床真實(shí)案例為切入點(diǎn)，力求解決困擾臨床的護(hù)理問題。我科積極參加，確定主題后按照品管圈方法實(shí)施?？谱o(hù)士全程參與，全員參與，每位護(hù)士都全身心投入。實(shí)施前后效果明顯。護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率的提高，保證了患者輸液治療安全。同時(shí)護(hù)士自身知識(shí)和技能得到明顯提高，也提升了自我價(jià)值認(rèn)同感；科室護(hù)士的整體知識(shí)水平和藥物外滲應(yīng)急處理能力也到達(dá)新的臺(tái)階。

3.3 實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 活動(dòng)過程中組員們查閱大量文獻(xiàn)書籍和根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了藥物外滲緊急處理方法和藥物外滲預(yù)防流程圖，作為科室常規(guī)學(xué)習(xí)內(nèi)容，要求科室護(hù)理人員人人知曉，特別是對(duì)年輕護(hù)士有極大的幫助；同時(shí)也為藥物外滲預(yù)防和處理提供了實(shí)踐指引，方便又實(shí)用。在護(hù)理工作中，不斷印證，不斷突破，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 提高護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能力和凝聚力 本次活動(dòng)提出提高護(hù)士藥物外滲知識(shí)知曉率的對(duì)策，找到了知識(shí)競(jìng)賽、操作比拼和情景演練等效果顯著的多種培訓(xùn)形式，不僅能提高藥物外滲知識(shí)的知曉率，也能提高護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力；同時(shí)還能增強(qiáng)護(hù)士之間的凝聚力。