輔助生殖第一大國(guó)

張燕　言懿

1978年7月25日，世界首例試管嬰兒在英國(guó)誕生，人類輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用及推廣自此拉開(kāi)序幕。1988年3月10日，中國(guó)大陸首例試管嬰兒在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生，實(shí)現(xiàn)了我國(guó)在該領(lǐng)域“零的突破”。統(tǒng)計(jì)顯示，目前我國(guó)每年試管嬰兒數(shù)量逾20萬(wàn)例次，成為世界輔助生殖技術(shù)治療第一大國(guó)。

輔助生殖——沒(méi)有萬(wàn)全的技術(shù)手段

被譽(yù)為國(guó)內(nèi)輔助生育殿堂的北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心如今已是世界上最大的生殖內(nèi)分泌疾病和不孕癥診治的綜合性醫(yī)療中心之一。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，北醫(yī)三院的生殖中心年門(mén)診量近60萬(wàn)人次，每年完成不孕癥檢查及治療手術(shù)超過(guò)萬(wàn)例。

聲名在外，全國(guó)各地慕名而來(lái)的患者很多，以至于北醫(yī)三院總是人滿為患，掛號(hào)臺(tái)前的工作人員不斷重復(fù)“沒(méi)號(hào)了，今天已經(jīng)沒(méi)號(hào)了”，卻依然阻擋不住一擁而上的患者。

對(duì)于大部分來(lái)到北醫(yī)三院的患者來(lái)說(shuō)，采取“試管嬰兒”來(lái)解決不孕不育的困境是他們最重要的需求。但是在中國(guó)性學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京大學(xué)第三醫(yī)院男科主任姜輝看來(lái)，不孕不育的原因有很多，有90%的患者可以通過(guò)治療或人工授精等輔助生殖的手段，達(dá)到懷孕的目的。只有當(dāng)女性輸卵管梗阻、男方精液很差、梗阻性無(wú)精子癥和（或）排卵障礙經(jīng)門(mén)診藥物促排卵不成功等情形下，才需要考慮做試管嬰兒。

所謂“試管嬰兒”，指的是“體外受精和胚胎移植”技術(shù)的俗稱，包括從婦女體內(nèi)取出卵子，放入試管內(nèi)培養(yǎng)后，再加入處理過(guò)的精子，使卵子受精，經(jīng)過(guò)繼續(xù)培養(yǎng)后，受精卵發(fā)育成幾個(gè)細(xì)胞而成為早期胚胎，再將這早期胚胎移植到婦女子宮內(nèi)，發(fā)育成胎兒。由于這個(gè)過(guò)程的最初階段是在試管內(nèi)進(jìn)行的，故名“試管嬰兒”。

公開(kāi)資料顯示，40年來(lái)，試管嬰兒技術(shù)歷經(jīng)3次變革：一代試管嬰兒技術(shù)（IVF-ET）針對(duì)女性不孕，解決了卵子問(wèn)題;二代試管嬰兒技術(shù)（卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射，ISCI）針對(duì)男性不育，解決了精子問(wèn)題;三代試管嬰兒技術(shù)（胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)，PGS/PGD）是在一代、二代基礎(chǔ)上真正實(shí)現(xiàn)了胚胎的擇優(yōu)選擇，可以篩選出一個(gè)沒(méi)有染色體疾病和遺傳病的胚胎進(jìn)行植入。

器皿里的卵子

“現(xiàn)在是快餐時(shí)代，很多人圖省事，上來(lái)就說(shuō)我們要做試管。”姜輝指出，試管嬰兒并不是應(yīng)對(duì)不孕不育的不二法寶，從綜合妊娠率統(tǒng)計(jì)來(lái)看，常規(guī)藥物治療、人工授精、試管嬰兒技術(shù)的整體妊娠率分別為15%、20%、40%～60%。

對(duì)于那些迫切想生孩子的不孕不育夫婦來(lái)說(shuō)，試管嬰兒的過(guò)程常常是痛苦與風(fēng)險(xiǎn)并存。

通常情況下，女性每個(gè)月才能排出一到兩顆卵子。但為了達(dá)到做試管嬰兒的卵子數(shù)量要求，只能通過(guò)藥物刺激卵巢盡可能排出8到15顆卵子。而在這個(gè)過(guò)程中，有些患者往往會(huì)因藥物刺激患上卵巢過(guò)度刺激綜合征，引起腹脹、腹水甚至卵巢增大、陰道出血等問(wèn)題。即使取出的卵子成功受精，移植到子宮內(nèi)是否能著床仍然是一個(gè)概率問(wèn)題。不少經(jīng)歷了三到四次的夫妻表示，每一次移植都是從滿懷希望到失望的輪回，等待結(jié)果的兩周堪稱人生中最漫長(zhǎng)的14天。

有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自然懷孕中異位妊娠（俗稱“宮外孕”）發(fā)生率約為1%～2%，輔助生殖周期異位妊娠發(fā)生率較自然期增高2倍以上，其中試管嬰兒周期異位妊娠發(fā)生率高達(dá)2%～11%。

胚胎專家告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，其實(shí)，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對(duì)于人類早期胚胎發(fā)育的機(jī)制沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)。即便是試管嬰兒，也只是將受精卵放入宮腔內(nèi)，受精卵著床的過(guò)程是現(xiàn)有技術(shù)水平無(wú)法干預(yù)的。

由于和丈夫的染色體中存在突變基因，王楠楠的第一個(gè)孩子患有科凱恩氏綜合征，這是一種先天性免疫缺陷疾病，全身器官會(huì)過(guò)早衰竭，醫(yī)生判斷活不過(guò)15歲。不得已的情況下，他們選擇了要二胎。第二次懷孕后，產(chǎn)前基因檢測(cè)顯示胎兒同樣患有免疫缺陷，不得不采取了人工停止妊娠的方法。為了孕育一個(gè)健康的孩子，醫(yī)生建議他們采用第三代試管嬰兒技術(shù)。第一次取卵后共成功培育了6個(gè)胚胎，但前兩次移植都失敗了。為了提高著床率，王楠楠從胚胎移植前期就開(kāi)始打黃體酮，每次要打大約50～80針。黃體酮里面的油脂打多了屁股上的脂肪不吸收，形成了一個(gè)個(gè)“硬塊”，王楠楠的媽媽每天用偏方給她敷土豆片。3次移植之后，王楠楠“屁股都打硬了”，終于成功懷上了孩子。對(duì)于她來(lái)說(shuō)，之前的一切都是值得的。

對(duì)于一些精子質(zhì)量有問(wèn)題的男性來(lái)說(shuō)，做試管的過(guò)程同樣艱辛。劉少杰是一名患有克氏綜合征的患者，這是一種先天染色體異常導(dǎo)致的罕見(jiàn)病，發(fā)病率只有1/1000?？耸暇C合征的主要臨床癥狀包括睪丸小、無(wú)精子等。為了要孩子，劉少杰跑遍了空軍總醫(yī)院、西什庫(kù)一帶的醫(yī)院以及大大小小的中醫(yī)院。在嘗試了每周打兩次促進(jìn)血管膨脹的針和連續(xù)每天吃藥等種種辦法，都以失敗告終后，劉少杰幾乎決定放棄治療，甚至萌生了離婚不再拖累妻子的想法。最終，通過(guò)顯微鏡取精，北醫(yī)三院的醫(yī)生在他的睪丸里找到了存活的精子。在聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)“還不少”的時(shí)候，劉少杰終于松了一口氣。從今往后，他再也不需要一進(jìn)診室就被醫(yī)生要求脫褲子看一眼，也不需要再面對(duì)諸如“性生活怎么樣”“把控能力如何”“堅(jiān)持多長(zhǎng)時(shí)間”等等讓他難堪的問(wèn)題。

潛入生殖中心的“供卵、代孕”廣告

“不是所有夫婦都肯定能有孩子的，這雖然有些殘酷，但卻是事實(shí)?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦科與內(nèi)分泌生殖中心主任郁琦在一次采訪中說(shuō)，不育只是懷不上孩子，大多數(shù)情況下不育并不影響人的健康，而某些治療不育的措施，特別是手術(shù)，包括試管嬰兒等，卻可以給個(gè)人帶來(lái)傷害。

對(duì)于劉少杰來(lái)說(shuō)，如果顯微鏡取精也失敗了，他只剩下要不要選擇用別人的捐精來(lái)做試管嬰兒一條路了。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，這意味著這個(gè)孩子與他沒(méi)有任何血緣上的關(guān)系，是一件很難做抉擇的事情。但對(duì)于很多患有卵巢早衰的女性來(lái)說(shuō)，借用別人的卵子卻是求而不得的一條路。

24歲的陳敏今年剛結(jié)婚，就被醫(yī)生判斷為卵巢早衰，AMH（卵巢儲(chǔ)備功能）還不到1，幾乎沒(méi)有懷孕的可能。想要懷孕，只能采用別人的卵子，但是國(guó)內(nèi)卻沒(méi)有像精子庫(kù)一樣的卵子庫(kù)。由于買(mǎi)賣(mài)卵子是犯法的，陳敏只能等待捐卵，而這種可能性幾乎是萬(wàn)分之一。她所在的醫(yī)院去年一年只有兩例捐卵的病例。

“我們見(jiàn)過(guò)的一些捐卵的案例，其實(shí)也不是完全自發(fā)地捐卵。很多時(shí)候是同一個(gè)病房里，一個(gè)人促出來(lái)十幾顆，而另一個(gè)人一顆也沒(méi)有，于心不忍的情況下，我們醫(yī)生也會(huì)去勸勸那個(gè)排卵多的，收一點(diǎn)錢(qián)，給另一個(gè)人幾顆。其實(shí)這種情況下的捐卵，未來(lái)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，但是沒(méi)辦法啊，沒(méi)有卵子的女人太可憐了?！币晃徊辉妇呙纳翅t(yī)生告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者。

2003年，原國(guó)家衛(wèi)生部修訂的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定：“禁止給不符合國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)?！蓖诔雠_(tái)的精子庫(kù)規(guī)范，允許男性出于“生殖保險(xiǎn)”目的保存精子。

姜輝同時(shí)擔(dān)任著北醫(yī)三院人類精子庫(kù)主任。他對(duì)記者表示，國(guó)家對(duì)于精子庫(kù)的建立以及精子的使用有嚴(yán)格的規(guī)定。一般來(lái)說(shuō)，人類精子庫(kù)有三大功能：一是對(duì)正常人捐獻(xiàn)的精子進(jìn)行篩查，合格的儲(chǔ)存起來(lái)，未來(lái)外供給生殖中心那些因無(wú)精子癥等不孕不育患者使用;二是生殖保險(xiǎn)，也就是俗稱的“精子銀行”，幫助有需要的人如放化療患者、從事高風(fēng)險(xiǎn)工作的男性以及暫時(shí)無(wú)生育計(jì)劃的晚婚晚育男性，把他們的精子暫時(shí)儲(chǔ)存起來(lái)以備日后使用;三是科學(xué)研究。目前，北醫(yī)三院人類精子庫(kù)的現(xiàn)存量大約在25000管左右，每年外供5000～6000管給不孕不育患者使用。

“和取卵比起來(lái)，取精更方便，對(duì)男性身體也沒(méi)有多少損傷。但是取卵不一樣，還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，如果操作不當(dāng)會(huì)影響供卵者的生育能力，或造成其他的身體損傷。和捐精相比， 放開(kāi)卵子捐贈(zèng)確實(shí)問(wèn)題多多、難度很大?！苯x告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者。

事實(shí)上，正因?yàn)橥ㄟ^(guò)技術(shù)手段很難解決沒(méi)有卵子或者無(wú)法著床等技術(shù)難題，一些非法的地下生殖機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生。在北京的多個(gè)生殖中心，記者都見(jiàn)到了一些打著“供卵、代孕”旗號(hào)的小廣告。這些廣告有些被印在小卡片里，在排隊(duì)的時(shí)候被人偷偷塞到患者手里，有的則公然印在診室候診的椅子上，甚至廁所的門(mén)板上。

據(jù)記者了解，在地下的生殖產(chǎn)業(yè)鏈中，供卵的價(jià)格大約在1萬(wàn)～2萬(wàn)元一顆，代孕的費(fèi)用則在40萬(wàn)～50萬(wàn)元間，最高可達(dá)上百萬(wàn)元。由于法律明令禁止，參與代孕的各方都承受著人身健康、財(cái)務(wù)損失、倫理糾紛以及法律身份認(rèn)定等帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，巨大的需求使得這個(gè)非法市場(chǎng)一直活躍在公眾的視線之外。據(jù)一家聲稱在全國(guó)各地?fù)碛袔资畟€(gè)機(jī)構(gòu)的代孕“經(jīng)理人”稱，他所在的機(jī)構(gòu)一年內(nèi)至少要接上百單代孕生意。

醫(yī)院廁所的門(mén)板上，也被各種代孕機(jī)構(gòu)打上了非法廣告

“要孩子的錢(qián)，都?jí)蛏w一座樓房了”

對(duì)于尋求輔助生殖技術(shù)的夫妻來(lái)說(shuō)，在面臨“養(yǎng)不起”這個(gè)問(wèn)題之前，首當(dāng)其沖的是“生不生得起”。

記者了解到，以幾個(gè)常見(jiàn)的輔助生殖方式為例：促排卵每個(gè)周期的藥物費(fèi)用和檢查費(fèi)用在2000元左右;人工授精每周期的費(fèi)用在5000元左右;試管嬰兒的價(jià)格則從2萬(wàn)元到8萬(wàn)元不等，第一代最便宜，第三代最貴，如果第一個(gè)周期未受孕成功，費(fèi)用則會(huì)相應(yīng)增加。

值得一提的是，作為我國(guó)現(xiàn)有生育支持體系中的重要一環(huán)，生育保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了從產(chǎn)前檢查到產(chǎn)后康復(fù)的全流程。但像試管嬰兒、凍卵等輔助生殖技術(shù)，則尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

對(duì)于那些面對(duì)不孕不育困境的家庭來(lái)說(shuō)，治療費(fèi)用只是花銷中的一部分。不少受訪的家庭表示，為了能夠成功受孕，多年來(lái)他們求醫(yī)問(wèn)藥，輾轉(zhuǎn)了全國(guó)各地，漫長(zhǎng)過(guò)程中花費(fèi)的路費(fèi)、住宿費(fèi)不計(jì)其數(shù)。一對(duì)從四川往返長(zhǎng)沙進(jìn)行試管嬰兒的夫妻告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，兩年內(nèi)4次移植，他們已經(jīng)花費(fèi)了近60萬(wàn)元，在當(dāng)?shù)乜h城，都可以建一座樓房了。

“不管是促排，還是試管，都需要做很多項(xiàng)檢查，有的看著不多，幾百幾百加起來(lái)就不是一筆小數(shù)目?！北淮_診為多囊卵巢綜合征的李悅告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，除了一些特定的治療，前期的一些檢查項(xiàng)目普通婦科也可以開(kāi)。她的主治醫(yī)生同時(shí)在婦科和生殖中心出診，有些檢查醫(yī)生也會(huì)建議她到婦科做，這樣可以走醫(yī)保報(bào)銷，“能省一點(diǎn)是一點(diǎn)”。

李悅的疑問(wèn)在于：“現(xiàn)在越來(lái)越多的育齡夫婦都面臨不孕不育的困境，很多都是因?yàn)樯眢w機(jī)能出現(xiàn)了問(wèn)題，這難道不算疾病嗎？為什么不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍？”

針對(duì)輔助生殖費(fèi)用無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷范圍一事，近年來(lái)，多位兩會(huì)代表委員在建議中屢屢提及。2020年，國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)這一問(wèn)題時(shí)表示，目前尚不具備將輔助生殖技術(shù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的條件。答復(fù)的依據(jù)是原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部委制定的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》。該通知采用排除法確定了國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

這份通知規(guī)定，“各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目”被列為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

不過(guò)，也有一些國(guó)家對(duì)輔助生殖提供了資金支持。例如，丹麥的相關(guān)政策規(guī)定，40歲以下的女性使用試管嬰兒技術(shù)生育，將由政府承擔(dān)所有費(fèi)用。2020年，匈牙利宣布將提供免費(fèi)的試管嬰兒技術(shù)。

（應(yīng)采訪對(duì)像要求，文中李悅、王楠楠、劉少杰、陳敏為化名）