布爾迪厄社會實踐理論在國內(nèi)外健康促進中的應(yīng)用綜述

王惠芬，田狀狀

暨南大學(xué)管理學(xué)院，廣東廣州，510632

隨著新型冠狀病毒肺炎對全世界范圍內(nèi)的民眾健康、經(jīng)濟發(fā)展與社會治理造成的巨大影響，如何創(chuàng)造和維持健康的問題再次引發(fā)了國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注[1]，健康促進迫切需要從健康的社會化生產(chǎn)與再生產(chǎn)角度進行研究與實踐。上世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《渥太華憲章》，奠定了健康促進的理論基礎(chǔ)，健康促進被定義為通過提高人們對健康的認(rèn)識，促使個體改善自身健康的過程[2]。在國內(nèi)健康促進的早期研究中，流行的范式是通過一系列與信念相關(guān)的因素，解釋個體面臨健康干預(yù)時所表現(xiàn)出來的行為差異，倡導(dǎo)通過調(diào)整個人的飲食、運動、生活習(xí)慣以增強身體健康和降低患病風(fēng)險。然而，健康不僅僅是個人選擇的產(chǎn)物，尤其是在新冠肺炎疫情下，健康是個體、群體與其所處的社會環(huán)境資源之間的關(guān)系所生產(chǎn)的。作為分析環(huán)境、行為模式和健康結(jié)果之間關(guān)系的起點，首先有必要運用理論說明健康促進背后存在經(jīng)濟資本、文化資本、社會資本、符號資本的力量，以及資本、習(xí)性、場域等社會化實踐的健康生產(chǎn)與再生產(chǎn)邏輯。布爾迪厄社會實踐理論在這方面具有典范性，通過探討結(jié)構(gòu)與人的關(guān)系，在結(jié)構(gòu)和人的行動之間找到互通的中介，使用場域、資本與習(xí)性3個核心概念之間的相互關(guān)系，刻畫人類社會生活背后的實踐邏輯[3]。通過分析國內(nèi)健康促進理論與實踐的研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)布爾迪厄社會實踐理論能夠為健康促進提供系統(tǒng)性與指導(dǎo)性的見解[4]。

1 國內(nèi)健康促進理論與實踐發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 研究內(nèi)容從個體向社區(qū)、公共政策水平擴展

國內(nèi)健康促進理論與實踐經(jīng)歷了從個體水平、社區(qū)水平到公共政策等宏觀層面的動態(tài)發(fā)展歷程。早期，健康促進的研究關(guān)注個體水平的因素。既有研究通過健康信念模型、計劃行為理論、階段變化等理論確定了與疾病和醫(yī)療保健有關(guān)的信念、意圖、態(tài)度和規(guī)范等主觀心理因素對健康的影響[5]。較早開展的研究中，張安玉等利用健康信念模型解釋鹽攝入行為的研究[6]、李京誠利用計劃行為等理論探討身體鍛煉的理論模式與影響因素[7]。隨著這一類研究增多，健康干預(yù)逐漸覆蓋了艾滋病防控、服藥依從性、疫苗接種意愿、控?zé)熜袨榈认嚓P(guān)領(lǐng)域。個體水平理論的廣泛擴散反映了個人主觀意志對健康的作用，然而基于健康信念模型、計劃行為等理論的研究忽略了個體健康背后存在經(jīng)濟資本、社會資本、文化資本和符號資本的多重影響作用，導(dǎo)致健康促進和社會結(jié)構(gòu)之間脫節(jié)。研究人員開始進一步思考基于個體行為的策略在社會環(huán)境的制約下所能夠發(fā)揮的影響作用。

社會水平的社會網(wǎng)絡(luò)理論、社會支持理論等缺少對多種類型資本之間相互作用的研究。隨著健康促進向社區(qū)水平延伸，社會網(wǎng)絡(luò)理論、社會支持理論、社會認(rèn)知理論、社區(qū)組織與社區(qū)建設(shè)等理論關(guān)注人際、組織、社區(qū)有關(guān)的因素對健康的影響，并倡導(dǎo)通過營造健康的社區(qū)或組織環(huán)境促進公眾健康。例如，鄭頻頻等基于社會認(rèn)知理論探索了小組式戒煙干預(yù)對于戒煙成功率的影響[8]、黃建始針對社區(qū)慢性疾病防治提出了社區(qū)干預(yù)措施與管理運作模式框架[9]。同時，更多的健康促進實踐與理論發(fā)展緊密結(jié)合，2010年，中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目在河南、江蘇和陜西開展中國健康村試點建設(shè)，建立了健康村指標(biāo)評價體系[10]。隨后，健康促進互助小組、慢性疾病防控綜合示范區(qū)建設(shè)、社區(qū)健康促進等逐步得到更多的創(chuàng)建與關(guān)注。社區(qū)水平的理論與實踐在我國產(chǎn)生了廣泛影響，但社會資本理論、社會網(wǎng)絡(luò)理論等聚焦于社區(qū)中單一的社會資本，忽略了與健康相關(guān)的社區(qū)文化資本、符號資本與經(jīng)濟資本之間的轉(zhuǎn)化、積累與傳遞作用，難以整合社區(qū)的文化、經(jīng)濟等多種資源，形成協(xié)調(diào)的運作機制。

以社會生態(tài)學(xué)為代表的超社區(qū)水平的理論未能揭示不同層面的系統(tǒng)如何貫穿落實到個體健康中。隨著健康促進被賦予更廣泛的內(nèi)涵，健康促進逐漸拓展到了社會、文化、政策等宏觀層面。社會生態(tài)學(xué)理論不僅僅局限于個體與社區(qū)水平，還包含能夠解釋社會、文化、政策與經(jīng)濟等影響個體健康的多種因素，在研究健康影響因素的復(fù)雜性和相互關(guān)聯(lián)性方面起到了重要作用，推動健康促進的干預(yù)實踐延伸到了社會監(jiān)管環(huán)境的改善、治理機制與法律制度的完善、公共衛(wèi)生應(yīng)急體系的建立以及主流合法性話語的構(gòu)建等方面。例如從政策水平上減少傷害發(fā)生、限制煙草的廣告和銷售、通過大眾傳媒開展健康促進等。社會生態(tài)學(xué)理論將健康促進擴展到了宏觀、中觀與微觀的綜合性框架中，但未能揭示宏觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)、外部系統(tǒng)之間的相互作用，以及各個系統(tǒng)如何貫穿落實到個體健康中，再生產(chǎn)出個體健康習(xí)性與行為。見表1。

表1 國內(nèi)健康促進理論與實踐研究情況

1.2 理論研究缺乏對資本與健康再生產(chǎn)邏輯的剖析

隨著健康促進理論研究從個體水平擴展到了組織、社區(qū)與整個社會層面，對擴大健康干預(yù)范圍產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。然而，近年來國際醫(yī)學(xué)社會學(xué)的諸多研究指出，個體健康的再生產(chǎn)不能僅僅用宏觀、中觀與微觀相互獨立的要素性框架解釋，而應(yīng)包含高度復(fù)雜與動態(tài)的關(guān)系性思維[4]。

從國內(nèi)研究來看，首先，沒有揭示健康背后存在經(jīng)濟資本、社會資本、文化資本、符號資本的力量以及資本之間的轉(zhuǎn)換、積累作用。健康信念模型、社會資本理論、社會網(wǎng)絡(luò)理論等，通常忽略了個體健康選擇背后有多重類型的資本作用，除社會資本可以對健康產(chǎn)生支持性與規(guī)范性作用之外，與健康知識相關(guān)的文化資本也可以影響個體對健康的認(rèn)識與健康生活方式的選擇。不同形式之間的資本可以相互轉(zhuǎn)化、積累與傳遞，例如，經(jīng)濟資本可以用以改善教育，形成個體的健康文化資本，與健康相關(guān)的知識、技能等文化資本可以在代際之間通過家庭社會化的方式向子女傳遞。

其次，沒有系統(tǒng)性地歸納各個層面的健康干預(yù)如何貫穿落實到個體，形成個體健康的再生產(chǎn)邏輯。健康促進包含了高度復(fù)雜的動態(tài)過程，個體嵌入在社會環(huán)境中，在綁定的過程中與多個層面發(fā)生交互作用，形成了個體遵守規(guī)范動力的或偏離規(guī)范的限制。已有的社會生態(tài)學(xué)模型雖然能部分揭示各個系統(tǒng)層面與健康促進的關(guān)系，但有關(guān)個體健康行為的選擇如何依賴于社會環(huán)境等因素，以及社會、社區(qū)、組織水平的干預(yù)策略如何交互作用，最終貫穿落實在個體健康行為上，仍存在一定的缺失，阻礙了將健康促進理論與實踐推向更廣泛且相互聯(lián)系的一套核心邏輯中。例如，國家在宏觀層面的政策干預(yù)、制度完善、主流合法性話語構(gòu)建如何貫穿到個體的操守和行為上，形成個體健康行為的動力等問題背后的深層機制未被揭示。

當(dāng)前國內(nèi)健康促進的理論化有待進一步完善。通過梳理發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)尚未引入布爾迪厄社會實踐理論指導(dǎo)健康促進的研究。布爾迪厄?qū)α?xí)性、資本和場域的概念的分析中，提供了系統(tǒng)性地剖析健康再生產(chǎn)邏輯的方法，對于推動國內(nèi)健康促進領(lǐng)域的社會學(xué)轉(zhuǎn)向具有指導(dǎo)意義。

2 布爾迪厄社會實踐理論與健康再生產(chǎn)邏輯

2.1 布爾迪厄社會實踐理論的起源與發(fā)展

近10年來，布爾迪厄社會實踐理論在健康社會學(xué)中得到了廣泛的關(guān)注[11]。為打破元科學(xué)研究領(lǐng)域結(jié)構(gòu)主義決定論與現(xiàn)象學(xué)個人主義的二元對立，法國社會學(xué)家皮埃爾·布爾迪厄(Pierre Bourdieu)提出了一種基于關(guān)系思維的實踐理論，力求在結(jié)構(gòu)和個體行動之間找到可以互通的中介，探索社會生活實踐背后的深層關(guān)鍵機制。社會實踐理論標(biāo)志著布爾迪厄?qū)Y(jié)構(gòu)主義和現(xiàn)象學(xué)的超越，也奠定了布爾迪厄在當(dāng)代西方社會學(xué)中的地位。作為反思性的實踐邏輯，布爾迪厄社會實踐理論既有深刻的邏輯性，又具備普遍的適用性，在全世界的教育、生活風(fēng)格，以及品味、文學(xué)和藝術(shù)、衛(wèi)生保健等領(lǐng)域深入揭示了社會實踐的延續(xù)和再生產(chǎn)機制，對剖析現(xiàn)代社會各種實踐活動背后的運作邏輯產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

布爾迪厄的思想構(gòu)成了一種基于關(guān)系思維的實踐理論，用以理解習(xí)性、資本、場域3個主要概念之間的相互依存關(guān)系，布爾迪厄用“實踐=(習(xí)性×資本)+場域”公式說明了三者的關(guān)系。聚焦到健康促進領(lǐng)域，可以理解為在衛(wèi)生保健場域中，客觀的場域結(jié)構(gòu)、個體的健康習(xí)性以及健康資本之間的互動構(gòu)成了衛(wèi)生保健場域的健康實踐邏輯[12]。

具體來說，習(xí)性是一種可轉(zhuǎn)換的、持久的傾向系統(tǒng)，這種傾向是以某種方式進行感知、感覺、行動和思考的傾向，個人由于其生存的客觀條件和社會經(jīng)歷而通常以無意識的方式內(nèi)化并納入自身[13]。在健康促進中，個體的健康習(xí)性塑造了個人或者群體現(xiàn)在和未來的行動方向，是人們健康行為等實際表現(xiàn)背后的精神總根源[13]。

資本用以解釋復(fù)雜社會關(guān)系的結(jié)構(gòu)與運作，布爾迪厄劃分了4種更廣泛的資本概念。①經(jīng)濟資本指可以立即轉(zhuǎn)換成金錢，以財產(chǎn)權(quán)的形式被制度化的資本[13]。在健康促進中，經(jīng)濟資本可以衡量個體與健康消費相關(guān)的購買力。②社會資本是與擁有一個或多或少制度化的相互認(rèn)識和承認(rèn)的持久關(guān)系網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的實際或潛在的資源集合[13]。健康社會資本取決于個體可以有效調(diào)動的健康相關(guān)的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)規(guī)模，也依賴于與該個體交往的其他人擁有的健康相關(guān)資本數(shù)量。③文化資本指借助教育行動傳遞的文化物體，包含身體化、客觀化與制度化3種形式[13]。身體化形式是指附著在個體身上，存在與其精神和身體的持久性情中的健康文化，如與健康相關(guān)的知識、修養(yǎng)和受教育水平等；客觀化形式是指與健康相關(guān)的文化物品，如健康書籍、手冊、口罩等用以促進健康的醫(yī)療保健工具等；制度化形式是指制度性的健康規(guī)定或規(guī)則，具備集體的代表性和權(quán)威性。④符號資本是指建立在知識和認(rèn)可實踐邏輯基礎(chǔ)上的聲譽、特權(quán)、威信等的積累程度[14]。與健康相關(guān)的符號資本可以被理解為一種受到社會認(rèn)可、以符號化形式存在的象征性健康資源，能夠增強健康的信譽和可信度的影響力，例如疫情期間的健康碼等象征性資源。

場域的概念是指由各種立場之間的客觀歷史關(guān)系所建構(gòu)的社會空間[12]。根據(jù)布爾迪厄的定義，與健康相關(guān)的衛(wèi)生保健場域可以定義為一種具備相對自主空間、與健康相關(guān)法則的小世界，是健康資本的特殊形式構(gòu)成的地方。

2.2 布爾迪厄社會實踐理論關(guān)于健康的生產(chǎn)與再生產(chǎn)分析

布爾迪厄社會實踐理論揭示了健康可以通過社會化生產(chǎn)與再生產(chǎn)。在衛(wèi)生保健場域中，人們?nèi)粘Ｉ钪械慕】敌袨槭歉顚哟蔚慕】盗?xí)性的一種表達(dá)。個體的健康習(xí)性通過一種不言而喻、無意識的協(xié)議，形成個體有關(guān)健康的生活風(fēng)格、心態(tài)秉性或行為傾向，布爾迪厄?qū)⑦@種協(xié)議定義為對游戲的感受[15]。例如，個體是否自覺佩戴口罩、勤洗手等預(yù)防行為并不會因為外界即時的監(jiān)管而發(fā)生根本性改變，只有當(dāng)個體擁有健康習(xí)性時，才會在日常行為中自覺行動。而健康習(xí)性的形成或培育，背后充滿著激烈的場域競爭，其中包括與健康相關(guān)的政治、經(jīng)濟和個體社會地位等方面的約束與較量[13]。這并不是說個體不關(guān)心自己的健康，而是人們的健康選擇受到物質(zhì)資源和規(guī)范性規(guī)則的限制。個體能動性與物質(zhì)、環(huán)境等結(jié)構(gòu)因素相互作用，以不同的方式共同塑造、限制和約束了個體的健康選擇[16]。個體有關(guān)健康的生活風(fēng)格、心態(tài)秉性或行為傾向?qū)儆谖幕瘜用?，但背后依靠政治和?jīng)濟作為后盾力量，其社會效果也依靠一定的政治和經(jīng)濟資本及其轉(zhuǎn)化結(jié)果來保障[13]。因此，健康行為或生活方式的產(chǎn)生，也是再生產(chǎn)過程的主要內(nèi)容。厘清公共衛(wèi)生場域中的再生產(chǎn)邏輯，認(rèn)識當(dāng)前場域的結(jié)構(gòu)位置如何被個體占有的資本所決定，以及反過來通過習(xí)性限制并建構(gòu)個體的生活方式與行為秩序，是撬動行動者健康實踐轉(zhuǎn)向的有利機會。見圖1。

圖1 健康促進實踐邏輯公式

3 國外基于布爾迪厄社會實踐理論的健康促進研究

3.1 借助布爾迪厄社會實踐理論開展健康促進研究與實踐

近年來，布爾迪厄社會實踐理論被廣泛應(yīng)用于國外跨國醫(yī)療保健、健康促進領(lǐng)域以及護理部門等。2011年，Andersen P首次提出健康促進是意識形態(tài)及政治權(quán)力的復(fù)合體，推動了布爾迪厄社會實踐理論在國外健康促進領(lǐng)域中有關(guān)健康不平等、健康生活方式、慢性疾病與傳染性疾病預(yù)防、健康社區(qū)等核心議題的研究。

3.1.1 布爾迪厄社會實踐理論在健康不平等的資本與習(xí)性分析中有所突破。Thomas Abel等在健康不平等再生產(chǎn)的研究中，運用資本與習(xí)性的概念，解釋個體在經(jīng)濟資本、文化資本、社會資本、符號資本的占有、特定的階級習(xí)性和個人健康選擇之間的相互作用關(guān)系，探討了基于社會結(jié)構(gòu)的資源不平等生產(chǎn)、再生產(chǎn)了健康不平等[17]。Jens Kandt在對英國健康促進實踐的研究中發(fā)現(xiàn)，已有衛(wèi)生不平等的干預(yù)過度專注于個體健康行為，忽略了個體行為已經(jīng)嵌入社會結(jié)構(gòu)的日常生活中，通過引入布爾迪厄社會實踐理論，描述了英國多元生活方式群體中的健康不平等特征，揭示了健康行為實踐和社會結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系[18]。

3.1.2 布爾迪厄社會實踐理論在體育運動、飲食習(xí)慣等健康生活方式中提供了分析思路。William Cockerham在健康生活方式的研究中，通過個人行為與文化、結(jié)構(gòu)和權(quán)力的關(guān)系分析，揭示了社會結(jié)構(gòu)條件自上而下塑造了個體的行為傾向和生活方式，反駁了以往研究中認(rèn)為生活方式完全為自由意志決定的個人主義觀點，構(gòu)建了健康生活方式的促進模型[19]。Gareth Wiltshire等在體育運動的研究中，揭示了學(xué)生的體育運動是一種在場域內(nèi)積累符號資本的活動，其中學(xué)校同伴的符號資本能夠影響個體體育運動[20]。Carlijin Kamphuis等在健康食品消費研究，通過分析荷蘭健康食品消費與個體文化資本、經(jīng)濟資本、社會資本存量之間的關(guān)系，揭示了不同教育群體之間基于文化資本不同而產(chǎn)生不同食品消費方式的身份區(qū)隔現(xiàn)象[21]。

3.1.3 布爾迪厄社會實踐理論被應(yīng)用于慢性疾病與傳染性疾病中資本傳承和習(xí)性塑造的分析。Vibeke Christensen在兒童肥胖研究中探討肥胖兒童家庭的社會條件、價值觀和行為在代際之間的相互作用，揭示從父母的社會資本、經(jīng)濟資本、文化資本、符號資本到兒童的價值觀、行為和最終患肥胖癥的過程背后存在代際傳承作用機制，強調(diào)在干預(yù)兒童肥胖癥問題時納入父母角色與資本作為考量[22]。

3.1.4 有關(guān)資本和賦權(quán)的概念被認(rèn)為對健康社區(qū)的構(gòu)建有指導(dǎo)作用。Richard Carpiano在健康社區(qū)的研究中提出，盡管既有健康促進研究已經(jīng)認(rèn)識到社區(qū)水平的因素對個體健康有影響作用，但理論和方法上的不足使個體和人群健康的相關(guān)性被質(zhì)疑。通過對社區(qū)和城市進行社會學(xué)分析，解釋鄰里社會資本作為潛在的健康決定因素，與健康行為和健康狀態(tài)的生產(chǎn)與再生產(chǎn)過程是相互作用的[23]。

3.2 健康促進與布爾迪厄社會實踐理論的契合

由于布爾迪厄社會實踐理論在健康社會學(xué)中顯現(xiàn)出的強大生產(chǎn)力，引發(fā)了國外健康促進領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。①通過經(jīng)濟資本、社會資本、文化資本、符號資本之間轉(zhuǎn)化、積累與傳遞，揭示了健康促進背后存在多種動力機制，將健康促進與更廣泛的政治經(jīng)濟背景聯(lián)系起來。②利用資本、健康習(xí)性和衛(wèi)生保健場域三者之間的動態(tài)關(guān)系，分析社會結(jié)構(gòu)如何通過對健康習(xí)性的塑造，生產(chǎn)與再生產(chǎn)了個體健康行為的實踐邏輯，將當(dāng)前微觀層次、中觀層次及宏觀層次相互獨立的綜合性框架歸納在一套核心邏輯中，對健康促進具有指導(dǎo)意義。

綜上，本文呼吁將布爾迪厄社會實踐理論引入國內(nèi)健康促進理論與實踐中。首先，應(yīng)加強布爾迪厄社會實踐理論的應(yīng)用，通過資本、習(xí)性與場域的概念剖析健康再生產(chǎn)的實踐邏輯；其次，在健康促進實踐中，通過資本的積累轉(zhuǎn)化與健康習(xí)性的塑造，提升健康促進成效；最后，在更深層次的習(xí)性層面檢驗健康促進效果。布爾迪厄社會實踐理論對國內(nèi)健康促進研究具有指導(dǎo)意義，尤其是在當(dāng)前的全球疫情中，利用布爾迪厄社會實踐邏輯的社會學(xué)理論，對國內(nèi)外基于場域、習(xí)性、資本的不同而產(chǎn)生的差異化抗疫實踐邏輯進行比較分析，能夠為總結(jié)我國抗疫實踐經(jīng)驗，推動健康促進發(fā)展提供指導(dǎo)。