硬質(zhì)支氣管鏡和球囊分別聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍治療瘢痕性插管后氣管狹窄的有效性及安全性

張楠 陶梅梅 周云芝 馬洪明 王智娜 高鴻 王洪武

應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京100028

插管后氣管狹窄(postintubation tracheal stenosis,PITS)是良性氣道狹窄最常見的原因之一,患者主要臨床表現(xiàn)為與狹窄程度相關(guān)的吸氣性呼吸困難,嚴(yán)重者可引起窒息死亡[1]。隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展,目前支氣管鏡下介入治療已成為處理PITS的主要手段[2]。機(jī)械擴(kuò)張是治療瘢痕性氣道狹窄的常見有效方法,近期效果較好,但因局部組織不斷增生、修復(fù),極易發(fā)生再狹窄,因此經(jīng)常與二氧化碳冷凍、針形電刀、黏膜下藥物注射等聯(lián)合使用,降低再狹窄發(fā)生[3-4]。球囊和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張作為2種常見的技術(shù),在臨床上均可降低再狹窄的發(fā)生,但目前很少研究比較2種方法對再狹窄的療效。因此,本文總結(jié)應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的PITS患者的臨床資料,探討并比較2種擴(kuò)張手段的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年1月至2019年12月應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的PITS患者52例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)為瘢痕性狹窄；(3)管腔狹窄50%以上；(4)本次治療前1個月內(nèi)未接受任何氣道下治療；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在氣管管腔軟化；(2)存在嚴(yán)重心律失常、急性心肌缺血、難以控制的高血壓危象；(3)嚴(yán)重臟器功能不全；(4)血小板＜60×109/L；(5)凝血功能障礙?；颊叻譃榍蚰覕U(kuò)張聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍組(簡稱球囊組),硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍組(簡稱硬鏡組)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 研究儀器與設(shè)備 日本Olympus BF290電子支氣管鏡(外徑4.9 mm及5.9 mm),美國Boston公司生產(chǎn)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,庫蘭公司生產(chǎn)的二氧化碳冷凍儀,日本Olympus公司生產(chǎn)的針形電刀,德國Karl Storz公司生產(chǎn)的硬質(zhì)支氣管鏡。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式 所有患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析及心電圖檢查,并行頸胸部薄層掃描及氣道三維重建。硬質(zhì)支氣管鏡均給予肌松及全身麻醉,球囊擴(kuò)張一般給予局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,極度呼吸困難且治療操作風(fēng)險大的患者給予全身麻醉及喉罩通氣[5]。

1.3.2 治療方法 (1)球囊組:先使用可彎曲電子支氣管鏡進(jìn)行常規(guī)檢查,結(jié)合頸胸部CT選擇球囊的大小和型號。先用針形電刀“十”字切開瘢痕狹窄,經(jīng)支氣管鏡將球囊送至狹窄段,擴(kuò)張1 min后間隔1 min再次擴(kuò)張,共擴(kuò)張3次(圖1～3)。使用二氧化碳冷凍凍取游離瘢痕組織,將二氧化碳冷凍探針置于燒灼處凍融1 min,然后解凍,循環(huán)凍融2次。(2)硬鏡組:使用可彎曲支氣管鏡引導(dǎo)硬質(zhì)支氣管鏡(7.5#)鏡鞘插入氣管,將鏡鞘前端置于狹窄上方。先用針形電刀“十”字切開瘢痕狹窄,再將硬質(zhì)氣管鏡緩慢柔和通過狹窄段,擴(kuò)張3 min后退硬鏡(圖4～6)。使用二氧化碳冷凍凍取游離瘢痕組織,并將二氧化碳冷凍探針置于燒灼撕裂處凍融1 min,然后解凍,循環(huán)凍融2次。每周重復(fù)治療1次,共4次。如治療間隔期間出現(xiàn)再狹窄,根據(jù)患者癥狀進(jìn)行額外支氣管鏡下處理,球囊組患者仍然采用球囊擴(kuò)張,硬鏡組患者仍然采用硬鏡擴(kuò)張,并記錄額外介入治療次數(shù)至6個月。

圖1 氣管瘢痕狹窄 圖2 氣管狹窄段球囊擴(kuò)張過程中 圖3 氣管狹窄段球囊擴(kuò)張后 圖4 氣管瘢痕狹窄 圖5 硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張通過狹窄段 圖6 氣管狹窄段硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張后

1.3.3 療效評價 在2組患者治療前、初次治療后1個月(近期療效)和隨訪期第6個月(遠(yuǎn)期療效)分別對狹窄段氣道直徑、狹窄長度和氣促指數(shù)進(jìn)行評估[6],氣促評分根據(jù)美國胸科協(xié)會的氣促評級標(biāo)準(zhǔn)分5個等級[7]。

1.3.4 安全性評價 記錄有無大出血、氣胸、支氣管痙攣、氣管黏膜撕裂、術(shù)中低氧血癥、術(shù)后呼吸困難等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示,組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例(百分?jǐn)?shù))描述,組間比較采用χ2檢驗。2組治療前后比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共收集PTIS患者52例,其中男37例(71.2%),女15例(28.8%),年齡范圍為18～79歲,平均年齡(47.8±16.5)歲。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 近期療效 硬鏡組與球囊組在治療前的氣道狹窄程度、狹窄長度及氣促評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后1個月呼吸困難均顯著緩解,狹窄段直徑均較前明顯擴(kuò)大,狹窄程度及氣促評分均顯著下降(P值均＜0.05),但狹窄長度變化不明顯。治療后球囊組狹窄程度高于硬鏡組(P＝0.006)。見表2。

2.3 遠(yuǎn)期療效 初次治療6個月后2組患者管腔狹窄程度、狹窄長度及氣促評分均低于治療前(P值均＜0.05)。盡管2組患者均接受額外介入治療,但與球囊組比較,硬鏡組的管腔狹窄程度更低(F＝7.938,P＝0.007),額外介入治療次數(shù)更少[(3.96±1.13)次比(5.40±1.50)次,P＝0.016]。見表2。

表2 2組患者療效比較(±s)

表2 2組患者療效比較(±s)

注:與治療前比較,a P＜0.05；與硬鏡組比較,b P＜0.05

組別 例數(shù) 氣促評分(分)治療前 治療后1個月治療后6個月狹窄程度(%)治療前 治療后1個月 治療后6個月狹窄長度(cm)治療前 治療后1個月治療后6個月硬鏡組 25 3.72±0.46 1.20±0.41a 1.15±0.38a 88.20±4.53 27.60±6.63a 29.60±7.90a 1.98±0.38 1.86±0.39 1.65±0.43a球囊組 27 3.52±0.51 1.32±0.48a 1.22±0.67a 88.60±4.45 34.80±10.46ab 36.00±8.17ab 2.00±0.39 1.90±0.45 1.78±0.35a F值 2.218 0.915 0.276 0.099 8.452 7.938 0.047 0.113 1.328 P值 0.151 0.344 0.602 0.754 0.006 0.007 0.829 0.738 0.255

2.4 安全性分析 所有患者在支氣管鏡下介入治療過程中無嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥,無氣胸、縱隔或皮下氣腫、大出血、惡性心律失常等情況發(fā)生。硬鏡組有3例患者出現(xiàn)牙齒損傷；7例出現(xiàn)輕度出血,局部予血凝酶噴灑后血止；擴(kuò)張過程中無低氧血癥發(fā)生。球囊組有2例患者出現(xiàn)氣管黏膜輕度撕裂,吸氧后緩解,未特殊處理；有4例出現(xiàn)輕度出血,局部予血凝酶噴灑后血止；擴(kuò)張過程中有6例患者出現(xiàn)低氧血癥,取出球囊并予通氣后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著氣管插管、氣管切開技術(shù)的廣泛應(yīng)用,與之相關(guān)的PITS患者也逐漸增多,發(fā)生率可達(dá)10%～22%[8]。狹窄長度＜1 cm的蹼樣狹窄使用單純球囊擴(kuò)張多可獲得良好療效,而長度≥1 cm的瘢痕狹窄則治療更為復(fù)雜,常需多種治療方法聯(lián)合[1]。球囊及硬質(zhì)支氣管鏡均是擴(kuò)張瘢痕狹窄氣道的有效方法。目前,針對PITS患者的球囊擴(kuò)張治療已有多項研究報道[9],但以硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張為主的治療報道則較為少見[3,10]。本研究顯示,硬鏡組與球囊組均顯示出良好的近期和遠(yuǎn)期療效,由于氣管壁具有一定彈性,擴(kuò)張治療后可能出現(xiàn)不同程度的回縮。接受擴(kuò)張治療后的氣管狹窄患者常存在氣道黏膜受損,從而導(dǎo)致局部肉芽組織增生,進(jìn)而形成管腔再狹窄,影響介入治療后的遠(yuǎn)期療效[11-12]。本研究將擴(kuò)張技術(shù)與針形電刀切割和局部冷凍治療相聯(lián)合,利用針形電刀與病變組織接觸面積小的優(yōu)勢縮小損傷范圍,利用冷凍治療減緩再狹窄發(fā)生的速度和程度,從而最大程度地防止氣管瘢痕的形成。此外,本研究還采取了定時、多次治療的模式(每周1次,持續(xù)4次)規(guī)律治療,對氣道進(jìn)行相對穩(wěn)定的擴(kuò)張塑形,從而更好地維持氣道持續(xù)開放,降低再狹窄的發(fā)生[4]。

既往有文獻(xiàn)認(rèn)為,硬鏡擴(kuò)張較球囊擴(kuò)張對氣道黏膜的損傷大,可能引起過度瘢痕增生加重再狹窄的發(fā)生[1]。但本研究發(fā)現(xiàn),硬鏡組的管腔狹窄程度低于球囊組,治療后6個月額外介入治療次數(shù)更少。這種情況可能與管腔病理變化及2種治療方法的性能密切相關(guān)。氣管瘢痕的韌性較強(qiáng),且存在一定厚度,球囊擴(kuò)張雖然能夠使管腔即刻增寬,但瘢痕厚度并無明顯變化,退出球囊后仍存在較大的彈性回縮力,從而造成快速的管腔回縮,出現(xiàn)再狹窄；硬鏡在擴(kuò)張氣道的同時,還可以削取增生的組織[13]。在硬鏡旋轉(zhuǎn)通過狹窄段的擴(kuò)張過程中,其前端斜面可鏟切部分增厚瘢痕組織致其游離,再使用二氧化碳冷凍將其取出,經(jīng)此處理后局部瘢痕會明顯變薄,彈性回縮力下降,從而減輕管腔再狹窄的發(fā)生。此外,以往研究多采用外徑12 mm(12#)的硬質(zhì)支氣管鏡,而本研究采用外徑10.2 mm(7.5#)硬質(zhì)支氣管鏡。該硬鏡外徑較小,既能夠降低對氣管壁的損傷,還可以配合電針十字切割,能夠較大程度減輕氣道撕裂傷,這可能也是氣道黏膜損傷較小的部分原因[14]。

在本研究中,硬鏡組和球囊組均未出現(xiàn)大出血、支氣管痙攣、氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重不良事件,顯示出這2組治療方法具有良好的安全性[9-10]。但在球囊擴(kuò)張過程中有6例患者出現(xiàn)低氧血癥,而硬鏡組則無低氧血癥發(fā)生?？紤]可能原因如下:球囊擴(kuò)張過程中存在氣管完全封閉,可致通氣中斷；而且鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者自主呼吸程度變化較大,通氣受到一定影響[15]。而在硬鏡擴(kuò)張過程中,氣管始終保持通暢,并且機(jī)械通氣能夠給予足夠的通氣支持。提示如患者存在極度呼吸困難,鏡下操作風(fēng)險大,建議使用硬鏡擴(kuò)張聯(lián)合治療。

總之,本研究初步表明:硬質(zhì)支氣管鏡、球囊擴(kuò)張聯(lián)合針形電刀及二氧化碳冷凍均對瘢痕性PITS有良好的治療作用,且安全性好。硬鏡聯(lián)合治療能夠減少額外介入治療次數(shù),從遠(yuǎn)期療效來看,較球囊組維持更寬的管腔。本研究為一項單中心、回顧性研究,未來需更大樣本的前瞻性、單中心或多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突