優(yōu)化子宮輸卵管造影術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

張艷，代燕增，王彬，胡蓉，袁文贏

（云南省曲靖市婦幼保健院放射科，云南 曲靖）

0 引言

近年來，受到多種不良因素的影響（如環(huán)境污染、較大的工作和生活壓力等），加之“二孩”政策的放開，高齡女性受生理及精神因素的影響，導(dǎo)致女性不孕的患者人數(shù)不斷增多。世衛(wèi)組織對(duì)女性不孕癥的發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)有7%-15%的已婚育齡女性受到此類問題的困擾，且發(fā)病率呈現(xiàn)出升高態(tài)勢(shì)。女性不孕的病因有輸卵管、卵巢、子宮、宮頸及陰道因素，其中輸卵管阻塞為主要原因之一，約占20%-40%。明確輸卵管是否通暢成為診治不孕原因的重要環(huán)節(jié)之一。子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）能夠?qū)ε宰訉m輸卵管內(nèi)腔形態(tài)進(jìn)行比較直觀的呈現(xiàn)，該技術(shù)能夠幫助進(jìn)行輸卵管通暢情況的判斷，且操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性較好，也能夠比較準(zhǔn)確地確定發(fā)生輸卵管阻塞的位置，為臨床醫(yī)生的治療提供客觀可靠的參考。目前，HSG 技術(shù)在婦科檢查中的應(yīng)用已經(jīng)比較普遍，而在檢查操作中，不同對(duì)比劑的推注方法會(huì)產(chǎn)生不同的效果。其中傳統(tǒng)手工推注對(duì)比劑方法下，醫(yī)護(hù)人員需要暴露在X 射線下，醫(yī)生和患者接受的輻射劑量均較大，且造影過程的動(dòng)態(tài)觀察滿意度也不高，圖像質(zhì)量受到較大的影響。放射線輻射會(huì)導(dǎo)致人們的患癌風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，而在醫(yī)院的檢查工作中，放射線的應(yīng)用范圍比較廣，研究表明，醫(yī)源性照射發(fā)生的最主要原因便是進(jìn)行放射性檢查，以上研究結(jié)論已獲得了充分的證據(jù)支持。因此在HSG 檢查中怎樣降低醫(yī)務(wù)人員、患者方面受到的輻射劑量，同時(shí)提升檢查圖像質(zhì)量，這是亟需解決的臨床診療問題。本研究通過對(duì)HSG 檢查技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，采用了通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)聯(lián)合高壓注射器恒速注射法，收到了比較理想的應(yīng)用效果，本文對(duì)相關(guān)情況展開報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年5 月本院4200 例不孕癥患者進(jìn)行了HSG 檢查，其中1720 例診斷為輸卵管梗阻后進(jìn)行介入再通治療。其中200 例患者入選為研究對(duì)象，按照對(duì)比劑推注方法的差異實(shí)施分組，實(shí)驗(yàn)組（ZY-23-D 型高壓注射器恒速注射對(duì)比劑）、對(duì)照組（手工推注對(duì)比劑）各納入患者100 例。

1.2 設(shè)備與材料

通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)，高壓注射針筒，HSG 管，ZY-23-D 型注射泵，20ml 注射針筒。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）確?；颊邿o碘過敏情況，且符合HSG 檢查指征；（2）接受檢查時(shí)間為月經(jīng)結(jié)束后3-7d；（3）完善術(shù)前檢查，確保白帶正常，且做好腸道準(zhǔn)備，完成婦科檢查前的沖洗工作；（4）患者均簽署書面同意書，能夠配合檢查。

1.3.2 操作方法

（1）對(duì)照組：做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作之后，協(xié)助患者上檢查床，并保持仰臥位，操作醫(yī)生用窺陰器暴露宮頸，進(jìn)行常規(guī)消毒，將患者的宮頸上唇使用宮頸鉗夾住，在宮頸內(nèi)口固定好子宮輸卵管通液管。在放射線的監(jiān)控之下，操作醫(yī)師采取手工推注的方式進(jìn)行對(duì)比劑（碘海醇）的注射。進(jìn)行該項(xiàng)操作之前，需要用通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)對(duì)患者盆腔進(jìn)行平片拍攝，看是否存在異常陰影。使用注射器抽取15ml 碘海醇，與HSG 管通液口做好連接。進(jìn)行注藥操作過程中，需要在透視下對(duì)對(duì)比劑的子宮、輸卵管充盈情況實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)注射5ml、10ml 的對(duì)比劑后分別進(jìn)行間斷曝光，在透視下實(shí)施觀察，同時(shí)攝片1-3 張，對(duì)影像學(xué)圖像中輸卵管、子宮中對(duì)比劑顯影情況、盆腔彌散情況進(jìn)行認(rèn)真觀察。

（2）實(shí)驗(yàn)組：采用通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)與高壓注射器恒速自動(dòng)注藥。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。在操作開始之前，將碘海醇抽到高壓注射針筒中，然后將其在注射器上做好固定。之后將注射器放到注射泵上，將電源進(jìn)行接通，保持100PSI 的最低安全壓力值，將注射流率設(shè)置為0.4ml/s，劑量8-10ml。將準(zhǔn)備按鈕啟動(dòng)之后，操作人員離開檢查時(shí)室，在檢查室外的操作臺(tái)將注射按鈕啟動(dòng)，然后實(shí)施對(duì)比劑的自動(dòng)注入。在此過程中，根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行攝片，攝片時(shí)間分別為注入對(duì)比劑前、對(duì)比劑充滿宮腔時(shí)、進(jìn)入輸卵管時(shí)、彌散至盆腔時(shí)，攝片數(shù)量為4 張。注射對(duì)比劑的過程中，操作者需要對(duì)患者表情進(jìn)行仔細(xì)觀察，同時(shí)可以利用對(duì)講系統(tǒng)與檢查室中的患者對(duì)話，安慰患者情緒，指導(dǎo)患者配合。另外，操作者需要合理掌握停止注射對(duì)比劑的時(shí)間以及關(guān)閉X 線機(jī)的時(shí)間。對(duì)于有對(duì)比劑逆流、痛苦強(qiáng)烈的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止注射，確?；颊甙踩?。

1.4 診斷方法

1.4.1 診斷觀察方法

本研究成立一研究小組共同觀察并閱片，小組成員包括1 名技師和2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師（其中主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師各有1 名），通過電視熒屏對(duì)檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，共同進(jìn)行閱片。若小組成員出現(xiàn)不相同的意見，需要進(jìn)行討論、協(xié)商，最終達(dá)成共識(shí)，做出相應(yīng)的診斷。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察滿意，電視熒屏下，對(duì)比劑在子宮腔及輸卵管流動(dòng)的情況可以清晰地觀察到，且噴射樣進(jìn)入盆腔；（2）若能夠?qū)颊咻斅压芡耆枞ㄒ粋?cè)或是雙側(cè)）做出明確判斷，對(duì)比劑未進(jìn)入輸卵管的情況下，也可以判定為觀察滿意；（3）觀察不滿意，對(duì)輸卵管的阻塞情況、通暢情況不能很好的進(jìn)行判斷，對(duì)比劑在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)過程無法十分有效的觀察。

1.4.2 輸卵管阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)

檢查顯示有一側(cè)或雙側(cè)輸卵管堵塞或盆腔粘連，可以對(duì)輸卵管梗阻進(jìn)行判定，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）近端阻塞，輸卵管峽部近段見對(duì)比劑進(jìn)入，其遠(yuǎn)端未見對(duì)比劑進(jìn)入；（2）遠(yuǎn)端阻塞，對(duì)比劑充盈至輸卵管遠(yuǎn)端，但未見對(duì)比劑通過傘部彌散入盆腔。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)觀察

（1）實(shí)驗(yàn)組：該組中造影圖像質(zhì)量滿意的患者共有96例，占總?cè)藬?shù)的96%，這些患者的輸卵管通暢情況能夠及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行判斷。

（2）對(duì)照組：該組患者中可以比較滿意的觀察到有6例存在一側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全梗阻，占比為6%，其余94例（94%）患者的圖像質(zhì)量不理想，不能準(zhǔn)確做出輸卵管狀態(tài)的判斷（表1）。

表1 兩組觀察項(xiàng)目比較

2.2 醫(yī)務(wù)人員受放射線的輻射損害

實(shí)驗(yàn)組：該組醫(yī)務(wù)人員由于檢查過程中可以直接在檢查室外操作，因此不會(huì)受到輻射；對(duì)照組：該組醫(yī)務(wù)人員需要暴露在輻射環(huán)境中，不可避免受放射線輻射損害（表1）。

2.3 盆腔情況

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生對(duì)比劑逆流的患者有12 例，其中輸卵管近端阻塞、遠(yuǎn)端阻塞患者分別有5 例、7 例；對(duì)照組的對(duì)比劑逆流情況共出現(xiàn)7 例，其中輸卵管遠(yuǎn)端阻塞患者3 例，輸卵管近端阻塞患者4 例（表1）。

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)人數(shù)為12 例，占比12%，對(duì)照組這一指標(biāo)為10 例（10%），主要表現(xiàn)為惡心、頭暈、嘔吐等；實(shí)驗(yàn)組患者有18 例（18%）發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生率為8%（8/100），主要表現(xiàn)為少量陰道出血、腹痛等?；颊呓?jīng)過臥床休息，不良反應(yīng)以及并發(fā)癥均可自行好轉(zhuǎn)。本研究中沒有子宮輸卵管破裂以及嚴(yán)重并發(fā)癥情況出現(xiàn)（表1）。

3 討論

女性不孕癥是常見的婦科病癥，怎樣有效進(jìn)行疾病的診斷，是確保實(shí)施有效治療的關(guān)鍵性措施。在臨床診斷技術(shù)中，子宮輸卵管超聲檢查也能夠用于診斷女性不孕癥，但是這種檢測(cè)技術(shù)的分辨率不高，圖像清晰度、直觀度都不足，在診斷中的應(yīng)用效果有限，同時(shí)也沒有檢查同時(shí)進(jìn)行治療的作用。腹腔鏡直視下輸卵管通液檢查、宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口插管通液在女性不孕癥中也可以進(jìn)行使用，但是這兩種技術(shù)會(huì)給患者造成創(chuàng)傷，且費(fèi)用比較高，同時(shí)患者需要住院，操作期間還要給患者實(shí)施麻醉，增加了診療風(fēng)險(xiǎn)，另外這些診療手段的可重復(fù)性較差。這些都限制了它們?cè)谂R床診療中的普遍應(yīng)用[1]。綜合比較之下，在女性不孕癥的診療工作中，HSG 技術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)。首先，該項(xiàng)技術(shù)能夠有效篩查輸卵管阻塞性不孕，安全方便且副作用?。黄浯?，該項(xiàng)技術(shù)能夠?qū)κ軝z者的子宮腔及輸卵管的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)膜等情況進(jìn)行比較清晰直觀的顯示。在X 線透視下開展操作以及觀察，可以直觀動(dòng)態(tài)地了解對(duì)比劑在子宮、輸卵管及盆腔流動(dòng)的全過程，從而對(duì)受檢者的子宮、輸卵管、盆腔等的相關(guān)情況做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷[2]。另外，若受檢查的不孕原因?yàn)閱渭冚斅压芄Ｗ?，在?shí)施HSG 檢查過程中還可以利用其“通液”作用對(duì)患者開展治療[3-5]。因此在女性不孕癥的診療技術(shù)中，目前HSG 的地位不可替代。在HSG 中，不同的對(duì)比劑注射方法獲得的效果也是不同的。本文主要對(duì)比了兩種不同對(duì)比劑注射方法的效果以及安全性。其中傳統(tǒng)手工推注法受到操作者技術(shù)、主觀判斷等的因素影響較大，動(dòng)態(tài)觀察效果不太理想，且操作者需要暴露在射線環(huán)境下[6,7]。高壓注射器能夠精準(zhǔn)設(shè)定參數(shù)，可以自動(dòng)實(shí)現(xiàn)注射操作，準(zhǔn)確性高，且操作者可以在檢查室外遠(yuǎn)程控制，操作更加規(guī)范，且可以避免輻射[4]。利用高壓注射器恒速注射對(duì)比劑有以下優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)比劑注射劑量顯著減少，能夠降低副作用；（2）患者平均曝光時(shí)間顯著縮短（17s），使患者接受輻射劑量更小[7]。優(yōu)化的HSG 與常規(guī)HSG 對(duì)比有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）優(yōu)化后的HSG 能夠根據(jù)設(shè)置的參數(shù)自動(dòng)推注，醫(yī)務(wù)人員可以避免接受射線照射；（2）優(yōu)化HSG 有一定的治療作用；（3）優(yōu)化HSG 操作簡(jiǎn)便、安全。

本研究中，兩組均有發(fā)生對(duì)比劑逆流的患者，這些人中的輸卵管均出現(xiàn)不同程度阻塞，這種情況會(huì)升高宮腔壓力，注入對(duì)比劑容易進(jìn)入子宮內(nèi)膜，并進(jìn)而進(jìn)入宮壁周圍的毛細(xì)血管[7]。本文中實(shí)驗(yàn)組發(fā)生此種情況的患者更多，分析原因可能與高壓注射器恒速注射使注射壓力恒定有關(guān)。本研究沒有輸卵管破裂的情況發(fā)生。高壓注射器恒速注射技術(shù)可以彌補(bǔ)手工推注對(duì)比劑的缺點(diǎn)，既能較好地進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者病情做出診斷，又能夠避免醫(yī)務(wù)人員暴露在射線中[2,8]。

綜上，利用通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)聯(lián)合高壓注射器恒速自動(dòng)注藥技術(shù)，可以減輕患者痛苦，有效避免因輸卵管痙攣等原因?qū)е碌募訇?yáng)性；通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)采集到的圖像質(zhì)量清晰，快捷傳輸?shù)焦ぷ髡?，為患者及時(shí)做出明確的診斷依據(jù)；同時(shí)能夠有效避免醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，使射線損傷顯著減小；通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)具有無射線定位功能，且具有比較小的放射劑量，能夠減輕對(duì)患者的輻射傷害，對(duì)于促進(jìn)患者健康安全妊娠有重要意義[8]。本研究證實(shí)，優(yōu)化后的HSG 術(shù)操作更加簡(jiǎn)便，且可以提升診斷效果，并更好地保障醫(yī)務(wù)人員以及患者安全，因此具有較高的應(yīng)用價(jià)值[9-12]。