中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑更新

葛均波 葛雷 霍勇 陳紀(jì)言 王偉民 張斌 代表中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部

作者單位： 200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科（葛均波、葛雷）；北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科（霍勇）；廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科（陳紀(jì)言、張斌）；北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科（王偉民）

1 概論

2018年中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部 （chronic total occlusion club，China，CTOCC）發(fā)布了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》（以下簡稱《2018版CTOCC推薦路徑》）［1］?！?018版CTOCC推薦路徑》推薦：冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）前，絕大多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行對側(cè)冠狀動脈造影，對解剖結(jié)構(gòu)不清、閉塞段嚴(yán)重迂曲及二次嘗試的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）檢查。如果閉塞近端呈錐形頭端，建議正向介入治療。當(dāng)正向?qū)б摻z更替失敗后，根據(jù)閉塞段長度、閉塞段以遠(yuǎn)血管有無彌漫性病變及是否累及較大分支血管，選擇平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)或正向內(nèi)膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技術(shù)。正向介入治療失敗，如果有可以利用的側(cè)支血管，可嘗試逆向介入治療。如果閉塞近段無殘端或解剖結(jié)構(gòu)不清，建議在血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound， IVUS）指導(dǎo)下進(jìn)行介入治療。當(dāng)IVUS指導(dǎo)治療失敗或者無條件進(jìn)行IVUS指導(dǎo)時，術(shù)者應(yīng)根據(jù)是否存在可以利用的側(cè)支血管及閉塞以遠(yuǎn)血管段的病變特征和解剖結(jié)構(gòu)，選擇ADR技術(shù)或逆向介入治療?！?018版CTOCC推薦路徑》強(qiáng)調(diào)策略的及時轉(zhuǎn)化，既體現(xiàn)了亞太地區(qū)的平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、IVUS指導(dǎo)技術(shù)等特色，又融合了歐美地區(qū)ADR技術(shù)理念。發(fā)布后2年多的時間里，《2018版CTOCC推薦路徑》在全國范圍得到大力推廣，在提高CTO-PCI手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，也在一定程度上推進(jìn)了我國CTO-PCI的規(guī)范化進(jìn)程。與此同時，CTO-PCI新技術(shù)理念、臨床證據(jù)也在不斷涌現(xiàn)。基于本領(lǐng)域近年來的研究進(jìn)展，CTOCC在2018版推薦路徑基礎(chǔ)上作了5項更新形成《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑更新》（以下簡稱《更新版CTOCC推薦路徑》，圖1）。

2 CTOCC推薦路徑更新要點

2. 1 主動迎接技術(shù)（active greeting technique，AGT）

逆向?qū)б摻z技術(shù)的出現(xiàn)大大提高了CTO-PCI的成功率［2-3］。但在某些情況下，即使有了特殊器械的輔助，導(dǎo)引鋼絲體外化仍然具有挑戰(zhàn)性且十分耗時?！陡掳鍯TOCC推薦路徑》建議，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲體外化過程中遇到逆向?qū)б摻z送入正向指引導(dǎo)管困難，建議及早采用AGT，即以延伸導(dǎo)管、子母導(dǎo)管正向迎接逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。AGT既可以提高手術(shù)效率、保證手術(shù)成功率，同時又能在最大程度上避免近段血管損傷［4］。

AGT可與當(dāng)代逆向介入治療技術(shù)靈活配合。在擬行反向控制性正向和逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse-CART） 技術(shù)時，AGT的操作步驟如下：（1）操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入閉塞段；（2）在正向指引導(dǎo)管內(nèi)準(zhǔn)備延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管以及合適大小的球囊；（3）經(jīng)正向?qū)б摻z于閉塞段行球囊擴(kuò)張；（4）運用球囊錨定，盡可能前送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；（5）操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管內(nèi)。在擬行逆向?qū)б摻z通過技術(shù)時，AGT的操作步驟如下：（1）操控逆向?qū)б摻z通過閉塞段；（2）盡可能前送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；（3）操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管內(nèi)。

圖1 CTOCC CTO-PCI推薦路徑更新版

在AGT的實施過程中有幾處技術(shù)細(xì)節(jié)需要注意：（1）為提高AGT效率，在操控逆向?qū)б摻z之前，應(yīng)盡可能前送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管，使其頭端盡可能靠近逆向?qū)б摻z頭端；（2）為避免血管壁損傷，建議沿著球囊導(dǎo)管或微導(dǎo)管推送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管，必要時可以使用球囊導(dǎo)管錨定技術(shù)。

2. 2 血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)

近年來隨著血管夾層重回真腔技術(shù)（dissection and re-entry techniques，DART）的推廣［包括ADR及逆向夾層再進(jìn)入（retrograde dissection and re-entry，RDR）技術(shù)］，“斑塊內(nèi)”和“內(nèi)膜下”再通的概念已被廣大術(shù)者接受，并在很大程度上取代了“真腔”和“假腔”概念。這些術(shù)語的變化反映了當(dāng)前對閉塞病變病理認(rèn)識的深入，體現(xiàn)了“血管結(jié)構(gòu)”的理念，即外膜內(nèi)空間仍然是血管結(jié)構(gòu)的一部分。該理念在當(dāng)代CTOPCI過程中尤為重要［5］。在該理念的基礎(chǔ)上，逐漸形成了一系列的技術(shù)。正向相關(guān)技術(shù)主要包括基于導(dǎo)引鋼絲的內(nèi)膜下尋徑及再入真腔技術(shù)（subintimal tracking and re-entry，STAR）及其衍生術(shù)式［6-9］、限制性正向內(nèi)膜下尋徑（limited antegrade subintimal tracking，LAST）技術(shù)［10］等，及基于特定器械CrossBoss（Boston Scientific Company）、Stingray（Boston Scientific Company）球囊的ADR技術(shù)［11-12］。逆向血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)包括控制性正向和逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）、reverse-CART等［13］。

《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)閉塞病變近段解剖結(jié)構(gòu)不明，無法進(jìn)行IVUS指導(dǎo)或IVUS指導(dǎo)失敗時，可以采用血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)使導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入CTO體部，如強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Power Knuckle）、穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Scratch and Go）［14］、球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（balloon assisted subintimal entry，BASE）［14］、邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（Side-BASE）［15］、強(qiáng)力穿刺技術(shù)（Power Puncture）、雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）等，然后根據(jù)閉塞病變的遠(yuǎn)段解剖結(jié)構(gòu)特征和有無可利用的側(cè)支循環(huán)選擇ADR和（或）RDR技術(shù)。部分患者也可以直接進(jìn)行逆向介入治療。

影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜下再通組有更高的支架梁貼壁不良發(fā)生率，而術(shù)后即刻及中期的其他影像學(xué)參數(shù)并無明顯不同［16-18］。部分研究發(fā)現(xiàn)與完全真腔再通患者相比，內(nèi)膜下再通組有更高的臨床事件發(fā)生率，其差異主要源自圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率增加［18-19］。因此，《更新版CTOCC推薦路徑》建議術(shù)者在應(yīng)用血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)之前，應(yīng)認(rèn)真考量是否會累及較大分支血管，增加不良心臟事件發(fā)生率。

2. 3 投資技術(shù)（investment procedures）

在當(dāng)代CTO-PCI術(shù)中，部分患者需要使用DART［17，20］。但在有些情況下，導(dǎo)引鋼絲不能成功進(jìn)入遠(yuǎn)段血管真腔從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，或即便進(jìn)入遠(yuǎn)段血管真腔，但長段內(nèi)膜下貫通可能導(dǎo)致較大分支血管閉塞。因此，為提高手術(shù)成功率，或為避免置入更多支架、影響較大分支血管，6～8周后擇期再次嘗試介入治療可能會得到更好的結(jié)果，也即投資技術(shù)［21］。

投資技術(shù)的核心是選擇合適大小的球囊在閉塞段內(nèi)擴(kuò)張，也即內(nèi)膜下斑塊修飾（subintimal plaque modification，SPM）從而改變閉塞段解剖結(jié)構(gòu)，旨在提高再次介入治療時手術(shù)成功率［21］。采用SPM技術(shù)后，在某些情況下血管可以很好地愈合，甚至可以觀察到閉塞段的血管再通［22-23］?！陡掳鍯TOCC推薦路徑》建議，如遇CTO病變開通失敗，或?qū)б摻z經(jīng)長段內(nèi)膜下進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，術(shù)者認(rèn)真權(quán)衡獲益和風(fēng)險后為提高再次手術(shù)成功率或避免置入較多支架、減少圍術(shù)期心肌梗死等不良事件發(fā)生，投資技術(shù)是一種可選的應(yīng)對策略。有研究顯示，其擇期再次嘗試的手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)技術(shù)相似［23-26］。此外，有研究顯示SPM可以提高患者生活質(zhì)量和改善心絞痛的發(fā)作［21，23］。

2. 4 終止手術(shù)的條件

手術(shù)時間過長、大劑量對比劑的應(yīng)用以及長時間的放射暴露等因素都可能增加CTO-PCI并發(fā)癥發(fā)生率。 “知道何時終止”是降低CTO-PCI并發(fā)癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)，明確終止手術(shù)的條件顯得尤為重要。參考2017年亞太CTO俱樂部CTO-PCI路徑及2019年歐洲CTO俱樂部路徑推薦意見［27-28］。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，且手術(shù)仍無明顯進(jìn)展時，術(shù)者應(yīng)考慮終止手術(shù)：（1）手術(shù)時間超過3小時；（2）對比劑用量超過4倍估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；（3）放射劑量超過5 Gy（Air Kerma）。在具體細(xì)節(jié)上，為減少放射劑量，建議采用以降低圖像每秒幀數(shù)（15幀/s降低為7.5幀/s）為核心的放射優(yōu)化成像策略實施復(fù)雜CTO-PCI術(shù)［29］，以期降低患者的急性放射損傷及術(shù)者的長期放射累積劑量。

2. 5 細(xì)化微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管后的解決方案

逆向?qū)б摻z技術(shù)顯著提高了CTO-PCI的成功率［2-3］。選擇合適的側(cè)支通道以供導(dǎo)引鋼絲及微導(dǎo)管的通過是逆向介入治療的關(guān)鍵點，然而部分病例即使在逆向?qū)б摻z成功通過側(cè)支血管后，微導(dǎo)管能否逆向通過側(cè)支血管在某些情況下仍然是一個挑戰(zhàn)。近期研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)引鋼絲成功逆向通過側(cè)支血管后，微導(dǎo)管通過側(cè)支血管困難的發(fā)生率接近22.5%［30］?！陡掳鍯TOCC推薦路徑》建議，當(dāng)微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管時，術(shù)者可以選擇：更換不同類型微導(dǎo)管、聯(lián)合使用增加指引導(dǎo)管支撐力的器械、小球囊低壓力擴(kuò)張間隔支側(cè)支血管。如聯(lián)合應(yīng)用上述方法后仍無法奏效，可進(jìn)一步考慮更換側(cè)支血管、更換治療策略等方法。在某些情況下，術(shù)者可以嘗試導(dǎo)引鋼絲對吻技術(shù)或改良的微導(dǎo)管對吻技術(shù)，或者在逆向?qū)б摻z的指引下進(jìn)行Stingray-ADR技術(shù)。采用該方案可使微導(dǎo)管通過側(cè)支血管成功率提升至95%以上［30］。