肩關節(jié)鏡下張力帶縫合對肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者關節(jié)功能及美觀度的影響

雷德會，張 帆，張曉玲

(1.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院足踝肩肘科，四川 攀枝花 617000；2.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肩肘外科，四川 攀枝花 617000)

肱骨近端骨折是成人上肢骨折的常見類型，其中肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占20%[1]。肱骨大結(jié)節(jié)骨折會導致患者肩關節(jié)疼痛，影響肩關節(jié)穩(wěn)定性，從而引起患者遠期肩關節(jié)活動障礙，嚴重者會給其日常生活和心理帶來較大影響[2]。臨床研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)骨折無移位或移位小于5 mm的骨折可采取保守治療，對移位大于5 mm的骨折建議手術治療[3]。近年來人們對骨折后功能恢復的要求不斷提高，臨床上也通過手術治療等方式幫助患者獲得了更好的治療效果[4]。隨著肱骨近端生物力學研究的深入和材料學的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)骨折的診治得到了較大發(fā)展[5-6]。唐詩添等[7]的研究證實關節(jié)鏡下張力帶縫合技術治療單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有微創(chuàng)、安全、有效等特點，可以獲得很好的臨床效果，但該研究僅對采用關節(jié)鏡下張力帶縫合技術治療的患者病例資料進行總結(jié)分析，并未設置對照組。本研究將關節(jié)鏡下張力帶縫合技術與肩關節(jié)鏡下縫線縫合治療進行對照分析，觀察肩關節(jié)鏡下張力帶縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折對關節(jié)功能及美觀度的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2019年6月至2020年5月診治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者84例，按照隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，每組42例。對照組患者采用肩關節(jié)鏡下縫線縫合治療，其中男25例，女17例；年齡27～68歲，平均(41.8±4.3)歲；交通傷21例，高空墜落傷11例，跌倒傷5例，其他5例；單側(cè)骨折34例，雙側(cè)骨折8例；受傷至手術時間為1～7 d，平均(2.6±0.7)d。觀察組患者采用肩關節(jié)鏡下張力帶縫合治療，其中男26例，女16例；年齡29～65歲，平均(41.3±4.9)歲；交通傷23例，高空墜落傷10例，跌倒傷6例，其他3例；單側(cè)骨折34例，雙側(cè)骨折8例；受傷至手術時間為1～6 d，平均(2.4±0.8)d。2組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡>18歲；②均經(jīng)X射線或CT檢查提示肱骨近端單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，且移位大于5 mm；③意識清楚，生命體征及交流能力正常；④配合研究收集資料。排除標準：①合并其他部位骨折；②其他系統(tǒng)疾病累及骨骼；③肝腎功能或凝血功能異常；④有肩關節(jié)手術或感染史。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

2組患者均取側(cè)臥位或沙灘椅位，全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，后入路手術切口置入關節(jié)鏡至盂肱關節(jié)，探查關節(jié)腔情況，嚴密監(jiān)測并控制關節(jié)鏡泵壓力，灌注液體壓力設定為35～75 mmHg，移動關節(jié)鏡至肩峰下，在外側(cè)分離關節(jié)囊組織，松解肩袖，肱骨大結(jié)節(jié)復位后清理骨床瘢痕，磨除薄層骨皮質(zhì)至均勻滲血，術中根據(jù)患者個體骨折和移位情況進行復位和固定，若骨折塊向上移位則縫合岡上肌腱，若骨折塊向上、向后移位則在骨折塊肩袖附著處合適的位置縫合?？p合時對照組患者采用縫線縫合，觀察組患者采用張力帶縫合，根據(jù)需要再進行空心螺釘或外排釘固定，以上操作后的殘留移位可再次縫合并外排固定，完成手術操作后以羅哌卡因封閉切口，加壓包扎并固定肩枕，根據(jù)患者恢復情況進行適當?shù)募珀P節(jié)外展前屈和擺鐘訓練。

1.3 觀察指標

術后隨訪6個月，復查時比較2組患者的臨床療效、關節(jié)功能、美觀度及并發(fā)癥情況，其中，臨床療效以Neer評分評估，內(nèi)容包括疼痛、功能、運動限制、解剖復位，90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差[8]。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。關節(jié)功能以Constant-Murley肩關節(jié)功能評分評估，其中疼痛15分，日常生活活動20分(活動水平10分、無痛活動到達位置10分)，主動活動范圍40分(前屈10分、外展10分、外旋10分、內(nèi)旋10分)，肌力25分，總分100分，分值越高表示關節(jié)功能越好[9]。自制調(diào)查問卷評估患者美觀滿意度和臨床美觀滿意度，兩問卷Cronbach α系數(shù)分別為0.875、0.869，折半信度分別為0.824、0.811，患者美觀滿意度由患者本人進行評分，臨床美觀滿意度由主管醫(yī)師根據(jù)復查結(jié)果評分，總分為100分，90分以上為滿意，60～90分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

2組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 臨床療效比較[n=42，例(%)]

2.2 關節(jié)功能

治療前2組患者疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后6個月2組患者Constant-Murley總分及疼痛、日常生活活動、主動活動范圍、肌力評分較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 肩關節(jié)功能Constant-Murley評分比較分)

2.3 美觀度

觀察組患者美觀滿意度和臨床美觀滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 患者美觀滿意度比較[n=42,例(%)]

表4 臨床美觀滿意度比較[n=42,例(%)]

2.4 并發(fā)癥

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=42,例(%)]

3 討論

在肱骨近端骨折中13%～33%的患者伴有大結(jié)節(jié)骨折，而其中14%～20%為單純大結(jié)節(jié)骨折[10]。本研究患者均為肱骨近端單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折，并且移位大于5 mm，均需手術治療。肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌和岡下肌附著處，是肩關節(jié)肱骨近端的重要結(jié)構，肩袖的附著點，是肩關節(jié)運動的杠桿支點，對肩關節(jié)的外展和外旋有重要作用[11]。一旦發(fā)生骨折，需要積極進行骨折復位，重建肩關節(jié)，修復損傷肩袖，進行早期功能鍛煉，以促進肩關節(jié)功能的良好恢復。隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，對美觀的需求也越來越迫切，如何在保證治療效果的基礎上擁有更高的美觀度是骨折治療工作急需解決的問題[12-13]。

本研究中觀察組采用肩關節(jié)鏡下張力帶縫合治療，在肩關節(jié)功能Constant-Murley評分、美觀滿意度方面均較對照組高，獲得了更佳的效果，說明肩關節(jié)鏡下張力帶縫合治療方案更具優(yōu)勢。肩關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術，在肩關節(jié)周圍建立3～4個5 mm左右的穿刺切口，將鏡頭導入到肩關節(jié)中，通過電視屏幕觀察關節(jié)內(nèi)情況，由于圖像經(jīng)過放大，看得更清楚，有利于準確操作。臨床研究證實肩關切鏡手術切口較小，損傷更少，術后恢復更快，術后疼痛通常較輕，入院時間短，手術并發(fā)癥較少[14-15]。葉鵬等[16]及White等[17]均曾報道肩關節(jié)鏡下縫線橋技術治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、術后肩關節(jié)功能恢復較好的優(yōu)點。但肩關節(jié)鏡下縫線橋技術操作過程中植入內(nèi)排釘較困難，對血供影響較大，而且可能損傷肩袖，需要不斷探求更佳的處理辦法。采用肩關節(jié)鏡下張力帶縫合技術可將骨折部位的張力轉(zhuǎn)化為壓縮力，具有良好的力學穩(wěn)定性，固定強度大，增加了骨折接觸面，有利于骨折愈合[18-20]。此外，肩關節(jié)鏡手術切口小、美觀，可避免晚期因關節(jié)表面和運動部位的瘢痕而引起刺激癥狀。肩關節(jié)鏡下張力帶縫合技術綜合了肩關節(jié)鏡、張力帶縫合的優(yōu)勢，能夠減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的手術創(chuàng)傷，提升患者的肩關節(jié)功能和活動能力，手術切口小，美觀效果更好。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下張力帶縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折效果顯著，關節(jié)功能恢復更佳，美觀度高，是安全可靠的治療方案。