語言認知評估訓練與溝通儀治療腦卒中患者復述障礙

曹克勇 王潁 黃昭鳴 劉杰

失語癥是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，約有15%～20%腦卒中患者長期伴有不同程度的失語[1，2]，而復述障礙是失語癥的常見表現(xiàn)之一。復述障礙指患者不能重復短時記憶中的詞、句子，或復述句子的邏輯關(guān)系有誤，無法完成有效交流，進而影響日常生活、工作、學習等。復述障礙多見于傳導性失語、運動性失語、感覺性失語。失語癥為腦卒中患者常見功能障礙中療程長、療效慢的一種并發(fā)癥，且治療方法有限[3，4]；而目前復述障礙治療方法更為單一，且療效欠佳。近年來《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of function，disability，and health，ICF)被廣泛應用于康復醫(yī)學[5]，基于ICF體系下開發(fā)的“語言認知評估訓練與溝通儀(簡稱訓練溝通儀)”軟件也用于言語治療中[6，7]，本研究利用該軟件的復述模塊來治療復述障礙，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 選取2020年2月至2021年1月在華東師范大學附屬蕪湖醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的30例不同程度復述障礙的腦卒中患者，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組15例，兩組均未給予促進言語恢復的藥物，均常規(guī)予預防卒中的藥物治療；對照組給予常規(guī)的言語訓練，觀察組采取上述訓練溝通儀軟件進行復述障礙訓練。兩組患者性別、年齡、病程和腦卒中類型等臨床資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

納入標準：①均符合腦卒中診斷標準[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死；②中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查表(China rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE)評估為失語癥，且存在一定程度的復述障礙(非感覺性失語所致)；③病程在1年內(nèi)，年齡43～82歲；④意識清楚，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分>22分，能執(zhí)行治療指令；⑤自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①非腦卒中引起的各種言語障礙；②伴有感覺性失語的言語障礙；③意識不清，生命體征不穩(wěn)；④無法交流、視覺或聽覺障礙，治療依從性差；⑤合并嚴重心、肝、腎疾病及感染，不能接受治療刺激。

1.2言語訓練方法

1.2.1常規(guī)言語訓練 對照組給予常規(guī)言語訓練，方法：①書面復述訓練：在書本或電腦上選擇下列名詞、動詞、句子(以文字形式展現(xiàn))進行復述訓練，如汽車、樓房、西瓜、月亮、電燈、牙刷、杯子、手表、椅子、坐、寫、睡、喝水、吃飯、跳舞、護士給我打針、男孩在吃飯、兩個人在湖上劃船等，治療師先緩慢說一遍，然后讓患者復述。②圖片復述訓練：選擇常見卡片(圖+文字)，先圖文并看→再看字不看圖→最后看圖不看字，三種方式進行循序漸進的復述訓練，同時加入音調(diào)和響度訓練，控制患者的語速，配合手勢進行訓練。③實物復述訓練：選取和患者生活息息相關(guān)的物體、常用的動作、日常交流進行復述訓練。訓練時間45分鐘/次，訓練前先進行5分鐘環(huán)境適應性訓練和自身放松訓練，1次/天，5次/周，共訓練4周。

1.2.2訓練溝通儀的復述訓練 觀察組采用訓練溝通儀軟件(上?；勖翎t(yī)療言語訓練軟件)對詞語、句子復述能力進行全面評估，并根據(jù)評估結(jié)果自動生成訓練計劃，應用訓練溝通儀失語癥系統(tǒng)中復述模塊進行針對性訓練。復述訓練包括：①詞語(名詞、動詞)復述訓練：對人體部位、生活用品、衣物、配飾、家用電器、家具、廚房用品、水果、蔬菜、主食點心、飲料、交通工具、動物、文具、體育活動、數(shù)碼產(chǎn)品等16類詞語分3～4個單元進行復述訓練，在軟件指導下進行跟讀，并結(jié)合音調(diào)、響度進行訓練；②句子復述訓練：在上述16類系列詞語的基礎(chǔ)上組成句子，系統(tǒng)軟件播放后患者復述，如：在衣物系列中，復述“爸爸在曬羽絨服、女孩在刷西服……”，上述句子均采用日常交流活動內(nèi)容、貼近現(xiàn)實生活的實物圖片(彩色和黑白)進行訓練，有利于提高患者的日常生活交流能力和生活質(zhì)量。在訓練過程中向患者強調(diào)訓練的目的和意義，取得患者配合、提高患者訓練依從性。訓練時間40分鐘/次，1次/天，5次/周，共訓練4周。

1.3復述障礙評估 所有入組患者均建立研究檔案，由專人負責評估(康復醫(yī)師和康復治療師聯(lián)合評估)，分別于治療前、治療4周后進行CRRCAE、訓練溝通儀的復述功能評估。

1.3.1CRRCAE復述功能評估 復述評估包括名詞、動詞和句子復述；評估前告知患者：“請模仿我說的話，我只說一遍，請注意聽”。①詞語復述評估：評估內(nèi)容：10個名詞(自行車、樓房、西瓜……)，10個動詞(坐、哭、睡……)，共20題，每題6分，總分120分。評分標準：6分(3秒內(nèi)復述正確)；5分(15秒內(nèi)復述正確)；4分(15秒內(nèi)復述出，不完全反應)；3分(提示后復述正確)；2分(提示后回答同4分結(jié)果)；1分(提示后反應在2分以下)。中止A：4分以下，連續(xù)錯3題；中止B：全錯。②句子復述評估：評估內(nèi)容(10個句子)：護士準備給男孩打針；男孩洗臉……，共10題，每題6分，總分60分。評分標準：6分(10秒內(nèi)復述正確)；5分(30秒內(nèi)復述正確)；4分(30秒內(nèi)復述出，不完全反應)；3分(提示后復述正確)；2分(提示后不完全反應)；1分(提示后低于2分結(jié)果)。中止A：4分以下，連續(xù)錯3題；中止B：名詞復述或動詞復述中得6分和5分在6題以下。上述得分越高，說明復述能力越好，言語功能也越好。

1.3.2訓練溝通儀的復述功能評估 其主要是對患者言語能力進行全面而細致的評估，進而制定個性化的訓練方案。評估步驟：1、首先在系統(tǒng)中輸入患者個人信息、言語障礙程度、交流方式等；2、進入失語癥評估系統(tǒng)后選擇表達能力評估欄下的口語表達中的言語復述模塊進行評估?！把哉Z復述”模塊評估分為簡單復述、復述詞語、復述句子三部分。(1)簡單復述：評估內(nèi)容：papapapa……，tatatata……，共5題，每題3分，總分15分。檢查方法：①檢查者要求患者以最快的速度復述一些無意義音節(jié)；②以秒表測量患者每秒重復的次數(shù)，記錄到小數(shù)點后一位，四舍五入。評分標準：①1～3題：3分(每秒5次以上)；2分(每秒3～4次)；1分(每秒1～2次)；0分(每秒1次不到)；②4～5題：3分(每秒2次以上)；2分(每秒1次)；1分(每秒1次不到，但有發(fā)音)；0分(無法發(fā)音)。(2)復述詞語：評估內(nèi)容：爸、貓……，分為單字、雙字、三字、四字共4組，每組4個詞，共16題，每題2分，總分32分。檢查方法：電腦播放目標詞語，讓患者跟讀。評分標準：2分[復述正確(發(fā)音相似即可)]；1分(自我糾正后復述正確)；0分(復述錯誤)。(3)句子復述：評估內(nèi)容：我吃過飯了……，共5題，前2題3分，后3題5分，總分21分。檢查方法：電腦播放目標句子，讓患者跟讀。評分標準：①1～2題：3分(復述正確)；2分(語序顛倒，或再次復述后正確)；1分[再次復述后語序顛倒；或再次復述后只能說出半句(前半句后半句均可)]；0分(復述錯誤或無法復述)；②3～5題：5分(復述正確)；4分(再次復述后正確)；3分(語序顛倒)；2分[只能說出半句(前半句后半句均可)，或再次復述后語序顛倒]；1分[再次復述后，只能說出半句(前半句后半句均可)]；0分(復述錯誤或無法復述)。上述得分越高，說明復述能力越好，言語功能也越好。本模塊系統(tǒng)評估特點：①簡單復述測試患者口腔輪替運動能力、塞音構(gòu)音功能及言語流利程度；②詞語、句子復述：字數(shù)由少到多，由易至難，甚至打破日常邏輯來增加復述難度，使評估結(jié)果更為客觀、準確。

2 結(jié)果

兩組患者在治療中途均無脫落、不適表現(xiàn)。治療前兩組患者各項評估指標均無顯著性差異(P>0.05)；治療4周后，兩組患者CRRCAE復述評分、訓練溝通儀復述評分均高于同組治療前(P<0.05)，且觀察組CRRCAE復述評分、訓練溝通儀復述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 2組患者治療前后CRRCAE、訓練溝通儀復述評分比較(分，

3 討論

失語癥是指與語言功能有關(guān)的腦組織發(fā)生病變，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、腦部炎癥等，進而導致患者對人類常見交際符號無法理解和表達能力受損，尤其對語音、詞匯、語法等成分、語言結(jié)構(gòu)和語言的內(nèi)容和意義存在理解和表達障礙。表達能力包括口語表達、朗讀、書寫和肢體語言，而口語表達又分為詞語命名、系列語言、言語復述、口語描述。當患者發(fā)生言語障礙時，一般是口語表達障礙最先被發(fā)現(xiàn)，而復述障礙則是最常見的表現(xiàn)形式之一。我國常用失語癥評定量表有西方失語癥成套測驗(western aphasia battery,WAB)、CRRCAE、波士頓診斷性失語癥檢查(the boston diagnostic aphasia examination，BDAE)等，各種量表的評估內(nèi)容和方法存在一定的差異[9,10]，且對失語癥的嚴重程度和分類尚不統(tǒng)一，影響評估結(jié)果之間的比較。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)世界各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況制定了《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)[11]，基于ICF體系下研發(fā)的語言認知評估訓練與溝通儀軟件，使失語癥評估更加精準化，通過評估結(jié)果自動生成言語訓練計劃，是一站式語言認知評估訓練軟件。其評估系統(tǒng)的優(yōu)點是：①從視、聽、觸、嗅等多方面評估言語殘存功能；②通過聽覺刺激、視覺刺激、視聽同時刺激、視聽繼時刺激、續(xù)話反應等多種刺激形式，自動生成評估結(jié)果，報告直觀、客觀反映言語功能；③軟件系統(tǒng)對各類失語癥進行分區(qū)模塊評定，能針對患者的殘存語言功能進行評定，節(jié)約評定時間，使評定結(jié)果更精準；④評估系統(tǒng)是以中文普通話為基準的失語癥評估工具。其訓練系統(tǒng)的優(yōu)點：①通過日常生活中常見的16類詞語分3～4個單元進行言語訓練，內(nèi)容豐富，貼近生活，有利于提高患者的日常生活交流能力和生活質(zhì)量；②以聽、說、讀、寫為基礎(chǔ)，訓練方法多達18種；③根據(jù)評估結(jié)果自動生成訓練計劃，通過多渠道進行刺激，強化優(yōu)勢刺激，促進言語功能盡快恢復；④訓練系統(tǒng)是以中文普通話為基準的失語癥訓練工具。

目前，國內(nèi)外專家對失語癥進行了多維度研究，取得了豐碩的成果[12～16]，但針對卒中后失語癥中復述障礙的研究卻較少[17,18]。本研究針對腦卒中患者失語癥中的復述障礙采用訓練溝通儀軟件進行復述訓練，結(jié)果顯示：①治療4周后，2組患者言語復述功能評分均明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，說明兩種復述訓練均有效；②治療4周后，觀察組言語復述功能評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組的言語復述功能評分的增幅高于對照組，說明訓練溝通儀軟件進行復述訓練優(yōu)于常規(guī)言語訓練，這是因為該軟件不僅能評估復述障礙程度，還能檢測出口腔輪替運動能力和構(gòu)音功能，評估由易至難，甚至打破常規(guī)邏輯來增加復述難度，使評估結(jié)果更為客觀、準確，評估完成后自動生成訓練計劃；精準的評估結(jié)果決定了針對性的訓練計劃，且治療計劃貼近日常生活，通過多渠道刺激，促進言語恢復。

本研究存在一定局限性，如樣本量少、療程短、缺少后期隨訪等?；颊叩恼J知障礙和視力障礙對言語訓練影響較大，因此限制了病例數(shù)，后期還需進行擴大樣本量的研究，盡可能的延長療程，隨訪后期言語恢復情況，并對不同失語癥類型、不同時期言語障礙的患者進一步研究。