加速康復(fù)外科在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

王春偉，丁志丹，王躍斌，李豐科，方澤民，趙 凱，趙高峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念最早由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet[1-2]于1997年提出，其基本理念是采取一系列的針對患者更加個(gè)體化的改進(jìn)措施，以減少患者圍手術(shù)期的不適或痛苦，并促進(jìn)患者的康復(fù)。隨著ERAS理念的傳播以及相關(guān)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，使得更多的醫(yī)院開展了ERAS臨床實(shí)踐[3-5]。國內(nèi)外很多醫(yī)院已經(jīng)將這一理念應(yīng)用到胃腸外科、心胸外科等多個(gè)學(xué)科，效果也不錯(cuò)。食管癌手術(shù)方式復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，這使得ERAS在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用比較少。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的普及，使得食管癌的手術(shù)方式發(fā)生了較大的改變，術(shù)后并發(fā)癥也越來越少，術(shù)后患者的護(hù)理也越來越完善?；诖?本研究根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科的臨床患者情況,嘗試在食管癌根治術(shù)中引用ERAS理念,探討在食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS是否安全可行。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2017年1月至2019年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科施行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的114例患者,將其分為ERAS組(n=60)和常規(guī)組(n=54)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因術(shù)中未知情況而被迫中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)者；因術(shù)前檢查與術(shù)中實(shí)際情況出入大而終止手術(shù)者；因患者術(shù)中出現(xiàn)不可預(yù)料之事而終止手術(shù)者。2組患者一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 圍術(shù)期處理措施對照組：對所有患者進(jìn)行相關(guān)健康教育，術(shù)前12 h禁飲、禁食。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的食管癌根治術(shù)式，將食管與管狀胃進(jìn)行吻合，放置鼻胃管。術(shù)后患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵3 d；術(shù)后靜脈補(bǔ)液為 2 000～3 000 mL/d；術(shù)后7 d左右拔除鼻胃管。拔除鼻胃管后開始進(jìn)食流質(zhì)并逐步過渡到半流質(zhì)，同時(shí)根據(jù)進(jìn)食量，每天補(bǔ)液量也逐漸減少，術(shù)后7～10 d停止靜脈補(bǔ)液。術(shù)后5～7 d開始下床活動；術(shù)后胸腔引流量<100 mL/d且胸部CT顯示無明顯胸腔積液和肺不張時(shí)拔出引流管。觀察組：遵循ERAS理念對圍手術(shù)期患者進(jìn)行個(gè)體化的改進(jìn)，并進(jìn)行相關(guān)健康教育。術(shù)前4 h禁食、禁飲。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的食管癌根治術(shù)式，將食管與管狀胃進(jìn)行吻合，術(shù)中不放置鼻胃管。術(shù)畢放置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用一種抗生素3 d，術(shù)后第1天開始經(jīng)口進(jìn)水(100～200 mL),并開始下床步行活動(室外，20～30 min/次)，術(shù)后第2天囑患者使用胃腸動力藥并開始進(jìn)食少量流食(200～400 mL)，之后再慢慢進(jìn)食半流質(zhì)以促進(jìn)胃腸道基本功能的恢復(fù)。另外鼓勵(lì)患者吹氣球(約300次/d)，并進(jìn)行機(jī)械排痰(20～30 min/次，5次/d)，加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)肺復(fù)張。除此之外，每天對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)20～30 min，待術(shù)后胸腔引流液體量<200 mL/d且胸部CT結(jié)果示無明顯胸腔積液和肺不張時(shí)拔出胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)比較觀察2組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、胸腔引流量(術(shù)后第1、3、6天)、胸管引流時(shí)間、住院總費(fèi)用等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

ERAS組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺、吸入性肺炎分別為(124.2±85.6)mL、(93.9±1.0)h、3例、4例，常規(guī)組上述指標(biāo)分別為(135.6±123.3)mL、(4.3±1.3)h、2例、3例,比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.577，P=0.565；t=1.589，P=0.115；t=0.114，P=0.736；t=0.061，P=0.805)。ERAS組患者住院時(shí)間[(11.6±1.7)d]、術(shù)后胸腔引流量[術(shù)后第1、3、6天分別為(261.2±108.4)mL、(171.7±70.0)mL、(74.3±32.0)mL]、胸管引流時(shí)間[(6.8±2.1)d]、住院總費(fèi)用[(7.2±1.0)萬元],均少于對照組[(32.7±12.3)d,(313.7±159.8)mL、(222.8±151.9) mL、(95.6±50.6) mL,(9.2±5.0)d,(11.9±2.3)萬元],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.181,P=0.001；t=3.426，P=0.041;t=2.347,P=0.021;t=2.713,P=0.008;t=3.426,P=0.001;t=14.347，P<0.001)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

食管癌患者早期癥狀不明顯，容易被患者忽略，因此住院患者多有臨床表現(xiàn)，身體狀態(tài)也比較差。食管癌手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)，加之以往圍手術(shù)期管理不完善，對患者造成的身體創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷都比較大，進(jìn)而影響了患者圍手術(shù)期恢復(fù)的進(jìn)程。為了盡可能減輕這種影響，臨床上將ERAS理念應(yīng)用于食管癌患者，以希望更多患者獲益。采用ERAS理念對圍手術(shù)期患者進(jìn)行一系列更加個(gè)體化的管理，包括術(shù)前心理調(diào)整、營養(yǎng)教育、康復(fù)相關(guān)鍛煉，并強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)肺功能早期康復(fù)。同時(shí)也可以減輕患者的心理壓力，從而促進(jìn)患者更好更快康復(fù)。

ERAS理念的應(yīng)用大大改進(jìn)了患者圍手術(shù)期的管理方式，從而使患者住院時(shí)間更短，恢復(fù)更快[6-9]。ERAS在胸外科疾病，尤其是食管癌治療上普及度較低，未能得到廣泛推行，且相關(guān)研究意見未能統(tǒng)一[10-12]。除此之外，目前國內(nèi)許多基層醫(yī)院對食管癌的診療過程或治療體系的了解還不夠深入，進(jìn)而影響了食管癌治療的發(fā)展，這就使得推行ERAS進(jìn)展緩慢[13-14]。

傳統(tǒng)手術(shù)的食管癌患者術(shù)前會常規(guī)放置鼻胃管，術(shù)后也會長期放置，以防發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥。但近年來有研究表明，對放置鼻胃管這個(gè)方法本身就會對患者帶來一些不適，比如患者血液內(nèi)激素(腎上腺素和兒茶酚胺)水平升高、胃管導(dǎo)致的患者中至重度不適等可能會影響胃腸功能的恢復(fù)[15]。因此本研究ERAS組均未留置鼻胃管，對比放置鼻胃管的常規(guī)組，2組術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示常規(guī)留置鼻胃管并不會降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)2組患者胸腔引流量無顯著差異,但ERAS組患者胸管引流時(shí)間比對照組短,這證明ERAS給患者帶來的益處。此外，臨床上對于行食管癌根治術(shù)的患者術(shù)后是否要早期經(jīng)口進(jìn)食一直有爭議,有學(xué)者擔(dān)心會發(fā)生吻合口瘺，但是讓患者術(shù)后早期進(jìn)食是ERAS的重要部分。對于傳統(tǒng)的食管癌根治術(shù)來說,需要在患者術(shù)后1周左右復(fù)查上消化道造影,以觀察吻合口的愈合情況，在無吻合口瘺的情況下才讓患者逐漸經(jīng)口進(jìn)水進(jìn)食，但ERAS則認(rèn)為要患者早期進(jìn)食。本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者中發(fā)生吻合口瘺3例，常規(guī)組2例,2組各有1例是在術(shù)后第5天左右發(fā)生的,其余3例都是在出院后發(fā)生的，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這5例患者經(jīng)過積極引流等對癥治療后均順利治愈。因此,患者術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺與患者早期進(jìn)食沒有必然關(guān)系,術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全可行的。

總之，在食管癌患者的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中引用ERAS理念除了促進(jìn)患者早期康復(fù)，還能減少住院總花費(fèi)，而且患者術(shù)后并發(fā)癥并沒有增加，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。