淺談壽險公司核保的現(xiàn)狀及風(fēng)險防范

郭陽 孫海寧 曹均

中國平安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司

核保是指在人身保險中保險公司根據(jù)投保人所投保的保險標(biāo)的（即：人的生命和身體）的不同風(fēng)險加以分類、篩選、審核，評估得出結(jié)論，決定是否能夠接受其投保，承保條件如何，采用何種費率，把不同風(fēng)險類別的個體危險達(dá)到一致化，從而維持保費的公平性及合理性，把這一風(fēng)險選擇過程稱為核保。保險公司所能夠承擔(dān)的風(fēng)險必須為可保的風(fēng)險，可保的風(fēng)險特征應(yīng)該是所發(fā)生的損失要具備隨機性；損失也要明確、還要足夠大；同時，損失率是可以預(yù)測的。對于保險公司來說損失不能為巨災(zāi)性的，所以說強化和完善保險公司的核保流程及制度，是保障公司經(jīng)營穩(wěn)健和價值最大化的根柢，在提升壽險公司的核心競爭力及經(jīng)營風(fēng)險的防范與化解等各個方面都有著極其重要的作用。

核保是壽險保單承保的前提，是保險人處理人壽保險業(yè)務(wù)的第一步。在實際操作中，投保單最終承保與否幾乎都是依賴公司的核保制度及核保人的經(jīng)驗判斷而決定。核保人是指對投保的被保險人的風(fēng)險進(jìn)行評估和分類，作出接受或拒保該風(fēng)險的決定人員，故核保又被稱為“風(fēng)險的選擇”。本文就我國壽險公司核保工作的現(xiàn)狀及其存在的問題作初步分析，以防范核保風(fēng)險的發(fā)生。

一、壽險核保的重要性

在壽險公司的保險業(yè)務(wù)中，核保起著重要的橋梁作用，是維持投被保人個體差別費率的公平性，核?？煞乐鼓孢x擇的產(chǎn)生和道德風(fēng)險的產(chǎn)生，維護(hù)人壽保險經(jīng)營的安全性，保證大多數(shù)被保險人之間的公平性，最終達(dá)到回饋全體客戶的目的。核保人在審核過程中會根據(jù)保險標(biāo)的不同的風(fēng)險類別確定不同的費率，從而使業(yè)務(wù)質(zhì)量得到保證，維持壽險公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。所以，壽險公司的核保是核心工作，既是承保的重要前提，又是把控風(fēng)險、提高保單質(zhì)量的關(guān)鍵業(yè)務(wù)。

二、壽險核保的目的與意義

壽險核保的主要目的與意義主要體現(xiàn)在通過維持公平合理的經(jīng)營原則來維護(hù)廣大善意的保險消費者的利益；并為其提供優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)，滿足不同層次消費者的需求，幫助其獲得全面充分的保障；同時通過核保來控制承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量，從而實現(xiàn)壽險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。

（一）通過核保，為廣大保險消費者提供適當(dāng)?shù)谋ｋU費率。保險費率，是壽險公司按照保險金額向保險消費者收取一定保險費的比例，保險費率是計算出保險費的基本依據(jù)。在日趨激烈的市場競爭性環(huán)境下，保險公司必然根據(jù)以往的經(jīng)驗，制定一套有差異化的費率制度，通過對保險標(biāo)的危險程度進(jìn)行評定后，針對既定風(fēng)險采取適用且合理的費率。

（二）通過核保，提供合理的費率維護(hù)公平公正原則，從而更好地增強壽險公司的競爭地位。通過衡量風(fēng)險程度，提供適當(dāng)費率，最終達(dá)到“同等風(fēng)險，同等負(fù)擔(dān)；同等費率，同等保障”，維護(hù)保險消費者之間的平等關(guān)系，這樣壽險公司在激烈競爭的市場環(huán)境中才能更好地維護(hù)老客戶群體的利益，樹立良好的口碑，從而招攬更多新的客戶群體，形成壽險公司業(yè)務(wù)經(jīng)營的良性循環(huán)。

（三）通過核保，對保險消費者現(xiàn)實存在且不同等級的風(fēng)險進(jìn)行選擇，可達(dá)成風(fēng)險的有利分化，從而保證壽險公司的正常經(jīng)營。保險人進(jìn)行風(fēng)險的選擇，并不能杜絕風(fēng)險的發(fā)生。人壽保險所追求的是避免產(chǎn)生在固定費率預(yù)期發(fā)生之外的人身風(fēng)險。

保險公司作為保險消費者提供風(fēng)險保障的特殊行業(yè)，其經(jīng)營狀況關(guān)系到保險公司經(jīng)營的穩(wěn)健性，也關(guān)系到整個社會的穩(wěn)定。保險公司要實現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營，控制承保的業(yè)務(wù)質(zhì)量是極其重要的環(huán)節(jié)。保險公司核保的最終目的是在于盡可能地接受合格被保險人的同時，保證公司財務(wù)上的穩(wěn)健。從保險公司的長遠(yuǎn)發(fā)展方向來看，要實現(xiàn)此目標(biāo)，必須建立比較完善的核保制度，統(tǒng)計實際死亡率、發(fā)病率和預(yù)計死亡率、發(fā)病率之間的差異，并保證大部分保單能夠持續(xù)續(xù)保有效。如果沒有確切的核保，長期下去必然會有不良理賠案件的發(fā)生甚至增長，導(dǎo)致保險公司的經(jīng)驗數(shù)據(jù)發(fā)生差異而不得不調(diào)整保險費率，最終損害廣大保險消費者的利益。所以說壽險核保是公平合理原則的具體體現(xiàn)，也是對善意保險消費者利益的保護(hù)。

三、核保風(fēng)險選擇的四個環(huán)節(jié)

（一）保險銷售人員風(fēng)險選擇

銷售人員在保險銷售過程中所作的風(fēng)險選擇，在整個風(fēng)險選擇過程中占最重要的地位。作為在新契約拓展過程中直接與保險消費者接觸的人員，在銷售之前已經(jīng)和投保人及被保險人進(jìn)行了一段時間的接觸，對于投保人及被保險人的一般狀況、既往病癥、職業(yè)情況、家族史、個人生活史、投保動機及其他風(fēng)險事項了解的較為清楚，因此保險銷售人員必須具備良好的業(yè)務(wù)習(xí)慣及風(fēng)險選擇意識，能夠?qū)徤鞯厥占侗Ｈ思氨槐ｋU人的相關(guān)信息，撰寫正確且真實的報告，才能達(dá)到良好的風(fēng)險選擇效果，避免逆選擇的發(fā)生。而專職核保人員最后面對的只是一些由保險消費者和保險銷售人員簽署的書面材料，由于成本及各方面原因，專職核保人員不可能再次面晤投保人及被保險人或逐一調(diào)查，所以說銷售人員承擔(dān)著相當(dāng)重要的初次核保風(fēng)險選擇角色。特別是在免體檢投保時，銷售人員發(fā)揮著極其重要的風(fēng)險防范作用。

（二）醫(yī)務(wù)風(fēng)險選擇

醫(yī)務(wù)風(fēng)險選擇，即健康體檢，就是壽險體檢醫(yī)師根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)檢查、檢驗技術(shù)及保險醫(yī)學(xué)的相關(guān)觀點對保險標(biāo)的健康狀況進(jìn)行評估的風(fēng)險選擇。健康風(fēng)險因素對死亡率的影響極大，被保險人往往會選擇隱瞞其健康缺陷。為了使保險公司保持健全經(jīng)營，保護(hù)眾多保險消費者的利益，必須對投保人群中高保額或存在健康危險因素的被保險人進(jìn)行健康體檢，以發(fā)現(xiàn)其潛在風(fēng)險，防止逆選擇，排除不良契約。絕大多數(shù)體檢正常者適用標(biāo)準(zhǔn)費率，而體檢異常者雖然目前并無不適，可能會給予適當(dāng)加費、特別約定、甚至可能延期或拒保，以維護(hù)保險費率的公平原則。

（三）生存調(diào)查風(fēng)險選擇

生存調(diào)查，指的是在保險合同生效之前或生效后，由壽險公司的專職工作人員通過調(diào)查手段收集投保人或被保險人的各項資料，為核保人提供全面、真實、客觀核保依據(jù)，以決定保險合同的是否成立的活動。生存調(diào)查的作用是輔助核保，最主要的目的是為核保提供風(fēng)險評估依據(jù)；同時，生存調(diào)查工作對提高契約品質(zhì)、防范道德風(fēng)險、排除逆選擇、促進(jìn)保險公司穩(wěn)健經(jīng)營等方面都有十分重要的意義，可以說生存調(diào)查是壽險公司風(fēng)險防范的重要環(huán)節(jié)之一。調(diào)查人員在保單承保前代表公司拜訪保險消費者，表示公司對他們的重視和關(guān)心，并感謝客戶的信賴、支持與幫助，以使保險消費者增強對保險公司的信任程度，進(jìn)一步堅定其投保意愿。

（四）核保人核保風(fēng)險選擇

核保人核保是指核保人員根據(jù)保險銷售人員的報告、健康體檢報告、生存調(diào)查報告及投保單進(jìn)行再次審核，判斷能否正常承?；蛘咭阅撤N方式承保的審核過程。核保人在核保過程中，會依據(jù)風(fēng)險程度不同的保險標(biāo)的進(jìn)行分類，劃分為標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體和延期、拒保體。對于次標(biāo)體，核保人依據(jù)其危險程度，采用不同的費率，做出加費、附加條件承保、限額、縮短保險期限等決定，以達(dá)到風(fēng)險選擇的目的，從而保證保險消費者之間的相對公平性。

四、壽險公司核保的目前現(xiàn)狀及存在問題

（一）各家保險公司的核保尺度存在一定差異。在現(xiàn)行的市場經(jīng)濟(jì)體制下，保險市場主體及渠道越來越多，行業(yè)競爭也愈來愈激烈。各家保險公司在客戶信息及數(shù)據(jù)信息共享方面存在很強的排斥性，同時由于技術(shù)手段的限制和溝通機制的欠缺，很多公司仍處于“信息孤島”的運營狀態(tài)中，這就意味著大量有效信息無法被利用，其中隱藏的風(fēng)險因子及相互關(guān)系也無法被充分分析與發(fā)掘；各家壽險公司的理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)也有一定的差異性，導(dǎo)致其只能統(tǒng)計本公司有限的核保數(shù)據(jù)信息，用來作為厘定保險費率的依據(jù)。

（二）國民保險意識仍然存在一定偏差，逆選擇風(fēng)險持續(xù)存在。日常核保工作中不難發(fā)現(xiàn)國民保險意識仍然存在不足，保險消費者投保的保額及險種結(jié)構(gòu)與個人需求不一致等等問題也持續(xù)存在。以購買高額保險來獲取不正當(dāng)利益，故意隱瞞健康風(fēng)險、職業(yè)風(fēng)險等重要事實，甚至先出險后投保等現(xiàn)象時有發(fā)生，其目的是想通過保險理賠獲得非法利益。

（三）銷售人員專業(yè)能力參差不齊，責(zé)任心欠缺。在目前我國保險營銷體制下，一方面是在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下造成銷售上的逆選擇，明知保險標(biāo)的存在風(fēng)險而不如實告知，故意隱瞞，或不考慮保險消費者的續(xù)期保費支付能力而希望提高保額；另一方面受銷售人員本身專業(yè)素質(zhì)的局限性、識別風(fēng)險能力不強等因素影響，未面見被保險人就簽單，增加了核保工作的難度。

（四）核保人員的職業(yè)素質(zhì)和隊伍建設(shè)仍然存在不足。核保是一門綜合的技術(shù)，核保人員的專業(yè)水平與業(yè)務(wù)技能顯得尤為重要。核保的工作要求專職的核保人員去擔(dān)任，他們即需要有豐富壽險保險知識和充實實踐經(jīng)驗，還需要掌握基本醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的綜合知識。因此，保險公司建立考核體系、系統(tǒng)化培訓(xùn)核保人員變得尤為重要。

五、壽險公司核保風(fēng)險防范措施

（一）在投保端構(gòu)建完善的核保風(fēng)險控制體系。各家壽險公司應(yīng)在傳統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則基礎(chǔ)之上，由保險行業(yè)統(tǒng)籌，建立一個可以共享數(shù)據(jù)信息管理的平臺，以整合梳理各家壽險公司搜集到的核保及理賠信息，引入大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，構(gòu)建完善的核保風(fēng)險控制體系，持續(xù)提升風(fēng)險管控力，從而實現(xiàn)高風(fēng)險客戶精準(zhǔn)攔截，防范逆選擇，為低風(fēng)險優(yōu)質(zhì)客戶提供便捷投保體驗。高風(fēng)險人群通過體檢、契調(diào)環(huán)節(jié)再次實現(xiàn)風(fēng)險識別。同時，還要加強與醫(yī)院、醫(yī)保相關(guān)部門的合作力度，實現(xiàn)跨行業(yè)聯(lián)網(wǎng)，比如與合作醫(yī)院相聯(lián)，將客戶的醫(yī)療信息納入平臺，實現(xiàn)信息共享與醫(yī)療費用直接結(jié)算。

（二）開展投保知識及風(fēng)險防范培訓(xùn)宣傳。保險銷售人員在協(xié)助保險消費者投保之前，要深入了解被保險人的職業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)狀況及健康狀況，引導(dǎo)投保人如實告知，正確填寫投保單。只有保險銷售人員有較強的風(fēng)險防范意識，在投保流程上合規(guī)操作，確保售出的保單的質(zhì)量，才能將風(fēng)險降到最低限度。所以壽險公司要針保險銷售人員開展投保知識及風(fēng)險防范培訓(xùn)宣傳，盡量避免由于保險銷售人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)偏低、識別風(fēng)險能力較弱、專業(yè)技能不足而導(dǎo)致劣質(zhì)保單承保，為保險公司制造人為風(fēng)險。

（三）加強專職核保隊伍建設(shè)。保險公司鑒于風(fēng)險管控需要，對于專職核保人員的專業(yè)水準(zhǔn)有著較高的要求，專職核保人員不僅要有豐富的保險、醫(yī)療、法律等專業(yè)知識，還要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及較強的風(fēng)險意識。建議各家公司在加強壽險核保人員的配備及專業(yè)技能培訓(xùn)工作的同時，提倡核保人員積極參加全國統(tǒng)一的《中國保險網(wǎng)絡(luò)大學(xué)制式培訓(xùn)》中核?？颇靠荚?，并對于通過相應(yīng)資格考試的核保人員給予一定待遇激勵，以調(diào)動核保人員通過自身學(xué)習(xí)提高個人素質(zhì)的積極性，提升核保工作效率及保單品質(zhì)。

總而言之，核保是壽險公司保單承保中不可缺少的環(huán)節(jié)，在整個壽險流程中起著重要作用。在壽險公司的核保業(yè)務(wù)管理過程中，只有通過做好日常投保風(fēng)險防范，有效控制保單承保質(zhì)量，提高保單的續(xù)保率，才能確保公司持續(xù)、穩(wěn)健的經(jīng)營，保護(hù)廣大保險消費者的切身利益。