前列腺增生患者擬行TUR-P 手術(shù)的膀胱逼尿肌功能調(diào)查*

劉俊偉 王峰

1 西藏大學(xué) 2西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

前列腺增生癥（BPH）是老年男性患者中的常見疾病，是引起排尿障礙最常見的一種疾病。臨床可表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿等待、排尿無力、尿線變細(xì)、排尿中斷、終末滴瀝、急、慢性尿潴留、尿不盡感等。[1]老年男性下尿路癥狀最常見病因即前列腺增生，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且對患者腎功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。BPH 的治療包括觀察等待、藥物治療及手術(shù)治療，一般認(rèn)為BPH 手術(shù)指征包括：①下尿路梗阻癥狀明顯并影響患者的工作與生活質(zhì)量，藥物治療無效時(shí)。②反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）。③反復(fù)血尿、泌尿系感染，膀胱結(jié)石，或有繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。④合并膀胱大憩室，腹股溝斜嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者[2]。而前列腺增生(BPH)患者手術(shù)失敗率可達(dá) 10 %～15 %[3]，BPH 不但會引起排尿期和儲尿期癥狀的改變，且還會影響膀胱逼尿肌功能狀況的改變[4]，我們對45例術(shù)前確診為前列腺增生患者擬行TUR-P 手術(shù)進(jìn)行尿動力學(xué)檢查分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組 45例，年齡51～86 歲，平均 68.3 歲，病程10.7±10.6 年，均因典型的尿頻、尿急、排尿困難或急、慢性尿潴留等LUTS 癥狀就診,依據(jù)患者病史、年齡、前列腺癥狀評分(IPSS)、泌尿系B 超、直腸指診及血清 PSA 等臨床診斷為BPH(前列腺體積為（38.0±10.3）m1)。Qmax 均<15 m l/s，國際前列腺癥狀評分(IPSS 評分)為 18.5±7.6；BPH 伴糖尿病者7例，BPH 伴梗阻性腎病者為15例，BPH 伴高血壓者18例，余為單純BPH。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：

①中老年男性，根據(jù)前列腺B 超、最大尿流率（Qmax）、殘余尿、IPSS 評分確診為BPH；②符合BPH 手術(shù)適應(yīng)證者；③具有強(qiáng)烈手術(shù)意愿者；④均能配合檢查者完成尿流動力學(xué)檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：

①拒絕行尿流動力檢查者；②合并盆腔外傷、尿道狹窄患者（若合并感染應(yīng)先抗生素治療，待炎癥消退再納入）③有明確禁忌或結(jié)果不滿意者；④拒絕行手術(shù)治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：

1.3 檢測方法

1.3.1 儀器

選用美國庫柏光尿動力系統(tǒng)（Lumax 光導(dǎo)膀胱測壓系統(tǒng)，主機(jī)型號：TSBAS）

1.3.2 方法：

對45例臨床診斷為BPH 的患者進(jìn)行壓力—流率的同步測定，壓力記錄包括：膀胱腔內(nèi)壓Pves 測定和腹壓測定。操作步驟：站立位，常規(guī)消毒，將6Fr 雙腔測壓管插入膀胱，將直腸測壓管插入肛門測量腹壓，兩者之差為膀胱逼尿肌壓力，固定兩導(dǎo)管，調(diào)零，囑患者反復(fù)咳嗽，檢查壓力傳導(dǎo)情況，確認(rèn)無誤后，勻速灌注0.9%Nacl 溶液，膀胱灌注速度為50ml/min，測定膀胱內(nèi)壓力的變化，同時(shí)了解充盈期膀胱感覺、容量、順應(yīng)性及排尿期逼尿肌功能，根據(jù) Abrams/Griffiths 數(shù)值、Schaefer 列線圖，用以進(jìn)行壓力-流率定量、定性分析，判斷逼尿肌收縮力大小（分為正常（ST、N+、N-）、低下(W+、W-)、無力(VW)）和梗阻程度（分為梗阻（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）、可疑梗阻（Ⅱ）、無梗阻（0、Ⅰ））。

圖1 Schaefer 列線圖

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)：

排尿期 PdetatQmax 小于 40 cm H2O 者為逼尿肌收縮力減弱(DUA)。若排尿期 Pdet 持續(xù)＜20cmH2O，稱為逼尿肌無力；A/G 值=PdetatQmax -2Qmax，若＞40判為梗阻，＜20 為無梗阻。膀胱順應(yīng)性（BC）小于20 ml/ cm H2O 者為低順應(yīng)性膀胱,順應(yīng)性大于 40 ml/cm H2O 者為高順應(yīng)性膀胱，處于 20 ml/ cm H2O 至 40 ml/ cm H2O 之間為正常。膀胱充盈期出現(xiàn)逼尿肌改變大于 15 cm H2O 者為不穩(wěn)定性膀胱。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以X±S 表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結(jié)果

2.1 尿動力學(xué)檢查結(jié)果

45例檢測結(jié)果：最大尿流率對應(yīng)的逼尿肌壓力（Pdet（Qmax））為（45.4±38.9）cm H2O；Qmax為（8.07±6.53）ml/s；BC值為（22.6±7.6）ml/cmH2O；逼尿肌正常占15.6%（7例），逼尿肌低下占62%（28例),逼尿肌無力占22.2%（10例），DI 占47%；低順應(yīng)性膀胱占51%，高順應(yīng)性膀胱占24%，余患者BC 正常。

2.2 梗阻分組結(jié)果 見表1～2

表1 前列腺增生梗阻分組情況

表2 前列腺增生梗阻分組情況

3 討論

前列腺增生(BPH)是老年男性的常見病患，它是導(dǎo)致膀胱出口梗阻(BOO)的常見病因[5]。而 BOO 是BPH 病理生理變化的根本原因。前列腺增生造成 BOO可出現(xiàn)一系列病理生理改變,手術(shù)目的即解除BOO，具體表現(xiàn)出來的癥狀即為:排尿困難、躊躇、費(fèi)力、尿線變細(xì)、尿不盡感等，尿頻、尿急、夜尿增多等梗阻癥狀和刺激癥狀,治療的目的主要在于改善排尿癥狀，延緩并發(fā)癥的發(fā)展[6]。尿流動力學(xué)檢查可以為BPH 引起的BOO 提供可靠的診斷依據(jù)[7]，前列腺增生引起的LUTS :包括①前列腺動力的改變,前列腺平滑肌張力的改變，導(dǎo)致功能性梗阻；②前列腺機(jī)械因素的改變,由增生腺體部分造成的機(jī)械性梗阻；③逼尿肌力的改變，包括DUA、肌無力等。BPH 的治療包括藥物治療和外科治療。BPH 治療最主要目標(biāo)是減少前列腺體積以減輕或消除BOO,因此膀胱逼尿肌功能狀態(tài)是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的根本依據(jù)[8]。若我們在術(shù)前僅使用藥物而不了解BPH 患者的膀胱逼尿肌功能，許多BPH 患者長期用藥或手術(shù)后臨床療效差，因而存在爭議?？梢葿OO 組及非BOO 組的膀胱逼尿肌低下的發(fā)生率仍占比22%,為非梗阻因素,與逼尿肌功能異常有關(guān)，若對這部分患者行手術(shù)治療，顯然是不合理的，因此，判斷TUR-P 術(shù)前是否存在BOO 尤為關(guān)鍵。尿動力檢查壓力-流率測定的結(jié)果可以用于不同的目的，如對膀胱出口梗阻的客觀判斷、對逼尿肌收縮力的判斷、對膀胱功能改變的評價(jià)等，近年來，隨著西藏自治區(qū)人民醫(yī)院尿動力學(xué)檢查的深入開展，BPH 患者在行TUR-P 手術(shù)治療前已能準(zhǔn)確的評價(jià)其膀胱逼尿肌功能狀況及梗阻的情況。上述結(jié)果提示BPH患者引起的膀胱逼尿肌功能改變包括肌力的改變、不穩(wěn)定性、順應(yīng)性等，指導(dǎo)BPH 患者的診斷（即是否存在BOO 和膀胱功能狀況）和選擇最佳的治療方案。本組資料表明，本區(qū)BPH 患者膀胱逼尿肌力受損比例大，尿動力學(xué)檢查可分析膀胱逼尿肌功能變化，幫助鑒別診斷，篩選適合手術(shù)的患者，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。