不同顱內(nèi)壓病人腰麻術(shù)后體位變化對(duì)頭痛及舒適度的影響

梁瑞晨,張代英,丁玉輝,曾梁楠,李倩茜,明 霞,唐 容,駱雪英,楊昌美*

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,四川,646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

腰麻(蛛網(wǎng)膜下隙麻醉)術(shù)后頭痛(postdural puncture headache,PDPH)作為一種并發(fā)癥,在腰麻術(shù)后最為常見(jiàn),據(jù)不同資料統(tǒng)計(jì)其平均發(fā)生率為19%～25%[1-3],大多數(shù)研究者認(rèn)為導(dǎo)致頭痛的主要原因是由于穿刺孔不斷滲出腦脊液,從而引發(fā)顱內(nèi)壓降低,牽伸顱底靜脈和腦膜所引起[4-5]。典型頭痛可在穿刺后的6～12 h內(nèi)發(fā)生,多數(shù)發(fā)病于腰麻術(shù)后1～3 d,一般在術(shù)后7～14 d內(nèi)消失,個(gè)別病人可持續(xù)數(shù)個(gè)月,甚至更長(zhǎng)[1,6]。為了預(yù)防腰麻術(shù)后低顱內(nèi)壓所引起的頭痛,要求常規(guī)腰麻術(shù)后采取去枕平臥6～8 h[7],這一體位一直使用至今。隨著人們對(duì)術(shù)后舒適體位要求的增加,這一傳統(tǒng)體位受到了挑戰(zhàn),為確保病人腰麻術(shù)后采取舒適的體位,探尋腰麻術(shù)后頭痛的原因,因此，在病人腰麻穿刺后即監(jiān)測(cè)病人初始顱內(nèi)壓,依據(jù)腦脊液生成與循環(huán)特點(diǎn),了解穿刺針拔除后腦脊液的流出對(duì)顱內(nèi)壓的影響,為腰麻術(shù)后病人采取舒適的體位提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)四川省某市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,選擇2017年6月—2018年12月在該院泌尿外科住院的微創(chuàng)腰麻手術(shù)病人180例作為研究對(duì)象,按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選后選取臨界低顱壓組、中段顱壓組、臨界高顱壓組病人各60例,傳統(tǒng)組采取去枕平臥位,試驗(yàn)組采取墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合位,對(duì)照組采取墊枕平臥位,并將3個(gè)水平段的顱內(nèi)壓病人分別隨機(jī)分配到傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組、對(duì)照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～60歲;體質(zhì)指數(shù)18.5～23.9 kg/m2;手術(shù)時(shí)間60～180 min;美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或 Ⅱ級(jí);術(shù)前無(wú)頭痛、頭暈癥狀,無(wú)顱腦相關(guān)疾病。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重的冠心病、糖尿病、精神病等疾病;脊柱疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;腹內(nèi)壓明顯增高;術(shù)前頸肩部、腰背部疼痛;腰麻穿刺次數(shù)>1次。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

有特殊醫(yī)囑明確不能采取干預(yù)體位;術(shù)中更改麻醉方式;術(shù)中由微創(chuàng)手術(shù)改為開(kāi)放手術(shù);術(shù)中病人出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人員培訓(xùn)

本次參與研究人員共8人,均接受了關(guān)于顱內(nèi)壓測(cè)量、體位干預(yù)、生命體征觀察、頭痛評(píng)估、舒適度測(cè)量等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),并參與了預(yù)試驗(yàn),對(duì)研究人員的調(diào)配進(jìn)行了優(yōu)化,并做了可行性分析。

1.2.2 樣本量估算

其中α=0.05,β=0.20,Zα=1.65,Zβ=0.84,據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果,3組不同體位變化病人中頭痛發(fā)生率最大值和最小值分別為30%和11%,所以,p1=0.30,p2=0.11,帶入公式得出每組樣本量n=54,考慮到失訪及因?yàn)樘厥馇闆r剔除等因素,將樣本量擴(kuò)大10%,即:54×3×110%=178.2,則最終所需樣本量取近似值為180例,所以最終取得樣本量為180例。

1.2.3 分組方法

1.2.3.1 依據(jù)顱內(nèi)壓分組

正常顱內(nèi)壓為70～200mmH2O(1mmH2O=0.009 8 kPa)。參照米凱等[8]對(duì)顱內(nèi)壓水平段的劃分,在腰麻穿刺成功后立即測(cè)得病人的顱內(nèi)壓值,選取顱內(nèi)壓低于80 mmH2O為臨界低顱壓組,顱內(nèi)壓在81～180 mmH2O為中段顱壓組,顱內(nèi)壓高于180 mmH2O為臨界高顱壓組,每組病人60例。根據(jù)其值將病人編入相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)壓病人群,當(dāng)某一水平段的顱內(nèi)壓病人滿60例則不在納入,直至臨界低顱壓組、中段顱壓組、臨界高顱壓組病人各納滿60例為止。

1.2.3.2 腰麻術(shù)后體位分組

傳統(tǒng)組采取去枕平臥位,試驗(yàn)組采取墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合位,對(duì)照組采用墊枕平臥位,每組60例。按照陳青山等[9]所述的方法,在Excel表格中將所需的不同顱壓組病人每組60個(gè)試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行編號(hào),同時(shí)在Excel軟件中將1～60號(hào)生成隨機(jī)四位數(shù),并將隨機(jī)數(shù)按降序排列,將干預(yù)組別與生成的序號(hào)進(jìn)行一對(duì)一匹配。最后將電腦隨機(jī)的結(jié)果制作成卡片裝進(jìn)不透明、密閉的信封里,在信封的左上角標(biāo)注相應(yīng)的序號(hào),按照病人進(jìn)入研究的先后順序打開(kāi)對(duì)應(yīng)序號(hào)的信封入組,將不同顱壓組病人每組20例分入不同體位的傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組和對(duì)照組，觀察腰麻術(shù)后病人的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.4 測(cè)量顱內(nèi)壓的方法

所有病人腰麻穿刺時(shí)均采用22G的創(chuàng)傷性穿刺針，由具有5年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生垂直進(jìn)針的方式,選擇在L(腰椎)3～L4間隙進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,從一次性腦壓包內(nèi)取出顱內(nèi)壓測(cè)量?jī)x,與腰穿針連接后,待腦脊液回流穩(wěn)定,刻度不在向上升,雙眼平視刻度液面的最低處,讀出刻度值,則為該病人的顱內(nèi)壓值。待顱內(nèi)壓測(cè)量完畢后,麻醉醫(yī)生將之前稀釋的0.75%鹽酸布比卡因3 mL以0.1 mL/s的速度進(jìn)行推注,隨后巡回護(hù)士協(xié)助病人取平臥位,麻醉醫(yī)生控制麻醉平面在T(胸椎)8左右進(jìn)行手術(shù)。

1.2.5 體位干預(yù)方法

本研究考慮到現(xiàn)在醫(yī)院使用的墊枕無(wú)法滿足病人的個(gè)體差異,自制了加壓式氣枕,該枕采用針織棉布制作成外套,枕芯由可以加壓的氣墊和透氣蓬松的羽絨制成,枕芯外接有加壓氣管和加壓氣囊,制作成一個(gè)約48 cm×8 cm×2 cm的加壓氣枕,該氣枕可以通過(guò)加壓氣囊隨意調(diào)節(jié)墊枕的高度,高度調(diào)節(jié)范圍2～10 cm,護(hù)理人員可以根據(jù)病人頸椎和腰椎與床面形成空隙來(lái)具體調(diào)整墊枕的高度,以滿足所有病人因個(gè)體差異帶來(lái)的不同需求。各組體位干預(yù)方法：傳統(tǒng)組手術(shù)后6 h內(nèi)病人采取去枕平臥位,6 h后可根據(jù)需求更換臥位。試驗(yàn)組病人術(shù)后采取墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合位,2 h更換1次體位,采用本院自制的加壓氣枕,平臥位時(shí)于頸肩部、腰背部處墊加壓氣枕;側(cè)臥位時(shí)于頸肩部墊加壓氣枕,雙腿適度彎曲。對(duì)照組手術(shù)后6 h內(nèi)病人采取墊枕平臥位,平臥位時(shí)于頸肩部、腰背部墊加壓氣枕,由護(hù)理人員根據(jù)病人的身體彎曲的實(shí)際情況調(diào)節(jié)氣墊的高度,以填補(bǔ)頸肩部、腰背部與病床之間的空隙,6 h后可根據(jù)需求更換臥位。

1.2.6 評(píng)估頭痛法

1.2.6.1 頭痛評(píng)估工具的選擇

本試驗(yàn)由于涉及的病人學(xué)歷層次、理解能力參差不齊,為了讓其更好地實(shí)施頭痛評(píng)估,因此，選擇了疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[10]對(duì)病人術(shù)后頭痛進(jìn)行評(píng)估,病人只需通過(guò)定位一把“痛尺”上0～10的數(shù)字,便可以進(jìn)行疼痛的評(píng)估。VAS使用一把長(zhǎng)度為10 cm的VAS標(biāo)尺,正面為0～10之間的游動(dòng)標(biāo)尺,反面為0～10的數(shù)字,評(píng)估時(shí)讓病人在游動(dòng)標(biāo)尺之間定位出自己疼痛的位置,醫(yī)者讀出背面的數(shù)字,從而評(píng)估并記錄其疼痛的得分。0分為無(wú)痛;1～3分為輕度疼痛但病人可以耐受,疼痛并不影響休息;4～6分疼痛影響休息,應(yīng)給予一定的治療;7～10分疼痛難以忍受,影響食欲,影響睡眠?！?分記錄為疼痛。

1.2.6.2 頭痛的評(píng)估與記錄方法

手術(shù)前1 d由固定的1名研究組成員給病人進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的教育,使其能夠準(zhǔn)確理解VAS,并讓其口述以檢驗(yàn)病人對(duì)VAS的理解程度。術(shù)后由另1名研究組成員使用VAS分別于術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d對(duì)其進(jìn)行頭痛評(píng)估,并做好相應(yīng)記錄。

1.2.7 評(píng)估舒適度的方法

術(shù)前1 d由研究人員運(yùn)用中文版舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[11]對(duì)病人的舒適度進(jìn)行評(píng)估,讓病人在20 min內(nèi)獨(dú)立完成,對(duì)于不識(shí)字的病人由研究人員進(jìn)行口述量表問(wèn)題,完成后當(dāng)場(chǎng)收回量表。術(shù)后6 h對(duì)病人的舒適度再次進(jìn)行評(píng)估,由研究人員口述量表的問(wèn)題并記錄病人口述的答案,研究人員在口述期間不做任何其他的表達(dá)以免影響病人的判斷。

1.2.8 觀察指標(biāo)

1.2.8.1 頭痛發(fā)生率

分別于術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d通過(guò)VAS評(píng)估不同顱內(nèi)壓水平段及不同體位病人的頭痛發(fā)生情況,只要這5個(gè)時(shí)間段有1次VAS≥4分則記為該病人發(fā)生了頭痛,分別比較臨界低顱壓組、中段顱壓組、臨界高顱壓組3個(gè)水平段病人分別在傳統(tǒng)組、試驗(yàn)組、對(duì)照組中的頭痛發(fā)生率的差異。

1.2.8.2 舒適度

運(yùn)用GCQ對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前舒適狀況的評(píng)估,術(shù)后6 h運(yùn)用GCQ再次對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,比較3組病人術(shù)前和術(shù)后6 h的舒適狀況的差異性。GCQ總共有30個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分,最低分30分,最高120分,總分<60分為低度舒適,60～90分為中度舒適,>90分為高度舒適,得分越高說(shuō)明病人越舒適。

1.2.8.3 不適反應(yīng)發(fā)生率

記錄3組不同體位變化的病人頭暈、惡心、嘔吐、頸肩痛和腰背痛發(fā)生的例數(shù),并分別比較其差異性。采用“封閉式提問(wèn)”,于術(shù)后6 h請(qǐng)病人用“是”或“否”對(duì)以下4個(gè)問(wèn)題進(jìn)行回答,提問(wèn)如下：①手術(shù)后您是否有頭暈?zāi)垦?、頭昏眼花、腦內(nèi)搖晃的感覺(jué)？②手術(shù)后您是否有惡心想吐、反胃的感覺(jué)？③手術(shù)后您的頸部、肩部是否疼痛？④手術(shù)后您的腰部、背部是否疼痛？根據(jù)病人的回答,同時(shí)查看病人術(shù)后6 h的護(hù)理記錄,提取關(guān)于頭暈、惡心嘔吐、頸肩痛和腰背痛的信息,分別記錄其發(fā)生的例數(shù)。

1.2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病人基線資料分析

對(duì)3組病人的一般資料進(jìn)行分析比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 頭痛發(fā)生率

2.2.1 不同顱內(nèi)壓病人頭痛發(fā)生率比較

3個(gè)顱內(nèi)壓水平段頭痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.36,P=0.003),進(jìn)一步進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)下的兩兩比較,臨界低顱壓水平段高于正常顱壓水平段(χ2=4.91,P=0.03),臨界低顱壓水平段高于臨界高顱壓水平段(χ2=7.50,P=0.01),正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32,P=0.57),見(jiàn)表2。

表2 不同顱內(nèi)壓水平段頭痛發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.2.2 不同顱內(nèi)壓病人體位變化的頭痛發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3 不同體位及不同顱內(nèi)壓水平段病人頭痛發(fā)生情況比較

2.3 舒適度評(píng)分變化

在臨界低顱壓水平段狀態(tài)下,3組不同體位變化病人手術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.06,P=0.14),手術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=109.23,P<0.001),進(jìn)一步采用重復(fù)測(cè)量方差分析下的LSD法分析,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),對(duì)照組舒適度評(píng)分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在正常顱壓水平段狀態(tài)下,3組不同體位變化病人手術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.30,P=0.28),手術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=103.21,P<0.001),進(jìn)一步采用重復(fù)測(cè)量方差分析下的LSD法分析,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),對(duì)照組舒適度評(píng)分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在臨界高顱壓水平段狀態(tài)下,3組不同體位變化病人手術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.50,P=0.09),手術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=108.82,P<0.001),進(jìn)一步采用重復(fù)測(cè)量方差分析下的LSD法分析,結(jié)果顯示:試驗(yàn)組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),對(duì)照組舒適度評(píng)分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表4。

表4 不同體位及不同顱內(nèi)壓水平段病人舒適度評(píng)分比較

2.4 不適反應(yīng)發(fā)生率

比較3組不同體位變化病人的頭暈發(fā)生率,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.44,P=0.800)。比較3組不同體位變化病人惡心嘔吐發(fā)生率,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.31,P=1.000)。比較3組不同體位變化病人頸肩痛發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.90,P<0.001),進(jìn)一步進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)下的兩兩比較,傳統(tǒng)組高于對(duì)照組(χ2=4.09,P=0.04),對(duì)照組高于試驗(yàn)組(χ2=3.93,P=0.048)。比較3組不同體位變化病人腰背痛發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.05,P<0.001),進(jìn)一步進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)下的兩兩比較,傳統(tǒng)組顯著高于對(duì)照組(χ2=6.11,P=0.01),對(duì)照組高于試驗(yàn)組(χ2=4.82,P=0.03),見(jiàn)表5。

表5 3組不同體位變化病人不適反應(yīng)比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 不同顱內(nèi)壓病人腰麻術(shù)后頭痛的發(fā)生情況

本研究結(jié)果表明,臨界低顱壓水平段的病人腰麻術(shù)后更容易發(fā)生頭痛。腰麻術(shù)后頭痛的發(fā)生主要是由于腦脊液通過(guò)硬膜外滲漏進(jìn)入硬膜外腔,然后減少腦脊液壓而導(dǎo)致腦脊液丟失[12]。目前,作為可能的機(jī)制討論了對(duì)疼痛敏感結(jié)構(gòu)和腦靜脈擴(kuò)張的連續(xù)牽引[12-13]。而臨界低顱壓水平段的病人,本身在術(shù)前就處于臨界低顱壓狀態(tài),術(shù)后由于硬膜外腔上的穿刺縫隙導(dǎo)致腦脊液不斷滲漏,使顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降,從而更容易引發(fā)腰麻術(shù)后頭痛的發(fā)生,但至于為什么臨界低顱壓水平段的病人術(shù)前沒(méi)有表現(xiàn)出頭痛的癥狀,其機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究。此外,腦脊液是由4個(gè)總重2 g的脈絡(luò)叢不斷生成的,其分泌的速率為每克脈絡(luò)叢約0.2 mL/min[14],人體對(duì)腦脊液也有自身調(diào)節(jié)的功能[15],當(dāng)顱內(nèi)壓降低時(shí)腦脊液分泌增多或吸收減少,以達(dá)到自身腦脊液的平衡[16-17],從而使人體的顱內(nèi)壓一直維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[18]。這是否可以進(jìn)一步推測(cè)出術(shù)前臨界低顱壓水平段的病人本身腦脊液的分泌、循環(huán)、自身調(diào)節(jié)功能是存在一定缺陷的,當(dāng)此類病人在腰麻穿刺后腦脊液不斷滲漏,與此同時(shí)自身腦脊液的調(diào)節(jié)功能的缺陷不能及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需要維持顱內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)的腦脊液容量,從而使機(jī)體的顱內(nèi)壓處于一個(gè)不斷下降的趨勢(shì),而刺激腦膜上的疼痛敏感結(jié)構(gòu)誘發(fā)頭痛的發(fā)生[19]。有研究報(bào)道,當(dāng)腦脊液估計(jì)減少總體積的10%,會(huì)出現(xiàn)直立性頭痛,而個(gè)體特征也可能在頭痛的發(fā)展中起關(guān)鍵作用[20],與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果也顯示,正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段頭痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能是正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段的病人,其腦脊液的分泌、循環(huán)和自身調(diào)節(jié)功能處于正常狀態(tài),腰麻穿刺后腦脊液一邊通過(guò)穿刺縫隙不斷滲漏,另一方面,機(jī)體通過(guò)0.4 mL/min的速度不斷對(duì)機(jī)體補(bǔ)充腦脊液,從而維持了人體顱內(nèi)壓的平衡環(huán)境[21],而不容易造成顱內(nèi)壓的顯著降低,但至于為什么正常顱壓水平段和臨界高顱壓水平段的病人術(shù)后有些還是會(huì)發(fā)生腰麻術(shù)后頭痛,其確切的原因還有待進(jìn)一步的探索。因此腦脊液的不斷分泌、循環(huán)和自身調(diào)節(jié),對(duì)維持人體顱內(nèi)壓的平衡有著十分重要的作用[21-22],而通過(guò)研究可以看出,病人自身是否在腰麻穿刺前處于臨界低顱壓狀態(tài),對(duì)術(shù)后引發(fā)腰麻術(shù)后頭痛的發(fā)生起著十分重要的作用,處于臨界低顱壓水平段的病人術(shù)后更容易發(fā)生頭痛。

3.2 不同顱內(nèi)壓病人腰麻術(shù)后體位變化對(duì)頭痛的影響

本研究結(jié)果顯示,不同顱內(nèi)壓病人腰麻術(shù)后無(wú)論采取去枕平臥位、墊枕平臥位還是墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合體位,均對(duì)頭痛的發(fā)生沒(méi)有影響。Afshinmajd等[23]的研究發(fā)現(xiàn)腰椎穿刺后的病人無(wú)論是仰臥位休息還是俯臥位休息,均對(duì)頭痛沒(méi)有明顯的影響。Sudlow等[24]的研究也表明，腰麻術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床休息并不能有效預(yù)防頭痛的發(fā)生。孫其鳳等[25]也發(fā)現(xiàn)骨科病人腰麻術(shù)后采取墊枕平臥位不會(huì)增加頭痛的發(fā)生率,相比傳統(tǒng)的去枕平臥位,減輕了病人的痛苦。有研究顯示,同時(shí)使用22G創(chuàng)傷性穿刺針的病人平臥位休息1 h與平臥位休息4 h的病人的頭痛發(fā)生率無(wú)差異,這些發(fā)現(xiàn)表明,平臥位持續(xù)時(shí)間可能不會(huì)在頭痛的發(fā)展中起關(guān)鍵作用[26],與本研究結(jié)果一致。每次腰麻穿刺都有可能發(fā)生腦脊液滲漏,繼而導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和腦脊液體積明顯減少,成人的蛛網(wǎng)膜下隙的壓力高達(dá)50 mmH2O，在水平位置可以被減少至40 mmH2O以下[26]。由于水柱的重力作用,直立時(shí)腦脊液壓力比仰臥位高得多,并且可能導(dǎo)致硬膜外腔中腦脊液的漏出量更高,且腰麻術(shù)后頭痛發(fā)生率連續(xù)增高[26]。由于不同顱內(nèi)壓病人術(shù)后體位變化一直處于水平位置上的改變,并不會(huì)增加蛛網(wǎng)膜下隙的壓力,由此可以看出腰麻穿刺后腦脊液滲漏和腦脊液丟失的數(shù)量似乎不受術(shù)后體位變化的影響,從而不會(huì)對(duì)頭痛產(chǎn)生影響。

3.3 不同顱內(nèi)壓病人腰麻術(shù)后體位變化對(duì)舒適度的影響

體位是病人為了適應(yīng)醫(yī)生治療或護(hù)理人員護(hù)理時(shí),在休息狀態(tài)下所接受的臥床姿勢(shì)。選擇恰當(dāng)?shù)捏w位,不僅可以使病人的癥狀得到緩解,還可以預(yù)防一些因病情影響所帶來(lái)的并發(fā)癥,并提高病人住院期間的舒適度[27]。舒適是人最基本的需求,提高病人舒適度是護(hù)理的最終目標(biāo)[28]。有研究發(fā)現(xiàn),不適當(dāng)?shù)捏w位不僅會(huì)增加病人的不舒適,并且還容易造成因體位選擇不當(dāng)而產(chǎn)生的損傷[29]。試驗(yàn)組采取墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合位,2 h變換1次臥位,不僅維持了人體脊柱正常的生理彎曲,又避免了長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)而給機(jī)體帶來(lái)的體位性損傷,更符合腰麻病人術(shù)后對(duì)于舒適體位的要求,而對(duì)照組雖然采用了加壓氣枕維持了人體脊柱正常的生理彎曲,但超越了人體對(duì)于平臥位的耐受時(shí)間,容易引發(fā)病人的不舒適感。虎潔婷等[30]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn),縮短病人腰椎穿刺后的絕對(duì)臥床時(shí)間,能有效提高病人的舒適感。張亞輝等[31]的研究也發(fā)現(xiàn),舒適臥位及正確的翻身方法能有效增加髂骨骨折病人的舒適度的同時(shí)減輕病人疼痛。

3.4 病人腰麻術(shù)后體位變化對(duì)不適反應(yīng)的影響

由于人體頸椎前凸的生理曲線,當(dāng)病人長(zhǎng)時(shí)間的去枕平臥時(shí)會(huì)造成病人頸肩部、腰背部酸痛,引起病人不適[27,32],同時(shí)增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[33]。試驗(yàn)組和對(duì)照組由于采用加壓氣枕填充了頸肩部和腰背部與病床形成的空隙,從而增加了病人的舒適感,降低了頸肩痛和腰背痛的發(fā)生率。

4 小結(jié)

當(dāng)病人顱內(nèi)壓處于臨界低顱壓水平段狀態(tài)時(shí),腰麻術(shù)后頭痛與體位變化無(wú)關(guān),與顱內(nèi)壓力高低有關(guān),這可能與機(jī)體的自身調(diào)節(jié)有一定的關(guān)聯(lián),臨界低顱壓的病人腰麻術(shù)后更容易發(fā)生頭痛;當(dāng)病人顱內(nèi)壓處于正常顱壓水平段或臨界高顱壓水平段狀態(tài)時(shí),腰麻術(shù)后體位變化對(duì)頭痛無(wú)明顯影響;墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合位比去枕平臥位、墊枕平臥位,在改善不同顱內(nèi)壓病人腰麻術(shù)后舒適度方面具有優(yōu)勢(shì)。墊枕平臥與側(cè)臥結(jié)合位能顯著降低病人術(shù)后頸肩痛、腰背痛的發(fā)生率,提高就醫(yī)體驗(yàn)。