血液病學臨床見習中PBL 教學法的應用

馬 莎

（徐州醫(yī)科大學，江蘇 徐州 221002）

血液病學是醫(yī)學教育系統(tǒng)里內(nèi)科學的重要組成部分，其專業(yè)性較強，概念較抽象，學生通過單純的理論學習理解血液系統(tǒng)疾病較為困難，因此，血液病學習過程中臨床實踐過程變得尤為重要。但目前的醫(yī)學環(huán)境對于學生進入臨床實踐學習有一定困難，患者對臨床見習生、實習生較排斥，尤其血液系統(tǒng)疾病患者免疫力低、感染風險大的特點使得他們不敢也不愿意與外人接觸，導致很多學生不能參與問診、查體等過程，只能從旁觀察，不能有效地將理論知識與臨床實踐結合起來。傳統(tǒng)的填鴨式教學方式已不能滿足當前教育的需要，因此，血液病學教學方法的改進對于醫(yī)學生更好地學習血液系統(tǒng)疾病至關重要。

臨床醫(yī)學學習中理論學習是基礎，首先要打好堅實的基礎， 但理論概念與臨床實踐之間存在很大差距，在實際臨床實踐中醫(yī)務工作者必須具備全面的解決問題的技巧、協(xié)作能力，具備處理工作環(huán)境中復雜挑戰(zhàn)的操作和分析能力。近年來，多種新的教學方法被應用到血液病學教學中，包括“翻轉課堂”理念、團隊學習、模擬場景、問題學習（Problem-based learning，PBL）和案例學習[1-3]，都已經(jīng)被證明是有效的，能促進從以教師為中心向以學生為中心轉變。以問題為中心的教學法（Problem-based learning，PBL）是從50年前醫(yī)學院推出的創(chuàng)新課程演變而來的，它通過模擬真實世界的場景，促進學生學習概念和原則，以解決復雜的現(xiàn)實世界的問題。PBL 是一種以學生為中心的方法，學生在學習的同時積極參與解決有意義的問題[4-5]。 問題式教學是在理論和實踐之間架起橋梁的一種有效的方法。讓學生在醫(yī)學領域更好地利用他們的理論知識解決復雜的問題。PBL 教學法在醫(yī)學教育領域的有效應用已被廣泛報道[6-8]，但在血液病教學中的應用報道非常有限。

1 主要內(nèi)容

1.1 PBL 教學目標

按照教學大綱的要求，血液病學見習的目的是使學生掌握血液系統(tǒng)常見病、 多發(fā)病如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、免疫性血小板減少癥、白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征的診斷依據(jù)和治療原則，進一步鞏固疾病診斷中常用實驗室檢查結果的臨床意義，從而培養(yǎng)學生靈活運用理論課所學知識解決臨床實踐中具體問題的能力。 通過PBL 教學過程，培養(yǎng)學生的臨床思維能力及學習主動性，使學生能夠有效地運用所學知識分析和解決具體患者的臨床實際問題，同時能夠結合具體患者，針對具體問題查閱資料后有理有據(jù)地闡述自己的觀點，并對他人的觀點提出意見或建議。在整個學習的過程中提升自己學習知識的能力。

1.2 合理安排教學時間，布置預習任務，建立學習小組

目前，雖然理論課與見習課的時間已基本安排為同步，即同一周內(nèi)講過大課后安排見習課，但學生上理論課的老師與帶見習課的老師通常不是同一人，因此會有帶教思路的不同，而學生接受知識的能力亦有不同，教學效率會有一定程度的下降。同時醫(yī)學生專業(yè)課程多，課時安排有限，提前布置預習任務尤為重要， 根據(jù)本次課要學習的疾病白血病布置相關的習題，同時提出問題，如白血病患者的主要臨床表現(xiàn)？急性白血病、慢性粒細胞白血病的鑒別點有哪些？急、慢性白血病的治療有何不同？等等。讓學生先進行預習，自行查找相關資料，制作幻燈片。通過自行查找資料的過程可以提高學生學習的興趣、擴大學生的知識范圍，增強學生對于所學疾病的理解和認識。課程開始前先組建PBL 學習小組，每小組學生3～4 人，每個班級約6～7 組?？勺孕蟹峙鋵W習任務以完成預習。

1.3 PBL 具體教學方法

教師提前準備白血病教學病例，由于急性白血病患者的貧血重、感染風險高、出血風險大等特點，病例需選擇較年輕、一般情況較好、能夠配合詢問病史及查體的患者，以首次就診患者為佳。慢性粒細胞白血病慢性期患者病情較穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)較典型，可作為慢性粒細胞白血病的首選。提前與患者及家屬做好溝通。全組學生做好手衛(wèi)生、穿好工作衣、佩戴好口罩進入病房。 選取組內(nèi)一名學生向患者及家屬詢問病史，其他學生可以進行補充?；颊呱眢w條件允許的情況下可選取一名學生進行體格檢查，進行心肺聽診時由查體的學生持聽診器，其他學生輪流聽診。組內(nèi)其他學生可對查體過程中的遺漏進行補充。待全部學生無補充意見時結束問診及體格檢查。整個過程盡可能高效有序。學生回到教室進行匯報病史及討論，提出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，并結合課前收集的資料對治療方案提出意見。其他學生可以提出自己的疑問及自己對患者診斷及治療的意見。在討論中學生自己可能會意識到問診及查體過程中的疏漏，相互之間的質(zhì)疑增加了學生獲得最終答案的興趣。討論結束后再次接觸患者，對之前的遺漏部分進行補充，查體過程中的錯誤進行糾正。最后教師對學生接觸患者的態(tài)度及語言、詢問病史及體格檢查的過程及討論部分等做出點評，對學生討論時提出的問題進行解答，并給出最終的診療方案。不能給出答案的問題帶領學生進行查閱資料。

2 教學效果的評價

PBL 教學法的實施讓絕大部分學生從旁觀者變成了參與者，充分調(diào)動了學生的主觀能動性，鍛煉了學生的臨床思維能力及通過網(wǎng)絡檢索查閱資料的能力。我們驚喜地發(fā)現(xiàn)，很多性格內(nèi)向的學生因為PBL教學法的實施在課堂上也勇于發(fā)言，這與提前布置的課前預習讓學生變得自信及學習小組的成立所營造的良好的學習氛圍有很大關系。而各個組學生對待學習的態(tài)度、知識的積累程度及討論的側重點不同也讓我們對目前學生的學習狀態(tài)有了進一步了解，從而能夠更好地制訂讓絕大多數(shù)學生獲益更多的學習計劃。這些都是目前采用較多的傳統(tǒng)的“填鴨式”教學方法無法做到的。

3 P B L 教學法教學模式的體會

問題式學習被認為是學習臨床醫(yī)學最好的方法，在一個安全的和適當?shù)沫h(huán)境能夠分析一個特定的問題，與同學進行討論（我們的老師只是傾聽，而并不干預）。血液病學概念抽象，需要掌握的內(nèi)容較多，滿堂灌式教學不能達到理想的教學效果。在學習內(nèi)科學之前，學生已經(jīng)學習過診斷學，對于血液科最基本化驗結果血常規(guī)、凝血功能、骨髓細胞學等有過一定程度的了解，因此，我們認為PBL 教學模式適合血液病學教學。在醫(yī)科大學的血液病學教學中采用PBL 教學法使學生能夠積極參與到課堂學習中，臨床實踐和PBL教學法讓學生們開始協(xié)作并通過有效的溝通構造一個更加以病人為中心的學習氛圍，鍛煉了學生的團隊協(xié)作能力， 同時在課堂討論的同時學生開始主動思考，這對學生臨床思維能力的形成有至關重要的作用[9]。 對于無法解答的問題學生會自行或在老師的帶領下查閱資料，進一步擴展了學生的知識范圍，在思考、檢索的過程中達到了各學科知識的融合。PBL 的進展和投入臨床實踐無疑會加強學生的批判性臨床思維及判斷力[10]。

PBL 教學法對教師提出了更高的要求，教師需要更寬的知識層面和更好的臨場教學能力對學生討論中提出的問題作出解答，見習帶教老師多為臨床中青年醫(yī)師，臨床工作繁忙，事情瑣碎，教師教學經(jīng)驗略有不足，而PBL 教學需要老師提前準備病例、制定并把控課堂流程， 這對于絕大部分教師都是一種挑戰(zhàn)。而醫(yī)學生課程較多，學生習慣了傳統(tǒng)的教師為主導的教學模式，缺乏學習技巧，缺乏主動思考的能力，這會導致對部分學生的教學效果甚至不如傳統(tǒng)的 “填鴨式”教學。

綜上所述，PBL 教學法能夠使學生更好地理解血液病學疾病，激發(fā)學生學習血液病學的興趣，同時培養(yǎng)學生的學習主動性、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、提出問題并想辦法解決問題的能力。但在實際教學中目前仍面臨很多挑戰(zhàn)， 需要教師進一步完善教學安排，積累教學經(jīng)驗，從而更好地被學生接受并認可，提高教學質(zhì)量。