疼痛評估及鎮(zhèn)痛管理在降低外科術(shù)后患者疼痛閾值中的作用

牛 鑫

焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000

術(shù)后疼痛管理作為術(shù)后康復(fù)中重要的組成部分之一，其止痛效果是開展術(shù)后功能鍛煉的基礎(chǔ)。臨床研究表明，減輕術(shù)后疼痛、增強患者術(shù)后舒適度可縮短下床活動的時間［1］。既往的常規(guī)護理模式中大多在術(shù)前給予術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)健康知識宣教，術(shù)后指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物等，缺乏系統(tǒng)化和個性化指導(dǎo)，以至于不同耐受程度的患者其疼痛程度和舒適度存在較大差異［2］。鑒于此，筆者聯(lián)合科室醫(yī)護人員針對外科術(shù)后患者制定了具有針對性的疼痛護理干預(yù)措施，其目的在于最大程度地改善患者的疼痛，從而為進一步康復(fù)或功能鍛煉等奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)將報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年3 月—2018 年10 月在焦作市第二人民醫(yī)院普外科行腹部手術(shù)的140 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于我院普外科行腹部手術(shù)者；（2）可在術(shù)后進行床邊坐起、站立、咳嗽等活動性疼痛評分要求者；（3）能夠自主完成疼痛視覺模擬評分者；（4）自愿接受相關(guān)護理和評估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在意識障礙、認知障礙或溝通障礙者；（2）合并有其他創(chuàng)傷、惡性腫瘤等伴有疼痛癥狀疾病者；（3）既往有長期鎮(zhèn)痛藥物治療史者；（4）未能完成治療或相關(guān)評估者。按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組各70例。其中干預(yù)組患者年齡22～71歲，平均年齡（45.25±7.32）歲，男性41例，女性29例，手術(shù)部位：膽囊34 例，膽總管22 例，肝內(nèi)膽管10 例，肝臟4 例；手術(shù)方式：開腹5 例，腹腔鏡63 例，中轉(zhuǎn)開腹2 例。對照組患者年齡20～70 歲，平均年齡（43.57±8.02）歲，男性45 例，女性25 例，手術(shù)部位：膽囊36 例，膽總管20 例，肝內(nèi)膽管12 例，肝臟2 例；手術(shù)方式：開腹3 例，腹腔鏡66 例，中轉(zhuǎn)開腹1 例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)部位及手術(shù)方式上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理措施：對照組采用常規(guī)護理措施，其中疼痛管理包括術(shù)前疼痛相關(guān)健康知識宣教，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物自我管理和服用方法。干預(yù)組則采用疼痛護理干預(yù)措施，其主要內(nèi)容包括：（1）護理人員的疼痛管理培訓(xùn)，其中包括疼痛評估方法的培訓(xùn)，非藥物鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用方法，心理干預(yù)方法以及疼痛相關(guān)知識手冊的整理和制作。（2）護理流程：①術(shù)前發(fā)放疼痛管理手冊，對疼痛產(chǎn)生的原因、機制、疼痛管理的作用、方法及其對預(yù)后的影響等內(nèi)容進行宣教；②指導(dǎo)患者掌握疼痛評估的方法，其中包括活動性疼痛評估中的自評項目，以及術(shù)后活動性疼痛評分過程中需要配合護理人員完成的動作，為術(shù)后疼痛管理做好準(zhǔn)備；③術(shù)后日間每4 h 一次VAS 疼痛評估和活動性疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果給予鎮(zhèn)痛建議，同時檢查鎮(zhèn)痛泵使用情況；④藥物干預(yù)。術(shù)前1 d 給予口服塞來昔布等鎮(zhèn)痛藥物進行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后根據(jù)疼痛評估結(jié)果和鎮(zhèn)痛效果調(diào)整藥物和服用劑量，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。對于疼痛耐受程度較好的患者可采用與非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式，盡可能的在減輕患者疼痛的情況下減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，最大程度的避免鎮(zhèn)痛藥物可能造成的不良反應(yīng)或其他風(fēng)險。⑤生活干預(yù)。每日夜間對患者的睡眠情況進行觀察，必要時可給予鎮(zhèn)定安神藥物幫助患者入眠，改善患者的睡眠質(zhì)量。

1.2.2 研究方法：觀察兩組患者手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 的VAS 評分和機械痛閾值變化。其中VAS 評分以0～10分表示疼痛程度，患者根據(jù)自覺疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字標(biāo)記，0 表示無痛，10 表示疼痛劇烈且難以忍受。機械痛閾值由同一護理人員于切口周圍2 cm處采用觸覺測量套件進行檢測，計算公式：機械痛閾值=強度間距×最大似然估計值×可引發(fā)患者刺痛感的最低刺激強度值，閾值越高提示患者疼痛程度越低。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分結(jié)果比較

組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d VAS 評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，術(shù)后當(dāng)天兩組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d干預(yù)組患者VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分結(jié)果比較分

2.2 兩組患者術(shù)后機械痛閾值比較

組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d機械痛閾值均較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），術(shù)后各時間點機械痛閾值水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，干預(yù)組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的機械痛閾值均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后機械痛閾值比較

3 討論

外科手術(shù)作為有創(chuàng)治療方式在治療過程中會增加神經(jīng)、組織的損傷，引發(fā)機體內(nèi)分泌的變化，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和疼痛［3］。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷可激活機體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，刺激機體釋放大量炎性因子，破壞促炎性因子和抗炎性因子的平衡狀態(tài)，產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致外周感受器的靈敏度增強，從而引發(fā)疼痛［4］。機械痛閾值是反映機體疼痛程度的臨床指標(biāo)，其數(shù)值越高提示患者對疼痛的耐受能力越好，自覺疼痛程度則相對較低［5］。VAS 評分則是表現(xiàn)患者自覺疼痛程度的主觀指標(biāo)。本研究中經(jīng)腹部手術(shù)的患者在術(shù)后當(dāng)天表現(xiàn)出了相同水平的VAS評分，在機械痛閾值方面，兩組患者術(shù)前水平并無明顯差異，由此可排除個體差異對疼痛水平的影響。術(shù)后，采用疼痛護理干預(yù)的患者其術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的機械疼痛閾值均較常規(guī)護理患者明顯提高，而在VAS評分方面，疼痛護理干預(yù)患者在術(shù)后1 d后開始表現(xiàn)出優(yōu)于常規(guī)護理患者的差異。由此表明針對性的疼痛護理干預(yù)措施有助于提高患者對疼痛的承受能力，降低其自覺疼痛程度。有研究認為，有效的疼痛管理是幫助患者控制或緩解疼痛的重要基礎(chǔ)和保障，而護理人員是疼痛管理中的重要環(huán)節(jié)和執(zhí)行者［6］。常規(guī)護理模式下患者術(shù)后大多接受鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，對于疼痛程度的評估缺乏準(zhǔn)確的認知，因此無法判斷自身疼痛水平。在疼痛護理干預(yù)措施中，護理人員術(shù)前對患者進行疼痛健康教育的同時，對術(shù)后評估方法、結(jié)果判斷及不同程度疼痛可采取的藥物或非藥物鎮(zhèn)痛方式均給予了詳細的講解和預(yù)評估，可為患者術(shù)后的自我管理奠定了基礎(chǔ)［7］。另外，術(shù)后疼痛管理需要基于疼痛評估結(jié)果，根據(jù)患者疼痛程度的變化對管理方案進行調(diào)整。有研究顯示，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用可大大降低患者因藥物治療引發(fā)其他并發(fā)癥或不良反應(yīng)的風(fēng)險［8］。因此盡可能的縮短鎮(zhèn)痛藥物的使用時間或減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量也是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要方法。因此對于術(shù)后患者定時進行疼痛評估顯得尤為必要。既往的護理模式大多采用VAS評分方法，該結(jié)果屬于患者主觀反應(yīng)，并不能客觀的顯示出患者的真實疼痛程度，因此在本次護理干預(yù)措施中加入活動性疼痛評分方法，則是在于全面的了解患者的疼痛情況，同時為術(shù)后康復(fù)方案的制定提供依據(jù)。

綜上所述，針對性的疼痛護理干預(yù)措施對于提高患者自我疼痛管理水平，全面掌握患者疼痛變化，并給予有效的疼痛干預(yù)有顯著的作用。