全身麻醉手術(shù)病人術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉立華，鐘桂興，盧亞運(yùn)

術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指手術(shù)過(guò)程中由于局部皮膚持續(xù)受壓而出現(xiàn)的皮膚損傷，是術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷。手術(shù)病人作為壓力性損傷高危人群，其發(fā)生率達(dá)4.7%～66.0%[1-2]，若病人術(shù)后出現(xiàn)壓力性損傷可能會(huì)增加手術(shù)室相關(guān)護(hù)理人員的管理工作[3]。出現(xiàn)IAPI不利于病人的治療與康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間并提高治療成本，因此手術(shù)前對(duì)病人采取必要的預(yù)防管理和術(shù)中監(jiān)控極為重要，掌握全身麻醉手術(shù)病人出現(xiàn)IAPI的危險(xiǎn)因素對(duì)采取針對(duì)性措施十分重要，IAPI的危險(xiǎn)因素在不同研究之間的報(bào)道存在一定的差異性。本研究通過(guò)篩選國(guó)內(nèi)外IAPI危險(xiǎn)因素相關(guān)研究，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)為今后針對(duì)IAPI的臨床干預(yù)提供一定循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類(lèi)型為中英文病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究；研究人群為全身麻醉手術(shù)病人；研究統(tǒng)計(jì)學(xué)需采用單因素分析結(jié)合多因素回歸分析；研究各結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整且合理,數(shù)據(jù)包含的二分類(lèi)變量需要提供比值比(odds ratios,OR)/相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及95%的置信區(qū)間(confidence interval，CI)、連續(xù)變量提供均值±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD,MD)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。以主題詞結(jié)合自由詞檢索中英文相關(guān)的研究。中文檢索詞以壓瘡/壓力性損傷/壓力性潰瘍/褥瘡、術(shù)中/手術(shù)、危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素為檢索詞進(jìn)行檢索；英文以pressure ulcers/pressure injury/pressure sore/bedsore/decubitus sore、intraoperative、risk/risk factors/related factors/influence factors/reasons為檢索詞進(jìn)行檢索。檢索范圍2010年1月1日—2020年1月1日。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 資料提取 2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)，并通過(guò)閱讀全文提取以下內(nèi)容，包括文題、作者、發(fā)表日期、年齡、男女例數(shù)、病例數(shù)、對(duì)照組數(shù)、多因素回歸分析所顯示的危險(xiǎn)因素。結(jié)局指標(biāo)提取如有異議將通過(guò)第3名研究員進(jìn)行協(xié)商。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究員各自獨(dú)立使用Cocharane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottswa，NOS)[4]用于評(píng)價(jià)觀(guān)察性研究的文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇4個(gè)條目(4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)、暴露因素/結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目(3分)，總分為9分，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分不低于5分視為質(zhì)量較好，評(píng)價(jià)完成后若結(jié)果出現(xiàn)不一致，則通過(guò)第三方協(xié)助判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行Meta分析。各研究的結(jié)局指標(biāo)在合并前需進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(χ2=0.05)。若P>0.1、I2≤50%表明各研究間異質(zhì)性較低，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1、I2>50%表明各研究間異質(zhì)性較高，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料以O(shè)R作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)指標(biāo)給出點(diǎn)估計(jì)值及95%CI；計(jì)量資料提取MD后進(jìn)行Meta分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到783篇文獻(xiàn)，其中746篇中文，37篇英文；萬(wàn)方178篇，CNKI 243篇，CBM 130篇，維普195篇，PubMed 10篇，Embase 6篇，Web of Science 20篇，Cochrane Library 1篇。使用Note Express進(jìn)行查重排除文獻(xiàn)359篇，閱讀文題與摘要排除371篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)最終納入16篇文獻(xiàn)，包括13篇中文，3篇英文，具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 16篇研究共納入14 866例全身麻醉手術(shù)病人，1 220例病人出現(xiàn)IAPI，6篇研究為隊(duì)列研究，10篇研究為病例對(duì)照研究，NOS評(píng)分均高于5分，提示納入研究的質(zhì)量較高，詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

2.3 全身麻醉病人術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.3.1 病人因素

2.3.1.1 年齡 5篇研究[8,12,14,17-18]顯示年齡是IAPI的影響因素，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.1、I2≤50%，說(shuō)明研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示年齡對(duì)IAPI的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.65,95%CI(2.16,3.24),P<0.000 01]，說(shuō)明年齡是IAPI的危險(xiǎn)因素，高齡全身麻醉病人易產(chǎn)生IAPI。見(jiàn)圖2。

圖2 年齡對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.1.2 BMI 5篇研究[12-14,16,18]提示病人BMI影響IAPI形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P≤0.1、I2>50%，說(shuō)明研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示病人BMI對(duì)IAPI的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.54,95%CI(1.04,2.26),P=0.03]，說(shuō)明病人BMI較高是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖3。

圖3 BMI對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.1.3 術(shù)前Braden評(píng)分 2篇研究[6,10]顯示術(shù)前Braden評(píng)分影響IAPI形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P≤0.1、I2>50%，說(shuō)明研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)前Braden評(píng)分對(duì)IAPI的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.16,95%CI(-6.92,-3.40),P<0.000 01]，說(shuō)明術(shù)前Braden評(píng)分較低是IAPI的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)前Braden評(píng)分對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.1.4 術(shù)前白蛋白水平 3篇研究[8,16,20]提示術(shù)前白蛋白水平影響IAPI的形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.1、I2≤50%，說(shuō)明納入研究的異質(zhì)性很低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明術(shù)前白蛋白水平對(duì)IAPI的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.68,95%CI(2.95,7.43),P<0.000 01]，說(shuō)明術(shù)前白蛋白水平較低是IAPI的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖5。

圖5 術(shù)前白蛋白水平對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2 手術(shù)因素

2.3.2.1 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 10篇研究[7-15,19]涉及手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)IAPI形成的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P≤0.1、I2>50%，說(shuō)明研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)IAPI形成的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.81,95%CI(1.42,2.31),P<0.000 01]，說(shuō)明手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖6。

圖6 手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2.2 手術(shù)體位 2篇研究[14-15]涉及手術(shù)體位影響IAPI的形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.32、I2=0，說(shuō)明納入研究的異質(zhì)性很低，采用固定效應(yīng)模型對(duì)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)體位對(duì)IAPI形成影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.56,95%CI(2.41,5.26),P<0.000 01]，說(shuō)明特殊的手術(shù)體位(側(cè)臥位或俯臥位)是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖7。

2.3.2.3 術(shù)中出血量 3篇研究[6,12,17]涉及術(shù)中出血量影響IAPI的形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.14、I2=49%，說(shuō)明納入研究的異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型對(duì)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)中出血量對(duì)IAPI形成影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.82,95%CI(1.35,2.47),P<0.000 1]，說(shuō)明術(shù)中出血量較多是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖8。

圖8 術(shù)中出血量對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2.4 術(shù)中輸血量 2篇研究[5,8]涉及術(shù)中輸血量影響IAPI的形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.29、I2=9%，說(shuō)明納入研究的異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型對(duì)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)中輸血量對(duì)IAPI的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)中輸血量不是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖9。

圖9 術(shù)中輸血量對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2.5 手術(shù)中采用體外循環(huán) 2篇研究[15,19]涉及術(shù)中采用體外循環(huán)影響IAPI的形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.10、I2>50%，說(shuō)明研究間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)中采用體外循環(huán)對(duì)IAPI形成的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.97,95%CI(1.66,9.52),P=0.002]，說(shuō)明術(shù)中采用體外循環(huán)是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖10。

圖10 術(shù)中采用體外循環(huán)對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

2.3.3 疾病因素(糖尿病史) 2篇研究[7,10]顯示糖尿病史影響IAPI的形成，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.11、I2>50%，雖然所納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)中P>0.1，但考慮I2=61%，不能完全排除異質(zhì)性，擬采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示糖尿病史對(duì)IAPI形成的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=10.69,95%CI(1.24,91.90),P=0.03]，說(shuō)明糖尿病史是IAPI形成的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖11。

圖11 糖尿病史對(duì)IAPI形成影響的Meta分析

3 討論

3.1 病人自身因素 納入的IAPI危險(xiǎn)因素中病人自身因素會(huì)影響IAPI的形成，包括手術(shù)病人年齡、BMI、術(shù)前Braden評(píng)分及術(shù)前白蛋白水平。有研究顯示年齡與IAPI的形成有關(guān)，高齡人群皮膚彈性纖維含量較少，組織損傷后恢復(fù)能力較弱，皮膚對(duì)疼痛及冷熱感覺(jué)遲鈍，皮膚極易發(fā)生壓力性損傷[21]。本研究納入的文獻(xiàn)在年齡因素上基本以50歲或60歲劃分低齡與高齡，Meta分析結(jié)果顯示高齡手術(shù)病人更容易并發(fā)IAPI。而當(dāng)病人BMI值較高時(shí)局部皮膚受壓增大，加劇缺血缺氧程度，本研究納入的文獻(xiàn)中有3篇以BMI≥25 kg/m2或30 kg/m2劃分正常水平BMI與高水平BMI,結(jié)果顯示BMI數(shù)值較高容易出現(xiàn)IAPI，與其他研究結(jié)論一致[22]。而納入的研究中對(duì)于消瘦病人沒(méi)有進(jìn)行歸類(lèi)，對(duì)低水平BMI病人，其皮下脂肪相對(duì)較少，骨骼對(duì)皮膚的直接壓力更明顯，由于表皮無(wú)較多的皮下組織保護(hù)，同樣容易出現(xiàn)壓力性損傷。同時(shí),本研究對(duì)涉及術(shù)前Braden因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)壓力損傷組的Braden評(píng)分均低于非壓力損傷組，Meta分析顯示術(shù)前Braden評(píng)分較低是IAPI的危險(xiǎn)因素。而He等[23]使用Braden量表對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用Braden評(píng)分無(wú)法有效評(píng)估手術(shù)病人的壓力性損傷，可能Braden預(yù)測(cè)病人術(shù)中出現(xiàn)壓力性損傷的有效性較弱,但Braden評(píng)分低時(shí)仍然需要臨床護(hù)理人員的重視。也有研究顯示使用Munro量表對(duì)522例全身麻醉手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前壓力性損傷評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)效果優(yōu)于Braden量表，表明Munro量表更適合應(yīng)用于手術(shù)病人的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[24]，但其內(nèi)容條目較多，使用起來(lái)費(fèi)時(shí)繁瑣，臨床應(yīng)用實(shí)施起來(lái)較困難[25]。同時(shí)，病人術(shù)前白蛋白水平較低時(shí)也容易產(chǎn)生IAPI，低白蛋白與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，由于低水平的白蛋白會(huì)產(chǎn)生體液組織間出現(xiàn)腫脹，皮膚由于修復(fù)能力減弱且表面薄弱更容易出現(xiàn)壓力性損傷[26]，本研究的Meta分析所納入研究的壓力性損傷組術(shù)前白蛋白水平均較低，更容易出現(xiàn)IAPI。

3.2 手術(shù)相關(guān)因素 與手術(shù)相關(guān)的因素同樣會(huì)影響病人IAPI的形成，涉及手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中出血量及體外循環(huán)技術(shù)的使用。本研究Meta分析納入了10篇研究中均顯示手術(shù)持續(xù)時(shí)間是IAPI的危險(xiǎn)因素，即手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)容易產(chǎn)生壓力性損傷，由于術(shù)中更換體位較難，病人在全身麻醉狀態(tài)下失去意識(shí)，皮膚對(duì)刺激的神經(jīng)反應(yīng)大幅度減弱，在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)中局部皮膚受壓時(shí)間較久，更容易出現(xiàn)組織缺血。有研究指出手術(shù)中局部受壓時(shí)間>4 h時(shí)壓力性損傷將不可避免，手術(shù)時(shí)間>2.5 h就會(huì)明顯增加皮膚損傷概率[27]。另一項(xiàng)前瞻性研究顯示手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>6.15 h壓力性損傷的發(fā)生率會(huì)明顯增高。所以，針對(duì)不同類(lèi)型的手術(shù)，手術(shù)持續(xù)多久會(huì)出現(xiàn)壓力性損傷無(wú)法得出定論，可能需要結(jié)合病人的整體情況進(jìn)行判斷。而手術(shù)體位對(duì)病人IAPI的影響也較大，相比于平臥位，特殊體位如側(cè)臥位或俯臥位會(huì)明顯增加IAPI發(fā)生率。本研究Meta分析顯示特殊體位出現(xiàn)IAPI是平臥位的3.56倍，而側(cè)臥位的手術(shù)病人是IAPI的高危人群，比如胸科手術(shù)或食管手術(shù)都需要擺放側(cè)臥體位，當(dāng)病人側(cè)臥式由于受力面積大幅度減小，局部受壓將更嚴(yán)重，若側(cè)臥位角度達(dá)到90°時(shí)局部組織平均要承受28.17 kPa的壓強(qiáng)，側(cè)臥位時(shí)手術(shù)病人出現(xiàn)IAPI的發(fā)生率可達(dá)到61.54%[15,28]。而俯臥位手術(shù)病人尤其要注意氣管插管部位及面部的整體保護(hù)，手術(shù)護(hù)士在擺放體位時(shí)要在保證生理功能位的同時(shí)也要兼顧局部受壓部位的預(yù)防保護(hù)。而術(shù)中出血較多時(shí)同樣是IAPI的高危因素，病人術(shù)中失血較多時(shí)機(jī)體末梢循環(huán)回流血液用于供應(yīng)主要臟器，體表血液的減少會(huì)導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧，肢體表面同樣散失較多熱量，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，此時(shí)更容易發(fā)生IAPI，而在失血的同時(shí)會(huì)輸注庫(kù)存血，庫(kù)存血可能會(huì)激活受血者的補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥損傷[29]。本研究Meta分析結(jié)果并未顯示術(shù)中輸血對(duì)IAPI形成的影響。對(duì)于心臟手術(shù)病人，在術(shù)中常使用體外循環(huán)技術(shù)，由于術(shù)中器官的灌注量達(dá)不到之前心臟泵血量，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足，皮膚組織無(wú)法保證足夠的血供與氧供，有研究顯示體外循環(huán)>100 min時(shí)壓力性損傷發(fā)生率更高[30]。

3.3 疾病因素 與IAPI相關(guān)的疾病因素涉及病人是否有糖尿病史，本研究納入2篇研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示糖尿病病人出現(xiàn)IAPI的可能性是非糖尿病病人的10.69倍。研究顯示糖尿病病人微小血管內(nèi)皮增生，微小血管出現(xiàn)不同程度的硬化，同時(shí)皮膚敏感性較低，局部組織灌注不足，更容易并發(fā)IAPI[31]。

3.4 本研究局限性 本研究部分危險(xiǎn)因素僅納入2篇或3篇文獻(xiàn)，可能出現(xiàn)偏倚，對(duì)部分灰色文獻(xiàn)未進(jìn)行納入。本研究納入的文獻(xiàn)內(nèi)容中需要涉及多因素分析，整體納入的數(shù)量較少，部分危險(xiǎn)因素存在較高的異質(zhì)性，可能導(dǎo)致結(jié)論的偏倚。

綜上所述，IAPI的發(fā)生與病人年齡、BMI值、術(shù)前Braden評(píng)分、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中出血量、體外循環(huán)及糖尿病史有關(guān)。IAPI的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致的，術(shù)前綜合評(píng)估尤為重要，可根據(jù)不同手術(shù)類(lèi)型采取針對(duì)性策略。而更多的大樣本前瞻性研究仍需要繼續(xù)展開(kāi)，旨在幫助臨床護(hù)理人員制定更加科學(xué)有效的預(yù)防策略，最大限度地減少I(mǎi)API的發(fā)生。