血清VEGF、hs?CRP、MMP在急性腦梗死中的診斷價值及臨床意義

馬明娟 王素娟 劉曉梅

作者單位：1.河南省洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，河南，洛陽471002

2.河南省洛陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南，洛陽471002

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）為臨床最常見腦卒中類型，具有起病急、進展快的特點，且致殘率較高，早期診斷、治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1?2］。新近研究指出，血管內(nèi)皮生長因子（Vascu?lar epithelial growth factor，VEGF）與ACI發(fā)生后新血管生成過程密切相關(guān)，可發(fā)揮保護神經(jīng)細胞、血管擴張、增加血管通透性等多種生物學活性［3］。臨床普遍認為，ACI 的主要病因為動脈粥樣硬化，而炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，炎癥因子如超敏C 反應(yīng)蛋白（high?sensitivity C?reactive protein，hs?CRP）等水平升高可加重神經(jīng)損傷［4］。此外，炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶?9（Matrix metalloproteinase?9，MMP?9）的表達增加，從而促進腦血管關(guān)鍵蛋白成分的降解，加重腦組織損傷［5?6］。但上述指標聯(lián)合診斷ACI 的作用尚無研究報道，基于此，本研究嘗試探究血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 診斷ACI 的臨床價值，并分析其水平變化的臨床意義。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月本院95 例ACI 患者作為研究組，其中男55 例，女40 例，平均年齡（56.67±5.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）平均（23.87±2.19）kg/m2。納入標準：另選同期95 例健康體檢者作為對照組，其中男60 例，女35 例，平均年齡（54.83±7.41）歲；BMI 平均（23.40±2.14）kg/m2。對比兩組性別、年齡、BMI，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：①全身體檢結(jié)果正常；②無溝通交流障礙；③無腦血管疾病史；④知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①惡性腫瘤患者；②急慢性感染性疾病患者；③自身免疫系統(tǒng)疾病患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤嚴重肝腎功能障礙、心血管疾病患者；⑥藥物依賴性患者。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

實驗室指標檢測：采集研究組入院時（治療前）和治療后、對照組體檢時外周靜脈血5 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速、8 cm 半徑離心處理5 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF、hs?CRP、MMP?9水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

病情評估方法：包括神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑，神經(jīng)損傷程度根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估［7］：分為輕度、中度、重度。參照Adama分型標準將ACI 患者分為大梗死（梗死直徑>3.00 cm，累及2 個腦解剖部位）、小梗死（梗死直徑1.50～3.00 cm）、腔隙性梗死（梗死直徑<1.50 cm）［8］。

研究組患者入院后均給予抗血小板聚集、吸氧、改善腦循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)劑、靜脈溶栓、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，治療后1 個月統(tǒng)計預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）［9］評估預(yù)后，總分1～5 分，≥4 分為預(yù)后良好，≤3 分為預(yù)后不良。

1.3 觀察指標

①兩組血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平。②研究組不同神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑治療前血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平，并分析治療前血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 與ACI 患者NIHSS評分、梗死病灶直徑的相關(guān)性。③分析治療前血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 診斷ACI 的價值。④研究組不同預(yù)后患者臨床資料，分析ACI 預(yù)后的影響因素，臨床資料包括性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑、治療前、治療后血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料n（%）描述，采用χ2檢驗。計量資料以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型，通過Logistic 進行多因素回歸分析，診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、不同診斷方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回診斷概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平比較

與對照組比較，研究組血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum VEGF，hs?CRP and MMP?9 levels between 2 groups（±s）

表1 兩組血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum VEGF，hs?CRP and MMP?9 levels between 2 groups（±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 95 95 VEGF（pg/mL）195.84±89.37 90.63±35.41 10.668<0.001 hs?CRP（mg/L）9.28±2.59 5.06±1.78 13.088<0.001 MMP?9（pg/mL）996.35±248.75 615.86±189.17 11.867<0.001

2.2 研究組不同神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑血清各指標水平比較

研究組不同神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平比較：輕度<中度<重度，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 研究組不同神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑血清各指標水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of various indicators of different nerve injury degrees and infarct lesion diameters in the study group（±s）

表2 研究組不同神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑血清各指標水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of various indicators of different nerve injury degrees and infarct lesion diameters in the study group（±s）

病情n神經(jīng)損傷程度44 30 21梗死病灶直徑組別輕度中度重度F 值P 值腔隙性梗死小梗死大梗死F 值P 值26 46 23 VEGF（pg/mL）152.37±78.59 192.46±85.05 242.69±92.61 8.420<0.001 150.68±75.91 196.53±83.26 240.31±90.12 7.131 0.001 hs?CRP（mg/L）7.81±1.75 9.22±2.21 10.81±2.40 15.620<0.001 7.84±1.71 9.25±2.01 10.75±2.36 12.601<0.001 MMP?9（pg/mL）874.92±215.68 990.54±228.30 1123.59±248.71 8.762<0.001 879.60±217.45 992.31±231.08 1117.14±246.26 6.440 0.002

2.3 血清各指標與ACI 患者NIHSS 評分、梗死病灶直徑的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平與ACI 患者NIHSS 評分、梗死病灶直徑呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 血清各指標與ACI 患者NIHSS 評分、梗死病灶直徑的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of serum indexes with NIHSS score and diameter of infarct lesion in ACI patients

2.4 血清各指標診斷ACI 的價值

繪制血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 診斷ACI 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，各指標診斷的AUC 均在0.8以上，尤其是各指標聯(lián)合診斷的AUC 最大，為0.929。見表4、圖1。

表4 血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 診斷ACI 的價值分析Table 4 Analysis of the value of serum VEGF，hs?CRP and MMP?9 in the diagnosis of ACI

圖1 血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 診斷ACI 的ROC Figure 1 ROC of ACI diagnosed by serum VEGF，hs?CRP，MMP?9

2.5 研究組不同預(yù)后患者臨床資料

研究組患者治療后1個月預(yù)后良好75例，預(yù)后不良20例。預(yù)后良好患者的年齡、神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑、治療前和治療后血清VEGF、hs?CRP、MMP?9水平均低于預(yù)后不良患者（P<0.05）。見表5。

表5 研究組不同預(yù)后患者臨床資料比較［n（%），（±s）］Table 5 Comparison of clinical data of patients with different prognosis in the study group［n（%），（±s）］

表5 研究組不同預(yù)后患者臨床資料比較［n（%），（±s）］Table 5 Comparison of clinical data of patients with different prognosis in the study group［n（%），（±s）］

指標性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙（是/否）飲酒（是/否）治療前VEGF（pg/mL）hs?CRP（mg/L）MMP?9（pg/mL）治療后VEGF（pg/mL）hs?CRP（mg/L）MMP?9（pg/mL）神經(jīng)損傷程度輕度中度重度梗死病灶直徑腔隙性梗死小梗死大梗死預(yù)后良好（n=75）42/33 53.71±4.69 23.41±2.15 26/49 21/54預(yù)后不良（n=20）13/7 59.62±5.84 24.33±2.37 9/11 8/12 χ2/t 值0.525 4.747 1.664 0.725 1.072 P 值0.469<0.001 0.099 0.395 0.301 167.53±85.76 8.46±2.04 891.38±220.76 224.15±98.92 10.10±2.61 1101.32±266.05 2.539 3.005 3.616 0.013 0.003 0.001 124.54±21.83 6.59±1.17 683.51±122.69 159.84±36.79 8.26±1.42 816.74±185.39 5.478 5.416 3.841<0.001<0.001<0.001 44（58.67）20（26.67）10（50.00）0（0.00）11（14.67）10（50.00）4.451<0.001 26（34.67）37（49.33）12（16.00）0（0.00）9（45.00）11（55.00）3.758<0.001

2.6 ACI 預(yù)后的影響因素

回歸分析結(jié)果顯示，治療后血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 均為ACI 預(yù)后的影響因素（P<0.05）。見表6。

表6 ACI 預(yù)后的影響因素分析Table 6 Analysis of factors affecting the prognosis of ACI

3 討論

ACI 患病率占全部腦卒中的69.6%～70.8%，主要患病群體為中老年人，近年來隨著我國人口老齡化加劇，ACI 的防治越來越受臨床重視［10］。ACI 的發(fā)病機制較為復(fù)雜，涉及動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等多方面，多種細胞因子參與疾病的發(fā)生發(fā)展。報道顯示，在腦組織中，VEGF 是血管生成、神經(jīng)保護和神經(jīng)發(fā)生的重要調(diào)節(jié)因子，在腦組織發(fā)生損傷時，VEGF 可介導(dǎo)腦屏障破壞、血管滲漏及神經(jīng)炎癥等，與疾病進展密切相關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者血清VEGF 水平明顯高于健康人群，與國內(nèi)相關(guān)研究［12］結(jié)果一致，進一步證實VEGF 與ACI 的發(fā)生有關(guān)。筆者認為，VEGF 是血管新生的關(guān)鍵因子，可在低氧、炎癥等因素刺激下生成、釋放，ACI 發(fā)生后腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，機體為保護腦組織大量釋放VEGF，其水平升高能促進缺血腦組織的血管生成，提高損傷腦組織的血流灌注水平，增加腦組織血氧含量，進而促進損傷神經(jīng)元細胞的修復(fù)和再生，且隨著患者病情加重，對VEGF 生成的刺激作用增強，導(dǎo)致VEGF 水平升高，因此本研究中血清VEGF 與ACI神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑呈正相關(guān)關(guān)系。

hs?CRP 為臨床常用炎癥反應(yīng)標志物，是機體炎癥刺激時肝臟產(chǎn)生的一種急性時相反應(yīng)蛋白［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI 患者血清hs?CRP 處于明顯高表達狀態(tài)，提示hs?CRP 參與ACI 的發(fā)病機制。hs?CRP 與ACI 的關(guān)聯(lián)性主要體現(xiàn)于炎癥反應(yīng)發(fā)生時期，hs?CRP 可通過經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，引起血管內(nèi)膜損傷，促進動脈粥樣硬化形成，形成腦梗死的危險因素。秦爽等［14］報道指出，在缺血事件的發(fā)生、發(fā)展中，hs?CRP 可作為獨立評價指標。本研究結(jié)果中，血清hs?CRP 水平隨著ACI 神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑增加逐漸升高，與ACI患者NIHSS 評分、梗死病灶直徑存在密切相關(guān)性，進一步證實其參與ACI 的發(fā)生發(fā)展。此外，炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)MMP?9 產(chǎn)生，本研究中ACI 患者血清MMP?9 水平明顯升高，且與患者神經(jīng)損傷程度、梗死病灶直徑呈正相關(guān)。腦缺血后，MMP?9 在病灶周圍的血管內(nèi)皮細胞中表達亦顯著增加，主要由腦細胞合成，也可由炎癥反應(yīng)中來自血液的白細胞合成，其水平升高可促進白細胞向病灶區(qū)聚集，可能與神經(jīng)炎癥之間形成相互促進作用，加重神經(jīng)損傷［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF、hs?CRP、MMP?9在ACI診斷方面均具有一定價值，且各指標聯(lián)合診斷的AUC達0.929，可為ACI的早期診斷提供更準確數(shù)據(jù)參考。VEGF、hs?CRP、MMP?9 在ACI 發(fā)生中的作用機制不同，VEGF可反映腦屏障破壞、血管滲漏及神經(jīng)炎癥等情況，hs?CRP主要反映炎癥損傷程度，而MMP?9可反映腦血管內(nèi)皮細胞通透性及炎癥細胞聚集情況，3種指標聯(lián)合可更全面反映病變情況，從而為ACI的診斷提供更全面信息。本研究結(jié)果提示治療后檢測血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平有助于判斷ACI 疾病轉(zhuǎn)歸方向，在預(yù)測ACI預(yù)后方面具有一定潛力。

綜上可知，ACI 患者血清VEGF、hs?CRP、MMP?9 水平明顯升高，各指標聯(lián)合在ACI 診斷方面具有較高應(yīng)用價值，且與患者預(yù)后有關(guān)，可能是預(yù)測ACI 預(yù)后的潛在指標，但具體預(yù)測價值尚未明確，這也是本研究的不足之處，后續(xù)工作中將進一步深入探討。